120例血液透析患者尿毒癥瘙癢癥發生情況及影響因素分析＊

陳晴 陳仁芬 謝麗紅 蔣小妹

近年來，由于慢性腎病和糖尿病腎病患者的患病率較高，終末期腎病的發病率也有所增加。血液透析是治療終末期腎病的主要治療方式，而尿毒癥瘙癢癥（UP）則是患者極為常見的一種并發癥，主要癥狀為皮疹、脫屑、皮膚干燥及瘙癢等，加重了患者心理負擔，嚴重影響患者治療依從性及生活質量[1]。目前，對于UP的發生機制并未完全明確，多數學者指出，該病并非單純皮膚病變，而是系統性病變，其病理生理學涉及尿毒癥毒素、免疫、炎癥反應、肥大細胞激活和阿片受體失衡的復雜相互作用[2-3]。本研究分析了血液透析患者UP發生情況及影響因素，為血液透析患者制定針對性干預措施提供參考依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫藥大學附屬龍巖人民醫院2020年1月-2021年6月收治的120例血液透析患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡在18歲以上；（2）均接受血液透析治療，且治療時間在3個月及以上；（3）病例資料齊全，原發疾病清楚；（4）認知功能、語言功能等正常，均可有效溝通。排除標準：（1）伴有銀屑病、蕁麻疹、濕疹或者過敏性皮炎等原發皮膚疾??；（2）存在膽汁淤積或者系統性紅斑狼瘡等系統性疾??；（3）伴有惡性腫瘤；（4）入組前3個月內出現嚴重感染、手術，并應用降血脂或抗生素藥物；（5）既往精神疾病或者長期服用鎮靜藥和/或抗抑郁藥；（6）正在參與其他臨床研究。男75例，女45例；年齡≥60歲47例，＜60歲73例；學歷：初中及以下33例，高中及以上87例；透析治療時間6～75個月，平均（25.02±6.12）個月；透析方式：血液透析（HD）55例，血液透析濾過（HDF）/HD+血液灌流（HP）65例；原發病類型：糖尿病腎病30例，非糖尿病腎病90例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

根據有無UP對所有患者進行分組。UP診斷標準：（1）2周內至少有3 d出現不同程度皮膚瘙癢癥狀，且1 d內出現數次瘙癢，每次均至少持續數分鐘，同時排除其他疾病導致的皮膚瘙癢；（2）以某種特定方式出現瘙癢，且持續時間在6個月以上；符合以上1項即可診斷為UP[4]。采用雙盲錄入法行數據錄入，以減少人為性錯誤，并進行二次核對，以確保數據的準確性。收集所有患者基線資料及實驗室指標，通過醫院電子病歷系統進行收集，基線資料包括性別、年齡、學歷、透析治療時間、透析方式、糖尿病腎?。ㄊ?、否）；實驗室指標包括甲狀旁腺激素、C反應蛋白、血鈣、血磷、血紅蛋白、血鉀、尿素清除指數（Kt/V）、血清β2-微球蛋白、白蛋白、血尿素氮、血肌酐，通過Daugirdas法對Kt/V進行計算，研究開始后，在患者上機前抽取靜脈血進行指標檢測，實驗室指標通過查詢電子病歷收集。

1.3 觀察指標

統計分組情況，對血液透析患者UP發生進行單因素及多因素分析。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析法分析血液透析患者UP發生的影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組情況

120例患者中，56例發生UP納入UP組，發生率為46.67%，64例未發生UP納入非UP組。

2.2 血液透析患者UP發生的單因素分析

UP組糖尿病腎病占比、甲狀旁腺激素、血磷、C反應蛋白、β2-微球蛋白水平均明顯高于非UP組，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5占比均明顯低于非UP組（P＜0.05），兩組年齡、性別、學歷水平、透析治療時間、血鈣、血紅蛋白、血鉀、白蛋白、血尿素氮、血肌酐比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 血液透析患者UP發生的單因素分析

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.3 血液透析患者UP發生的多因素分析

將單因素中差異有統計學意義的指標作為自變量，并進行賦值，將UP（有=1，無=0）作為應變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，血磷、甲狀旁腺激素、C反應蛋白、β2-微球蛋白、糖尿病腎病均是血液透析患者發生UP的獨立危險因素（P＜0.05），HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5均是血液透析患者發生UP的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 血液透析患者UP發生的多因素分析

3 討論

研究證實，血液透析患者大多存在著皮膚損害問題，包括UP、壞死、色素沉著、結節性癢疹、硬化、紫癜及皮膚干燥等，皮膚損害問題發生率接近100%，其中UP是最為常見的一種并發癥[5]。本研究中，120例血液透析患者中UP發生率為46.67%，這與劉廣敏等[6]的研究結果（46.5%）相近，說明血液透析患者易出現UP。雖然UP在血液透析患者中較為常見，但是其成因復雜，對其發病機制并未完全明確，尿毒癥及非尿毒癥因素參與了UP的發生及發展。研究指出，UP與血液透析的死亡存在密切關系，存在UP的患者其死亡風險明顯高于無UP者[7]。因此，早期認識血液透析患者UP情況，并及時給予規范科學診治，有助于降低患者死亡風險。

馬宛宛[8]通過多因素Logistic回歸分析發現，瘦素、原發病糖尿病、Kt/V≥1.5、CRP、iPTH、β2-微球蛋白是維持性血液透析患者皮膚瘙癢的主要危險因素（OR=2.543、5.364、1.137、1.260、7.665、1.582）。本研究中，UP組糖尿病腎病占比、甲狀旁腺激素、血磷、C反應蛋白、β2-微球蛋白均明顯高于非UP組，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5占比均明顯低于非UP組（P＜0.05）。進一步分析發現，血磷、甲狀旁腺激素、C反應蛋白、β2-微球蛋白、糖尿病腎病均是血液透析患者發生UP的獨立危險因素（P＜0.05）。與上述研究結果相近。

甲狀旁腺素可促進組胺釋放，組胺具有較強的血管舒張作用，增加微靜脈及毛細血管的管壁通透性，造成血漿進入組織當中，引起局部組織水腫的發生，同時還造成鎂離子及鈣鹽等物質沉積于皮膚中，從而造成UP的發生[9]。尿毒癥患者往往存在不同程度的炎癥反應，腫瘤壞死因子-α、IL-6等炎癥因子水平明顯升高。C反應蛋白為常用炎癥標志物，本研究中，血液透析患者UP與C反應蛋白存在密切關系，這與免疫假說相符，該假說認為UP并非局部皮膚病變，而是全身性炎癥性疾病，C反應蛋白等炎癥因子介導UP形成及加重UP進展[10]。目前，在血液透析患者中關于原發疾病類型對UP的影響并為統一認識，有學者指出，原發疾病類型為糖尿病腎病的患者更易出現UP，糖尿病會導致尿毒癥毒素分子堆積，從而引發瘙癢[11]。不過也有研究指出，糖尿病狀況并未引起或者加重UP[12]。因而還需要進一步研究證實。雖然皮膚瘙癢在血液透析患者中較為常見，但是其成因復雜，對發病機制并未完全明確，鈣磷代謝障礙等尿毒癥及非尿毒癥因素參與了皮膚瘙癢的發生及發展。HD治療對大、中分子毒素清除效果一般，血磷、β2-微球蛋白水平較高，導致大、中分子毒素在體內沉積及磷等礦物質沉積于皮膚中，從而誘發UP。

研究發現，不同血液透析方式對血液透析患者UP的干預效果不同，常規血液透析聯合血液濾過或者血液灌流可減少UP的發生及減輕UP程度[13]。本研究還發現，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5均是血液透析患者發生UP的保護因素（P＜0.05）。相較于單純進行血液透析治療，血液濾過及血液灌流不僅可進一步提高小分子毒素清除效果，可提高β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等大、中分子毒素清除效果，從而減少了毒素聚積。Kt/V則是評價血液透析治療效果的一個主要指標，一般Kt/V越高則透析越充分，毒素清除效果越好。因此，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5可作為血液透析患者發生UP的保護因素。

綜上所述，血液透析患者易出現UP，糖尿病腎病及高水平血磷、甲狀旁腺激素、C反應蛋白、β2-微球蛋白患者是UP發生的高危人群，而采取HDF/HD+HP及提高Kt/V有助于減少UP的發生，值得臨床重視。