維持性血液透析合并輕度高血壓患者應用循證飲食管理的效果研究

張亞真 黃秀碧 蔡小萍

維 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis，MHD）是一種常用于治療慢性腎功能衰竭患者的血液凈化技術，雖可延長患者的生存周期，但常會因增強患者的分解代謝而導致其營養不良[1]。另外，隨著現階段國民膳食方式的改變，其罹發基礎疾病的風險較高，若不加以有效控制，隨著病情進展，也會相應誘發慢性腎功能衰竭[2]。為保證MHD合并輕度高血壓（HP）患者的臨床安全，福建醫科大學附屬漳州市醫院近期聯合循證飲食管理進行輔助治療較多，循證醫學理念是一種十分注重個體需求及客觀研究依據的護理服務模式，該理念指導下實施的飲食干預能夠有效改善患者的營養水平，糾正其不良飲食習慣。由于目前關于MHD合并輕度HP患者應用循證飲食管理的效果研究較少，故筆者做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2019年1月-2021年1月收診的MHD合并輕度HP患者86例，納入標準：（1）符合文獻[3]《慢性腎衰竭診療指南》中有關于慢性腎功能衰竭的標準；（2）符合文獻[4]《2014年美國成人高血壓治療指南》中有關于輕度高血壓的標準；（3）均因慢性腎功能衰竭而施以維持性血液透析治療；（4）維持性血液透析時間≥1年；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）心肺功能衰竭；（2）嚴重胃腸疾?。唬?）合并活動性肺結核或惡性腫瘤；（4）精神異常；（5）干預期間出現嚴重并發癥或不良事件。根據簡單隨機法分為試驗組（43例）和對照組（43例）。試驗組年齡28～72歲；接受維持性血液透析1～4年。對照組年齡29～73歲；接受維持性血液透析1～5年。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究由醫院倫理委員會審核通過，且患者已完成知情同意書的簽署流程。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統護理，方法：主要予以患者心理指導、藥物護理、運動指導及日常宣教等。試驗組在上述基礎上進行循證飲食管理，主要方法有：（1）了解問題，通過分析患者狀況、回顧患者資料的方式確定其具體問題，MHD合并輕度HP患者發生血壓上升、脂質代謝紊亂、蛋白質熱能耗損主要與以下幾項原因有關，包括：①營養知識缺乏；②血液透析期間會丟失微量元素、維生素及氨基酸等營養成分；③厭食；④激素水平失調所致。（2）循證支持，結合尋找證據、查閱文獻等方式制定對癥護理方案，期間需咨詢專家對方案進行完善，再行相應干預。（3）強化宣教，為患者分析其出現脂質紊亂的原因，幫助其建立較為全面的營養膳食體系，介紹攝取適量熱量、蛋白質的原則及重要性，糾正其錯誤觀念，提高其日常飲食的合理性。（4）飲食管理，通過改進烹調方式、鼓勵少食多餐等辦法提高患者的食欲，指導患者多吃瘦肉、魚類、雞蛋及牛奶等優質蛋白，少吃豆制品、干豆類及花生等食物（非必需氨基酸）。針對高血壓方面，還需叮囑患者控油、控鈉鹽，禁煙酒，日常食物應以煮、蒸、清燉為主，多吃新鮮蔬菜水果。同時要規律透析治療，保證透析的充分性，減少水鈉潴留，調節其血壓水平。另外，還應向患者發放帶刻度的食物器具，以幫助其準確量化食物，方便測算蛋白質熱能攝入。（5）去除厭食因素，若患者因咀嚼困難而厭食，可予以松軟食物，如菜泥、蛋糕等；若患者因孤獨、缺乏心理支持而厭食，應主動與其家屬溝通，烹飪以往喜好的家常菜，注意以調理營養結構為前提；若患者因食欲減退而厭食，可添加一定量的檸檬、洋蔥、大蒜等來改變食物的風味。（6）營養管理，依據患者體重、個人口味、相關生化檢驗值及每周熱量蛋白質耗損情況等制定個體化食譜，通過腸道內營養補充、口服營養補充等方式提高患者的營養水平，同時做好營養推薦工作，以調節其激素水平，改善其脂質紊亂，避免其蛋白質熱能耗損。

1.3 觀察指標及評價標準

比較干預前和干預3個月后兩組的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systemic blood pressure，SBP）水平，分析干預前和干預3個月后兩組的甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）水平，并比較干預3個月后兩組的蛋白質熱能耗損發生率。醫用電子血壓儀（型號：YXY-61；生產廠家：吉林東華原醫療設備有限責任公司）用于DBP、SBP水平的檢測。空腹靜脈血采集完成，以3 000 r/min的速度行有效離心，待血清分離、冰箱冷存等步驟結束，采用氧化酶法對TG、TC水平進行檢測；以免疫比濁法對ApoB水平進行檢測，試劑盒均由上海美聯生物科技有限公司提供。蛋白質熱能耗損參考文獻[5]《慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識》，判定標準內容包括飲食蛋白質熱量攝入、肌肉質量、身體指數及生化測定4個類別，4個類別中任意3個類別異常（單類別中至少一項異常），即可判定為蛋白質熱能耗損。

1.4 統計學處理

由SPSS 20.0軟件處理，兩組的年齡、接受維持性血液透析時間、血壓及脂質代謝紊亂指標等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；兩組的性別、蛋白質熱能耗損發生率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓狀況的調查比較

干預前，兩組的DBP、SBP水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，試驗組的DBP、SBP水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓狀況的調查比較[mmHg，（±s）]

表2 兩組血壓狀況的調查比較[mmHg，（±s）]

*與本組干預前相比，P＜0.05。

組別 DBP SBP干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后試驗組（n=43） 95.32±5.61 86.22±3.47* 150.52±12.73 136.45±7.75*對照組（n=43） 95.81±5.23 91.54±4.92* 150.96±12.85 143.57±9.52*t值 0.419 5.794 0.160 3.803 P值 0.676 0.000 0.874 0.000

2.2 兩組脂質代謝紊亂狀況的調查比較

干預前，兩組的TG、TC及ApoB水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組的TG、TC及ApoB水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脂質代謝紊亂狀況的調查比較（±s）

表3 兩組脂質代謝紊亂狀況的調查比較（±s）

*與本組干預前相比，P＜0.05。

組別 TG（mmol/L）TC（mmol/L）ApoB（g/L）干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后試驗組（n=43） 1.93±0.46 1.38±0.25* 6.51±0.63 4.26±0.31* 1.63±0.27 1.22±0.14*對照組（n=43） 1.91±0.45 1.70±0.38* 6.54±0.56 5.27±0.45* 1.65±0.26 1.53±0.20*t值 0.204 4.613 0.233 12.120 0.350 8.327 P值 0.839 0.000 0.816 0.000 0.727 0.000

2.3 兩組蛋白質熱能耗損情況的調查比較

干預3個月后，試驗組發生8例蛋白質熱能耗損，發生率為18.60%，對照組發生17例蛋白質熱能耗損，發生率為39.53%，試驗組發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近幾年隨著血液透析技術的持續進步與普及推廣，有研究發現慢性腎功能衰竭患者的生存率明顯提高，但與此同時也會因此而出現營養不良、脂質代謝紊亂等問題，可能引發貧血、感染、透析相關性淀粉樣變及動脈粥樣硬化等遠期并發癥[6-7]。若合并高血壓，還可能增加其心腦血管病的發病率及病死率，早期不進行對癥干預，會嚴重影響患者的生命質量[8]。

循證醫學是一種核心思想主要為在現有臨床研究基礎上結合個人經驗做出最佳醫療決策的醫學理念。本次研究基于循證醫學理念發現MHD合并輕度HP患者血壓上升、脂質代謝紊亂、蛋白質熱能耗損的原因主要包括營養知識缺乏、營養成分丟失、厭食及激素水平失調4個方面，故采用循證飲食管理對其進行輔治，可通過強化宣教、膳食管理、去除厭食因素、營養管理等方式改善患者的預后。其中強化宣教可糾正患者的日常飲食錯誤，提高其疾病認知水平[9]；膳食管理可基于MHD的特點為患者提供合理的膳食方案，以保證患者攝入充足的維生素及蛋白質，并可調節患者的血壓水平；去除厭食因素管理中能夠針對患者的厭食原因進行對癥干預，提高其蛋白質熱能攝入量，以滿足其機體的需求及儲存；而營養管理則能夠確保患者的微量元素充足，完善患者的日常食譜，以避免其激素水平失調。

相較于傳統干預而言，循證飲食管理更具科學性、靈活性，能夠充分考慮患者的需求，改善其營養狀況[10-13]。如本次研究中，干預3個月后試驗組的TG、TC及ApoB水平均優于對照組（P＜0.05）；其蛋白質熱能耗損發生率低于對照組（P＜0.05）；由此可知基于循證醫學的營養飲食護理聯合傳統護理在MHD合并輕度HP患者干預期間的實際效果較單純傳統護理更佳，可調整其脂質代謝，避免蛋白質熱能耗損，這與賴桂鳳等[14-15]的學術結論大致相同。另外，干預3個月后試驗組的DBP、SBP水平均低于對照組（P＜0.05），原因可能與該組干預期間實施增加蛋白質攝入、維持正常體重、減少鈉鹽攝入等手段有關。

綜上所述，MHD合并輕度HP患者以循證飲食管理完成相應護理，能夠改善其脂質代謝，保障其預后，值得臨床借鑒。本次研究仍存在樣本量小、隨訪時間短等不足之處，需進一步進行相關研究，以盡可能提高患者的透析安全性。