醫護協同容量管理對慢性心力衰竭患者的影響

汪欣 胡藝

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于慢性心肌病損、心腔壓力增高、容量超負荷引起的心輸出血量減少、淤血等復雜的臨床綜合征[1]，對患者的生活質量及家庭經濟狀況均產生負面影響。CHF患者在發展過程中體液容量增加的風險進展越快，患者的長期生存率就越低[2]。慢性心力衰竭患者臨床癥狀個體差異較大，加之體液容量的變化，使得將患者的體液容量狀態達到理想化的挑戰性更大[3]。為探討對慢性心力衰竭（CHF）患者個性化的容量管理策略，本課題采用醫護協同容量管理模式實施個性化體液管理。經臨床實證研究顯示，醫護協同容量管理模式能有效改善生活質量，降低心力衰竭患者年住院次數，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-8月在揚州大學附屬醫院心血管內科住院的100例慢性心力衰竭患者為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[4]中國心力衰竭診斷和治療指南，心功能Ⅲ、Ⅳ級；（2）小學以上文化程度，有手機并會使用微信功能；（3）年齡45～65歲；（4）能夠理解問卷上的內容，并能正確填寫。排除標準：（1）難治性終末期心力衰竭；（2）住院前1個月內有心肌梗死病史；（3）合并嚴重呼吸系統、造血系統或免疫系統疾病，肝腎功能不全等；（4）既往有嚴重心理疾病或精神障礙不能配合。依照隨機數字表法將患者分為對照組和干預組。對照組50例：男27例，女23例；平均年齡（55.33±5.24）歲。干預組50例：男24例，女26例；平均年齡（54.89±4.15）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本項目經院倫理委員會批準，取得患者和家屬同意后完成。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

表1（續）

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，醫護團隊進行美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級評估與患者生活自理能力評估等，醫囑予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑及鉀劑等藥物治療，進行超聲心動圖及左室射血分數（LVEF）等專科影像評估，判斷心力衰竭的風險程度。責任護士主動介紹住院環境，評估患者生命體征、飲食液體攝入量、皮膚黏膜、水腫程度等，實施診療護理常規，患者出院后進行每周電話隨訪，隨訪3個月。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上，采用醫護協同容量管理模式實施個性化體液管理。

1.2.2.1 成立醫護協同容量管理小組 由主任醫師、心臟專科醫生、心血管專科護士、中醫師等組成的醫護協同容量管理小組，每天對患者進行體液容量評估，責任護士負責監測患者液體攝入量、體重變化，及時指導調整液體攝入量，統計晝夜尿量變化。

1.2.2.2 個體化容量管理 主治醫師根據CHF患者容量評估隨時調整診療計劃。（1）體格檢查：動態評估患者的生命體征，每日床旁評估患者有無肝頸靜脈回流征陽性、頸靜脈怒張、有無雙下肢及踝關節水腫、白天和夜間的尿量比、肺部啰音情況、有無胸悶氣喘的主訴等。（2）利尿劑的使用：由專科醫生指導患者利尿劑等藥物的使用，以體重每天減輕0.5～1 kg為宜，注意定期復查血鉀和腎功能。（3）建立CHF患者微信群，與患者及家屬進行交流，解答其提出的健康問題。在微信群中每周五下午開展體液容量管理等自我健康管理知識培訓，如指導患者進行如何攝入液體、攝入蛋白質，監測尿量、監測體重，預防與控制呼吸道感染等。居家期間若患者出現容量負荷增加表現者：體重增加超過0.5 kg/d、氣喘不能平臥、下肢水腫、乏力、夜尿增加等，要求患者或家屬立即在微信群報告，專科醫生和責任護士提供相應的在線指導和解決方案，進行個體化容量管理。

1.2.2.3 護理 （1）限水：告知患者準備容量為200 ml的水杯，精確計算每日液體攝入量。對于嚴重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）的患者，液體攝入量應＜2 L/d。如口渴嚴重，可咀嚼無糖型口香糖，烏梅噴霧劑、嘴含檸檬冰塊等，促進唾液分泌，緩解口渴癥狀，濕棉簽濕潤口唇或緩解口唇干裂[5]。（2）限鹽：穩定期心力衰竭患者不要求嚴格限制鈉的攝入，患者有淤血癥狀時，鈉的攝入應＜3 g/d，可以采用醋、耗油等調味品代替食鹽，通過適量增加蔥、姜、蒜的味道來減少食鹽的用量，少食多餐。急性心力衰竭伴有容量負荷過重的患者鈉的攝入量應＜2 g/d[6]。（3）體重的控制：患者每日清晨起床排便排尿后、未進食、穿著同樣服裝測量體重。若連續兩天體重增加超過1 kg，或與基礎體重相比增加超過2 kg，則提示體內容量負荷增加[6]。每日評估患者腳面、踝關節、雙下肢有無水腫。（4）制作膳食日記本：制定膳食日記，鼓勵家屬積極參與和監督，詳細記錄一日三餐的食物，根據食物水分含量表記錄食物含水量，防止攝入過量的水鹽導致容量負荷過重[7]。根據尿常規及血液生化等實驗室檢查結果對其飲食進行合理化建議和指導[8]。（5）用藥護理：每天發藥前評估患者的心率、有無黃綠視、惡心嘔吐等，告知患者用藥名稱及作用，服藥后觀察患者癥狀有無改善。（6）延伸護理：鼓勵患者每日在CHF微信群反饋晨起體重的變化、食物的選擇、晨起體重的變化、每日攝入水量及時間安排、晝夜尿量的變化、有無胸悶氣喘的癥狀。每周督查未反饋的患者，必要時電話或微信視頻聯系，及時發現患者在自我體液管理中存在的問題，醫護協同，為患者提供解決問題的方案。CHF患者出院后由責任護士負責每周電話隨訪，隨訪至出院后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 生存質量 干預前和干預后3個月，兩組均采用明尼蘇達心力衰竭生存質量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）進行評分，問卷包含21個選項，每個選項得分0～5分，共105分，分數越高，表示生活質量越差。

1.3.2 自我護理能力 干預前和干預后3個月，兩組均采用改良的歐洲心力衰竭自我護理行為量表（European heart failure self care behaviors scale，EHFScB-9）進行評價。EHFScB-9包含3個維度、12個條目，共60分，分數越低，表示自我護理水平越高。

1.3.3 心功能 住院后3 d和住院后10 d，兩組均進行6 min步行試驗，測定左心室射血分數（LVEF）及血紅蛋白水平。

1.3.4 再住院率 比較兩組隨訪期間地再住院率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我護理能力、生存質量得分比較

干預后3個月，干預組的EHFScB-9評分為（39.78±4.01）分，低于對照組的（46.56±3.46）分，干預組的MLHFQ評分為（50.89±8.34）分，低于對照組的（56.78±2.48）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前后自我護理能力、生存質量得分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預前后自我護理能力、生存質量得分比較[分，（±s）]

組別 EHFScB-9 MLHFQ干預前 干預后3個月 干預前 干預后3個月干預組（n=50） 48.45±3.59 39.78±4.01 55.45±6.28 50.89±8.34對照組（n=50） 49.78±5.12 46.56±3.46 57.35±5.01 56.78±2.48 t值 -1.504 4.299 -1.672 -4.787 P值 0.139 ＜0.001 0.101 ＜0.001

2.2 兩組心功能比較

住院后 3 d，兩組 6 min 步行試驗、LVEF 及血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院后 10 d，干預組 6 min 步行試驗、LVEF 及血紅蛋白均優于住院后3 d，且干預組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院期間心功能比較（±s）

表3 兩組住院期間心功能比較（±s）

組別 6 min 步行試驗（m）LVEF（%）住院后3 d 住院后10 d t值 P值 住院后3 d 住院后10 d t值 P值干預組（n=50） 356.58±31.55 454.56±48.15 -12.035 ＜0.001 49.78±10.76 55.78±6.33 -3.368 0.001對照組（n=50） 367.65±33.45 426.26±39.00 -8.066 ＜0.001 47.45±7.45 52.23±6.38 -3.391 0.001 t值 -1.702 3.230 1.216 2.793 P值 0.095 0.002 0.230 0.007

表3（續）

2.3 兩組再住院率比較

干預組隨訪期間再住院率為26.0%（13/50），低于對照組的48.0%（24/50），差異有統計學意義（χ2=5.191，P＜0.05）。

3 討論

3.1 醫護協同容量可提高慢性心力衰竭患者生活質量

慢性心力衰竭患者由于長期處于疾病狀態，導致活動耐力下降，合并疾病多，生活質量較低[9]。本研究結果顯示，干預后3個月，干預組MLHFQ得分明顯低于對照組（P＜0.05），說明醫護協同容量管理可以改善患者心功能，提高活動耐力，提高患者舒適度及生活質量。

3.2 醫護協同容量管理可以提高慢性心力衰竭患者的自我護理能力

容量管理不僅需要醫護的配合，同樣需要患者與家屬的支持[10]。但有研究顯示患者及家屬在體重監測、飲食控制和出入量記錄等方面依從性較差，自我管理水平較低[11-12]。因此，應對患者及其家屬加強心衰基礎知識的普及、飲食和生活方式指導，以提高患者的自我管理能力，改善生活方式，本研究通過醫護協同模式，明確容量管理的目標、指導患者及家屬以膳食日記等形式，使患者對容量管理有了量化概念，提高了容量管理的可操作性，并通過電話隨訪、微信記錄自我管理日記等形式，及時發現患者在自我容量管理中遇到的困難及障礙并協助解決，有效提高了患者的自我護理能力。

3.3 醫護協同容量管理可以有效改善CHF患者的心功能指標

文獻[13]研究報道：容量負荷過重會導致心肌缺血及收縮力下降，進而導致多器官功能異常。因此，維持體液容量相對平衡是緩解心衰癥狀、治療充血性心衰的關鍵之一，本研究結果與文獻[13]報道一致，干預后3個月，干預組6 min步行試驗距離、LVEF值、血紅蛋白含量明顯優于對照組（P＜0.05），說明醫護協同容量管理可以改善慢性心力衰竭患者的心功能。

3.4 醫護協同容量管理可降低慢性心衰患者的再住院率

本研究結果顯示，干預組再住院率低于對照組（P＜0.05）。主要原因是通過延伸護理服務，在微信群中及時發現患者出院后自我體液管理出現的不足并及時解決，同時提高患者的自我護理的能力，從而從根源上解決患者困難，降低患者的年住院次數。

2018年中國醫師協會心力衰竭專業委員會制定了文獻[14]《心力衰竭容量管理中國專家建議》，對于慢性心衰患者的容量管理有指導意義。但同時由于患者的個體性，醫護工作者仍需要針對患者的依從性、家庭經濟等方面制定個體化的容量管理方案，從而在根源上改善患者預后。醫護聯合小組采用個體化體液容量管理模式，對患者針對性地進行容量狀態評估及社會支持等，并通過CHF健康教育微信群的反饋，加強了醫護小組與患者的溝通，使小組成員能動態評估患者的容量狀態，并隨時調整容量管理目標及治療方案，有效提高患者的心功能[15]。可以改善慢性心力衰竭患者的心功能水平、自我護理能力及生存質量。

3.5 局限性與展望

在對CHF患者進行醫護協同容量管理時，利尿劑的使用、控制液體攝入量等會在不同程度上加重患者的口渴感[16]。在本次研究中，采用咀嚼無糖型口香糖，烏梅噴霧劑、嘴含檸檬冰塊等，促進唾液分泌，緩解口渴癥狀。但臨床上CHF患者以老年人居多，采用口含冰塊的方法可能刺激性過大，有損傷患者口腔黏膜或誤吸的風險，咀嚼口香糖可能不適用于缺齒或咀嚼功能下降的患者。中藥噴霧使用量小，因此不會額外加重患者的液體負荷。但CHF口渴感尚未形成完整的評估體系，因此該方法目前使用尚未推廣，但可作為今后的研究方向。

另外，在新冠疫情的大環境下，CHF患者的居家延伸護理的要求進一步提高，本次研究中運用了信息平臺構建互聯網+醫療護理模式做初步探討，醫護人員可以遠程對患者病情進行監測，對患者提出的主訴及時調整用藥，指導患者進行有效的自我管理，達到減少再入院的目的[17]。

綜上所述，心力衰竭患者通過醫護協同容量管理模式實施體液容量干預，能改善生活質量，提高心功能，降低再住院率。