呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的影響

郭莉娜 張作清 李蓓蓓

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床上又稱(chēng)為慢阻肺，特征為持續(xù)氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，隨病程進(jìn)展可發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭[1]。COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且多樣，可由多種疾病引起，如慢性支氣管炎、肺氣腫等，是臨床較為常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病[2]。目前臨床通常采用噻托溴銨等藥物進(jìn)行治療，輔以腹式呼吸訓(xùn)練等干預(yù)措施以緩解臨床癥狀，但其改善肺功能的效果不甚理想。因此，尋求一種有效的聯(lián)合治療方案對(duì)于改善患者生存質(zhì)量等有重要意義。鑒于此，本研究旨在觀察呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者中對(duì)其肺功能等的效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年11月在首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院就診的122例穩(wěn)定期COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[3]《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷確診為COPD，且處于穩(wěn)定期；根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)評(píng)估為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[4]；年齡＜80歲；臨床資料完整；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；合并惡性腫瘤；合并其他肺部感染；合并凝血功能障礙；合并認(rèn)知障礙；有精神病史；對(duì)研究藥物過(guò)敏；隨訪脫落。按病歷號(hào)隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組，每組61例。觀察組男34例，女27例；年齡 45～71歲，平均（58.0±13.0）歲；病程2～7年，平均（4.6±1.1）年。對(duì)照組男32例，女29例；年齡47～70歲，平均（58.5±11.5）歲；病程2～8年，平均（5.0±1.2）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本人及家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予噻托溴銨吸入粉霧劑[Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德國(guó)），批準(zhǔn)文號(hào)：H20140933，規(guī)格：18 μg×10粒]進(jìn)行治療，1粒/次，1次/d。將膠囊置入專(zhuān)用吸入器，按壓按鈕刺破膠囊兩側(cè)，然后將口吸器置入口腔深部用力吸氣，使藥物隨氣流進(jìn)入呼吸道，并視患者具體病情給予祛痰、抗感染等治療。由相關(guān)人員進(jìn)行健康宣教：囑患者戒煙或減少被動(dòng)吸煙情況，盡量減少粉塵、煙霧及有害氣體的吸入，講解COPD疾病知識(shí)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予呼吸功能鍛煉。縮唇呼吸：囑患者取坐位，經(jīng)鼻吸氣2 s（吸氣時(shí)閉口），屏住呼吸2 s，嘴呈口哨狀，參考“噓”字發(fā)音，呼氣 4 s，10 min/次，3次 /d；經(jīng)鼻吸氣擴(kuò)張腹部，屏氣約5 s，自然呼出氣體，約10 min/次，2次/d；將直徑約30 cm的氣球懸掛于患者面前約7 cm處，指導(dǎo)其深呼吸，將氣球吹至抬高約30°并保持6 s，15 min/次，2次/d；由護(hù)理人員協(xié)助，采用呼吸功能訓(xùn)練器（寧波貝斯美德醫(yī)用器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：TB-93100），調(diào)整好坐姿后將肺內(nèi)空氣全部排出，吸氣使流量指示球呈“笑臉”，待白色活塞到指定位置時(shí)停止吸氣，10 min/次，3次/d；當(dāng)患者癥狀改善后，可視其情況縮唇呼吸取立位并加入低強(qiáng)度肢體訓(xùn)練，如踏步走、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺功能：治療前后采用肺功能儀（德國(guó)康訊，PowerCube-Body）對(duì)兩組第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰流速（PEF）進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)3次取平均值記錄。（2）運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 min步行測(cè)驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）對(duì)治療前后兩組運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，取一條50 m長(zhǎng)的平坦道路，兩端各放一把椅子，囑患者完全休息15 min后延直線盡快進(jìn)行往返走步，計(jì)算其6 min步行距離（6MWD），步行距離 ＜150 m 為重度異常，151～300 m 為中度異常，301～450 m 為輕度異常，＞450 m為正常，距離越長(zhǎng)耐力越好[5]。（3）呼吸困難情況：采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modification of the British medical research council dyspnea scale，mMRC）對(duì)兩組治療前后呼吸困難癥狀進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)：進(jìn)行較劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，除此以外無(wú)呼吸困難癥狀；1級(jí)：平地快步走、爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；2級(jí)：平地難以快速步行，伴氣短癥狀，需中斷進(jìn)行休息；3級(jí)：無(wú)法進(jìn)行持續(xù)的短距離平地步行；4級(jí)：嚴(yán)重呼吸困難致日常生活動(dòng)作受限，無(wú)法外出。0～4級(jí)即對(duì)應(yīng)計(jì)0～4分[6]。（4）BODE 指數(shù)：采用 BODE 指數(shù)（the body mass index，airflow obstruction，dyspnea and exercise capacity index，BODE index）對(duì)兩組治療前后的健康程度進(jìn)行評(píng)估，其數(shù)值根據(jù)BMI、FEV1%、6MWD和mMRC結(jié)果計(jì)算得出，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度，數(shù)值與健康程度成反比。（5）生活質(zhì)量：于治療前后采用圣喬治呼吸疾病問(wèn)卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分為活動(dòng)能力、癥狀、對(duì)生活的影響三個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成反比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較

治療前，兩組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肺功能比較（±s）

表1 兩組肺功能比較（±s）

組別 PEF（L/s）MMEF（L/s）FEV1（L）FEV1/FVC（%）FEV1%（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 2.98±0.44 4.76±0.64 1.63±0.20 2.61±0.22 1.45±0.23 1.72±0.21 52.51±4.26 68.71±5.06 51.64±4.05 62.38±4.94對(duì)照組（n=61） 2.96±0.41 4.24±0.63 1.61±0.22 2.16±0.18 1.41±0.20 1.58±0.17 53.57±4.31 59.73±4.81 52.01±4.11 56.41±4.34 t值 0.260 4.522 0.525 12.364 1.025 4.047 1.366 10.046 0.501 7.091 P值 0.796 0.000 0.600 0.000 0.307 0.000 0.174 0.000 0.617 0.000

2.2 兩組呼吸困難情況、運(yùn)動(dòng)耐力、BODE指數(shù)比較

治療前，兩組mMRC、BODE指數(shù)評(píng)分及6MWD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組6WMD長(zhǎng)于對(duì)照組，mMRC、BODE指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組呼吸困難情況、運(yùn)動(dòng)耐力、BODE指數(shù)比較（±s）

表2 兩組呼吸困難情況、運(yùn)動(dòng)耐力、BODE指數(shù)比較（±s）

組別 mMRC（分）6MWD（m）BODE指數(shù)（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 2.97±0.90 1.41±0.33 169.55±30.12 257.99±51.46 4.11±1.87 3.21±1.23對(duì)照組（n=61） 2.92±0.89 2.06±0.51 168.32±29.06 212.45±42.24 4.08±1.69 3.89±1.28 t值 0.309 8.357 0.166 5.343 0.093 2.992 P值 0.758 0.000 0.869 0.000 0.926 0.003

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組活動(dòng)能力、癥狀、對(duì)生活的影響評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組活動(dòng)能力、癥狀、對(duì)生活的影響評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 活動(dòng)能力 癥狀 對(duì)生活的影響治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 61.17±10.90 45.21±7.33 67.55±10.12 41.99±6.86 53.65±5.66 40.03±3.87對(duì)照組（n=61） 60.12±9.89 54.86±8.01 66.32±10.10 53.45±7.44 52.77±5.75 45.68±4.11 t值 0.557 6.942 0.650 8.845 0.852 7.817 P值 0.578 0.000 0.517 0.000 0.396 0.000

3 討論

COPD早期以慢性咳嗽為主要癥狀，具有高患病率、高致殘率的特點(diǎn)，隨病情進(jìn)展可能出現(xiàn)終生不愈的情況[8]。穩(wěn)定期相較于急性加重期，癥狀更緩，由于病情相對(duì)較輕，可能無(wú)法引起患者足夠重視，導(dǎo)致病情延誤，錯(cuò)過(guò)早期診斷及可控制其發(fā)展的最佳治療時(shí)期[9]。目前臨床上多長(zhǎng)期采用藥物進(jìn)行治療，易使患者出現(xiàn)不依從、焦慮等情緒，治療效果往往大打折扣。藥物治療聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)慢性疾病治療，聯(lián)合治療方案在穩(wěn)定期COPD也亟待探索。

本研究中，治療后，觀察組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組BODE指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨有利于改善患者肺通氣功能。COPD患者在穩(wěn)定期氣道出現(xiàn)受限的情況，肺通氣功能下降，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)能力和換氣功能。副交感神經(jīng)末端釋放出的乙酰膽堿是造成的氣管收縮的元兇，噻托溴銨作為長(zhǎng)效抗膽堿藥物，通過(guò)結(jié)合支氣管平滑肌的毒蕈堿受體，可對(duì)乙酰膽堿的釋放進(jìn)行有效抑制，緩解氣道膽堿能神經(jīng)張力，氣道阻力下降，從而提高肺泡通氣量，改善肺通氣功能[10-11]。呼吸功能鍛煉可調(diào)節(jié)呼吸功能，其操作簡(jiǎn)單、易行。據(jù)蔡樹(shù)冰[12]研究，采用縮唇呼吸和訓(xùn)練器可幫助患者重組呼吸模式，減少無(wú)效腔，增加膈肌活動(dòng)量和肺泡換氣量，降低呼吸耗能，從而增強(qiáng)肺功能。有節(jié)律的吸氣動(dòng)作對(duì)腹部的肋間外肌、膈肌等肌群有調(diào)動(dòng)作用，可逐漸擴(kuò)張肺部體積，緩慢的呼氣動(dòng)作可提高呼氣肌的肌力，改善肺部張力，對(duì)腹部肌肉的增強(qiáng)，對(duì)咳嗽，氣促等呼吸癥狀有一定調(diào)節(jié)作用[13]。本研究中，治療后，觀察組6WMD長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨有利于改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。分析原因可知，COPD患者肺通氣功能下降，肌肉攝氧量不足，運(yùn)動(dòng)能力下降可能造成骨骼肌萎縮，加劇低氧狀態(tài)，形成惡性循環(huán)[14]。呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨可使肺通氣功能改善，患者心肺功能好轉(zhuǎn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力的提升有良好幫助，而呼吸功能鍛煉對(duì)腹部力量的加強(qiáng)也更有利于患者在運(yùn)動(dòng)中保持較為平穩(wěn)的呼吸，改善其氣短、氣促的癥狀。本研究中，治療后，觀察組mMRC、活動(dòng)能力、癥狀、對(duì)生活的影響評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的呼吸困難癥狀有明顯改善，可提高患者生活質(zhì)量。通過(guò)康復(fù)手段干預(yù)和藥物治療，呼吸肌肌力的提高可使異常呼吸形態(tài)得以糾正，患者肺活量提高，呼吸困難等癥狀緩解，其癥狀減輕，運(yùn)動(dòng)功能受限情況改善，日常生活質(zhì)量得以提高[15]。由于本次研究時(shí)間和樣本數(shù)量的關(guān)系，呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還需進(jìn)一步探索，其理論仍待完善。

綜上所述，呼吸功能鍛煉聯(lián)合噻托溴銨應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD可有效改善患者肺功能，延長(zhǎng)其步行距離，提升患者生活質(zhì)量，改善呼吸困難，值得臨床廣泛應(yīng)用。