后程立體定向放射治療聯(lián)合IMRT治療局部非小細(xì)胞肺癌的效果

張喜琴 謝偉煌

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是臨床常見(jiàn)肺癌類(lèi)型，由于發(fā)病隱秘，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期[1]。錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，僅可通過(guò)放療等方式進(jìn)行治療，以控制病情發(fā)展。而局部NSCLC又稱(chēng)為局部晚期NSCLC，是NSCLC的重要階段，若不能在該階段有效地控制病情，不僅可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，甚至直接威脅患者生命安全。而適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是治療NSCLC的重要治療手段，有較好的局部病情控制效果。伴隨醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，后程立體定向放射治療（SBRT）的出現(xiàn)及其較高的疾病控制率，使其成為制定放療方案的新選擇，而近年來(lái)不斷有臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，SBRT聯(lián)合IMRT亦具有優(yōu)秀的治療效果，但是仍有專(zhuān)家學(xué)者對(duì)此抱有質(zhì)疑?；诖?，本次研究嘗試通過(guò)SBRT聯(lián)合IMRT治療局部NSCLC，并觀察治療效果、預(yù)后等指標(biāo)，為臨床全新放療方案的形成提供參考，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2017年10月在興寧市人民醫(yī)院接受治療的64例局部NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)檢查后，符合文獻(xiàn)[2]《局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的爭(zhēng)議與共識(shí)》中局部NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合文獻(xiàn)[3]《局部晚期非小細(xì)胞肺癌化放療共識(shí)》中SBRT及IMRT相關(guān)要求；癌癥分期為Ⅲ期；均為單肺腫瘤；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位惡性腫瘤；放療不耐受；合并有糖尿病等慢性疾?。恍牡绕渌鞴俟δ苷系K或衰竭；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有肺部手術(shù)史或其他肺部疾??；合并有血液、免疫系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性較差。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及觀察組，各32例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已知情同意，簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予IMRT治療，治療方案如下：（1）患者取仰臥位，使用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司生產(chǎn)的Brilliance iCT型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀進(jìn)行增強(qiáng)掃描及定位，掃描范圍應(yīng)包括兩肺及相關(guān)組織、食管、椎體等；（2）由放射科和臨床醫(yī)師確定臨床靶體積（CTV）、原發(fā)腫瘤區(qū)（GTV），并根據(jù)患者情況制定計(jì)劃靶體積（PTV）。GTV范圍應(yīng)涵蓋整個(gè)肺部腫瘤病灶及相關(guān)淋巴等組織；CTV應(yīng)以GVT的最大范圍為基礎(chǔ)，根據(jù)患者狀況向外增加5～8 mm，且CTV范圍內(nèi)應(yīng)包含淋巴引流區(qū)域；PTV則以CTV最大范圍為基礎(chǔ)，向外增加5 mm；（3）使用美國(guó)VARIAN Clinac23 EX數(shù)字化控制放射治療直線(xiàn)加速器進(jìn)行IMRT。PTV 為 50～66 Gy/25 次，2～2.64 Gy/次，且全肺去除靶區(qū)PTV外接受20 Gy以上的肺體積的百分比（肺 V20）＜28%，脊柱 Dmax≤40 Gy，食管 V50＜50%，5次/周。觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用SBRT治療，SBRT方案如下：（1）患者經(jīng)過(guò)IMRT治療后，使用CT機(jī)進(jìn)行重新定位；（2）使用深圳市海博科技有限公司生產(chǎn)的立體定向伽馬射線(xiàn)全身治療系統(tǒng)（SGS-I），并進(jìn)行加量，具體處方為腫瘤量（DT）為70 Gy，PTV為3.5 Gy/次，5次/周，且肺全肺受到5 Gy或以上的輻射劑量的體積百分比（V5）應(yīng)＜50%，心臟 V40＜50%。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療后，參考實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[4]。經(jīng)影像學(xué)檢查后，對(duì)患者實(shí)體瘤進(jìn)行評(píng)估，若患者病灶消失或腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)至正常水平，則記作完全緩解（CR）；若患者病灶縮小≥30%則記作部分緩解（PR）；若患者病灶縮小但并未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)，即病灶縮小＜30%，或未達(dá)到疾病進(jìn)展（PD）標(biāo)準(zhǔn)，記作疾病穩(wěn)定（SD）；病灶增加＞20%或出現(xiàn)新病灶記作PD?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥 比較治療期間兩組并發(fā)癥（肺炎、食管炎、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞水平下降）發(fā)生情況。

1.3.3 生存率 治療后隨訪(fǎng)3年，比較兩組治療后1、2、3年生存率。

1.3.4 生活質(zhì)量及體能狀況 治療前后，依據(jù)癌癥患者生存質(zhì)量通用量表（FACT-G）對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表共從生理情況、社會(huì)家庭狀況、功能情況、感情情況4個(gè)維度對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分108分，患者分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[5]。依據(jù)腫瘤患者卡氏評(píng)分表（KPS）對(duì)患者體能狀況進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，患者分?jǐn)?shù)越高表示體能狀況越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較行χ2或Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率、局部控制率均高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

治療期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組生存率比較

治療后隨訪(fǎng)3年，觀察組失訪(fǎng)2例，對(duì)照組失訪(fǎng)3例。觀察組治療后1、2、3年生存率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組生存率比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較

治療后，兩組FACT-G、KPS評(píng)分較治療前均有上升，且觀察組FACT-G、KPS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較[分，（±s）]

組別 時(shí)間 FACT-G評(píng)分 KPS評(píng)分觀察組（n=32） 治療前 63.57±3.59 64.57±1.61治療后 86.74±2.76 78.61±2.92 t值 -41.282 -35.065 P值 0.000 0.000對(duì)照組（n=32） 治療前 64.72±3.11 65.49±2.17治療后 77.54±2.44 72.54±2.33 t值 -26.134 -17.725 P值 0.000 0.000兩組治療后比較t值 14.127 9.334兩組治療后比較P值 0.000 0.000

3 討論

NSCLC由于其早期癥狀不明顯，易使患者錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，并在之后的治療中僅可通過(guò)放療等方式控制病情發(fā)展。其中，IMRT是治療NSCLC的主要放療手段[7]。其雖可對(duì)大范圍的病灶進(jìn)行治療，但受放射劑量限制，對(duì)較大腫塊治療效果有限，而且局部控制狀況亦不甚理想。同時(shí)局部NSCLC是NSCLC病情發(fā)展的重要階段，若不能有效控制病情，可能造成轉(zhuǎn)移，提高患者病死率。而伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SBRT因其較好的治療效果，為臨床治療局部NSCLC提供新的放療方式。為進(jìn)一步提高控制效果，臨床上雖不斷有醫(yī)護(hù)人員嘗試通過(guò)二者聯(lián)合使用進(jìn)行放療，但是由于相關(guān)報(bào)道有限尚未形成完整的放療方案。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組總有效率、局部控制率均高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。猜測(cè)與SBRT的操作方式有關(guān)。SBRT是利用聚焦原理集中放射線(xiàn)，達(dá)到縮短治療時(shí)間、提高治療效果的目的[8]。另外，得益于影像技術(shù)的輔助，SBRT使用時(shí)可控制單次放射最大劑量，增加局部控制率。SBRT是使用伽馬射線(xiàn)全身治療系統(tǒng)將大量伽馬射線(xiàn)聚集形成伽馬刀。并以伽馬刀進(jìn)行照射的治療方式。李曉宇等[9]也在報(bào)道中指出，伽馬刀可提高靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，有利于控制腫瘤細(xì)胞增殖，抑制腫瘤細(xì)胞，達(dá)到提高治療效果的作用。由于觀察組中亦使用IMRT，IMRT具有靶區(qū)劑量較為均勻的特點(diǎn)，能夠提高靶區(qū)覆蓋率，避免使用SBRT時(shí)部分靶區(qū)治療不完全，進(jìn)一步確保治療效果。王海霞等[10]亦在相關(guān)報(bào)道中指出，SBRT亦能夠調(diào)控癌胚抗原（CEA）、CA125等腫瘤標(biāo)志物水平。因此，觀察組總有效率及局部控制率、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。放射治療中安全性應(yīng)是臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，而本次研究發(fā)現(xiàn)治療期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示SBRT聯(lián)合IMRT使用不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全性，猜測(cè)與SBRT的基本原理有關(guān)。IMRT由于覆蓋靶區(qū)劑量較為平均，較容易抑制機(jī)體正常細(xì)胞并損傷其他組織，造成放射性食管炎等并發(fā)癥。SBRT則是以伽馬射線(xiàn)照射目標(biāo)區(qū)域的治療方式，對(duì)目標(biāo)區(qū)域邊緣及未照射部位影響較小，可避免IMRT后進(jìn)一步損傷食管等器官，因此兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

預(yù)后狀況是治療惡性腫瘤時(shí)較為關(guān)注的方面，而本次研究中通過(guò)對(duì)比兩組治療后局部控制率及有效率觀察兩組短期預(yù)后狀況，亦通過(guò)兩組生存率比較長(zhǎng)期預(yù)后。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后隨訪(fǎng)3年，觀察組失訪(fǎng)2例，對(duì)照組失訪(fǎng)3例。觀察組治療后1、2、3年生存率均高于對(duì)照組（P＜0.05），與杜雪菲等[11]研究結(jié)論類(lèi)似。其根本原因是SBRT聯(lián)合IMRT具有較好的治療效果。雖然有研究發(fā)現(xiàn)SBRT可能對(duì)鱗狀細(xì)胞癌治療后短期復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響[12]。而本次研究中鱗狀細(xì)胞癌患者較多，但是一方面，得益于IMRT聯(lián)合SBRT治療后較高局部控制率，不僅持久抑制腫瘤細(xì)胞，避免腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，還通過(guò)調(diào)節(jié)CA125等腫瘤標(biāo)志物水平，控制病程發(fā)展；另一方面，李亞杰等[13]也在相關(guān)報(bào)道中指出通過(guò)伽馬刀進(jìn)行SBRT不僅可提高病灶控制率，還可減少年齡、病變等因素對(duì)治療效果的影響，進(jìn)一步提高患者生存率。另外，本次研究還就兩組生存質(zhì)量及體能狀況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后，觀察組FACT-G、KPS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），猜測(cè)與患者的病情控制效果有關(guān)。SBRT聯(lián)合IMRT治療通過(guò)兩方面改善患者生活質(zhì)量，其一，通過(guò)控制病情發(fā)展，不僅縮短治療療程，避免腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。其二，通過(guò)SBRT的治療可有效改善肺功能，緩解腫瘤細(xì)胞對(duì)肺功能的損傷，使患者恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)能力，因此觀察組FACT-G、KPS評(píng)分較高[14]。

綜上所述，SBRT聯(lián)合IMRT治療局部NSCLC可提高治療效果，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，安全性好，值得推廣。