CO2點陣激光治療陰道松弛癥的近期效果＊

李迎 王琪 吳能秀 徐穎

陰道松弛癥（vaginal relaxation syndrome，VRS）指由于支持陰道壁或盆腔的結締組織損傷、退化和薄弱導致陰道收縮力下降，有陰道開口變寬等陰道松弛表現，通常與正常的衰老過程有關[1]。多次經陰道分娩及絕經期導致激素水平下降和陰道萎縮，可能會加重VRS的癥狀[2]。治療陰道松弛的方法多樣，主要可分為非侵入性治療和手術治療。傳統的非侵入性方法包括盆底肌肉鍛煉如凱格爾運動、電刺激療法，由于此類療法耗時長久、患者依從性差，故而有效性有限[3]。各類陰道緊縮術通過切除多余的陰道組織、加固縫合肛提肌、重塑會陰體等手段縮小陰道管徑來達到治療效果，但同時存在傷口感染、愈合不良、陰道過緊、性交疼痛等風險，陰道松弛僅影響生活質量而并未危及生命，故而手術治療僅適用于部分中重度患者[4]。近來多篇研究報道CO2點陣激光治療可有效刺激陰道黏膜固有層和肌層中的膠原纖維、彈性纖維增生重塑，達到縮緊陰道的效果，同時增加陰道上皮厚度，促進毛細血管增生，改善陰道壁血液循環，增加潤滑度[2，5-9]。筆者團隊采取CO2點陣激光治療VRS取得良好效果，可有效緩解陰道松弛癥狀，提升女性性生活質量，改善陰道黏膜微環境，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年3-12月108例福建省婦幼保健院婦科接受CO2點陣激光治療的VRS患者。納入標準：符合VRS相關診斷標準，即由同一醫師經指測法測定陰道松弛程度，患者取截石位，在充分潤滑條件下檢查者手指伸入陰道測量陰道橫徑，正常定義為陰道橫徑并列容納2指，陰道橫徑能容納2指及2指以上者定義為陰道松弛。排除標準：合并急性生殖道炎癥、盆腔器官脫垂、尿失禁及外陰陰道腫瘤；合并妊娠；合并嚴重糖尿病、免疫系統疾病、凝血功能障礙；無性生活。10例無法有效理解問卷內容或拒絕填寫問卷，12例治療后尚未恢復性生活，30例未完成完整1療程（3次激光治療），其中12、18例分別接受1、2次治療后停止，故最后納入56例。年齡27～55歲，平均（43.00±5.27）歲；體重指數（body mass index，BMI）19.81～29.14 kg/m2，平均（24.78±2.24） kg/m2；孕次 1～7 次，平均（2.95±1.28）次；產次 0～3 次，平均（1.92±0.75）次。本研究通過醫院倫理委員會審批[（2018）倫研審批第（163）號]，所有患者在接受CO2點陣激光治療前均充分咨詢專科醫師，詳細了解應用CO2點陣激光治療陰道松弛的利弊和可能的風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予CO2點陣激光治療，采用意大利DEKA公司的“MonaLisa Touch”激光治療儀（SmartXide2 C60），常規消毒外陰及陰道，陰道局部涂抹利多卡因乳膏，采用CO2激光360°探頭進行陰道內治療，參數設置，發射模式：DP（DEPA pluse），能量30～40 J/s；作用時間800～1 000 ms；點間隔 800～1 000 μm。單次 /雙次激發。操作步驟：將探頭放置至陰道頂端，激光發射1次對陰道內圓形區域進行360°掃描，發射激光同時均勻回退探頭，不留空白，弓字形回退出陰道外口。患者接受3次治療為1完整療程，每次治療間隔為28～42 d。治療后2周內需避免性生活。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前及治療后1個月由同一研究人員對所有患者的主客觀指標進行記錄，并記錄激光治療并發癥。（1）主觀指標：主觀指標主要采取問卷形式獲取，包括陰道松弛問卷（vaginal laxity questionnaire，VLQ）和女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）。采取VLQ問卷評估陰道松弛程度，指根據患者性交時陰道感受，將陰道松弛程度分為以下7個等級并予以相應評分：很松（1分）、松（2分）、有點松（3分）、合適（4分）、有點緊（5分）、緊（6分）及很緊（7分）[10]。FSFI問卷從性欲（1.2～6.0分）、性喚起（0～6.0分）、性高潮（0～6.0分）、陰道潤滑度（0～6.0分）、性生活滿意度（0.8～6.0分）和性交痛（0～6.0分）6個領域全面評估性功能，分數越高提示性生活質量越高[11]。（2）客觀指標：采用陰道健康指數（vaginal health index，VHI）作為客觀指標評估陰道黏膜環境，包括陰道濕潤度、分泌物類型及黏稠度、陰道黏膜上皮性狀和陰道黏膜彈性4項指標，對應分值為1～5分。分數越高代表陰道黏膜狀況更為理想[12]。（3）并發癥：進入療程的患者在每次治療前記錄有無出現上述不適及相關并發癥情況，治療后隨訪至療程結束后1個月。記錄患者隨訪期間陰道黏膜下血腫、陰道感染、陰道灼傷、陰道直腸瘺、陰道膀胱瘺。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，以（±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 56例患者治療前及治療后1個月主觀指標比較

治療后1個月，56例患者VLQ評分高于治療前（P＜0.05），性喚起、陰道濕潤度、性生活滿意度和性交痛評分及總分均較治療前提高（P＜0.05）。治療前及治療后1個月性欲和性高潮評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 56例患者治療前及治療后1個月主觀指標比較[分，（±s）]

表1 56例患者治療前及治療后1個月主觀指標比較[分，（±s）]

時間 VLQ評分FSFI評分性欲 性喚起 性高潮 陰道潤滑度 性生活滿意度 性交痛 總分治療前 2.31±0.59 3.85±0.66 3.05±0.50 2.60±0.49 2.37±0.39 2.24±0.57 2.27±0.52 16.39±2.02治療后1個月 5.36±0.69 3.96±0.46 3.32±0.44 2.70±0.44 3.75±0.37 4.19±0.67 4.33±0.66 22.26±1.59 t值 -34.440 -1.370 -3.324 -1.651 -21.360 -16.760 -22.360 -21.280 P值 0.000 0.176 0.002 0.104 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 56例患者治療前及治療后1個月客觀指標比較

治療后1個月，56例患者VHI總分及陰道濕潤度、分泌物類型及黏稠度、陰道黏膜上皮性狀和陰道黏膜彈性評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），見表2。

表2 56例患者治療前及治療后1個月客觀指標比較[分，（±s）]

表2 56例患者治療前及治療后1個月客觀指標比較[分，（±s）]

時間 陰道濕潤度 陰道黏膜上皮性狀 分泌物類型及黏稠度 陰道黏膜彈性 總分治療前 2.34±0.66 2.29±0.53 2.14±0.71 2.25±0.63 9.01±2.00治療后1個月 3.98±0.68 4.05±0.63 3.92±0.65 3.93±0.67 15.88±2.05 t值 -22.97 -21.65 -24.45 -23.89 -36.52 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發癥

56例患者隨訪期間無陰道黏膜下血腫、陰道感染、陰道灼傷、陰道直腸瘺、陰道膀胱瘺并發癥發生。3例患者治療后出現輕度陰道灼熱感，予保濕劑涂抹后癥狀緩解。

3 討論

陰道松弛會顯著損害女性性功能并降低其生活質量，陰道口變寬亦可能減弱生殖系統天然屏障防御機制，增加罹患陰道炎癥性疾病的風險。妊娠尤其多次經陰道分娩、年齡增長、圍絕經期和絕經后激素水平顯著下降、慢性咳嗽及便秘或長期重體力勞動導致盆底支持組織損傷、盆底筋膜松弛，均會不能支撐陰道原有形態，不同程度地造成陰道壁拉伸、彈性減退，最終導致陰道內徑增大、陰道口增寬[13]。因為受女性性行為相關的傳統觀念桎梏，陰道松弛對女性生活質量的負面影響長期以來被患者和醫務工作者所低估。國外一項研究表明87%的婦科醫師承認他們對VRS的評估和關注不足[14]。多中心大樣本流行病學研究報道24%～38%的受訪女性存在陰道松弛相關癥狀[15-16]。Dietz等[16]發現陰道松弛與早期盆腔脫垂階段有很強的一致性，進而提出陰道松弛可能是盆腔器官脫垂發展的早期階段，故而及時有效地治療陰道松弛，加強盆底器官支持顯得尤為迫切。

VRS的傳統治療方法包括手術治療、外用激素藥物治療等，陰道緊縮手術在改善性功能障礙和陰道松弛方面效果良好[17]。但陰道緊縮手術可能伴隨罕見但嚴重的并發癥，如感染和出血，手術的恢復期可能長達6～8周。另外激素藥物的臨床應用存在許多局限，不適合應用于靜脈血栓栓塞高風險和患有乳腺癌或其他雌激素依賴腫瘤的患者。近年來，國內外多個研究表明使用激光和射頻等能量設備治療陰道松弛有著良好的短期效果[2，5-9，12，18-22]。其相比于陰道緊縮手術恢復期可能長達6～8周，CO2點陣激光治療后可快速恢復。除此之外，CO2點陣激光治療還具有下列優點：（1）無須靜脈麻醉或全身麻醉，避免麻醉相關風險，減少患者治療費用；（2）無須使用抗生素或止痛藥，本研究中僅小部分患者（3例，5.36%）治療后出現輕度灼熱不適，外用保濕劑涂抹后癥狀均緩解；（3）治療后較短時間內可恢復性生活（治療后2周）；（4）因陰道松弛易患人群中老年患者所占比例較大，CO2點陣激光治療時間短，無須長時間臥床或固定體位，有利于避免術后血栓形成，對于患者來說十分重要；（5）CO2點陣激光以CO2氣體為介質產生波長為10.6 μm的矩陣激光，其工作原理是在照射的陰道黏膜表面形成具有相應深度的微小柱狀損傷區域，其間未損傷組織面積遠大于損傷區域，與傳統激光治療相比較，其作用范圍由面變為點陣，故而CO2點陣激光對周圍組織的損傷明顯減小，本研究隨訪期間無陰道黏膜下血腫、陰道感染、陰道灼傷、陰道直腸瘺、陰道膀胱瘺并發癥發生。僅3例患者治療后出現輕度灼熱不適，外用保濕劑涂抹后癥狀均緩解。

激光照射陰道黏膜表面微小柱狀區域后可造成陰道黏膜膠原蛋白變性，刺激黏膜表面的再生反應，促進黏膜固有層及基層和陰道淺表肌層中的彈性纖維、膠原纖維等大量增生，增加陰道壁厚度，改善肌群功能，提高陰道收縮力，最終達到收緊陰道組織的效果。因此本研究中治療后1個月，VLQ評分高于治療前（P＜0.05），FSFI總分由（16.39±2.02）分提升至（22.26±1.59）分。性生活滿意度評分由（2.24±0.57）分提升為（4.19±0.67）分（P＜0.05）。

劉瓊芬等[8]研究發現點陣CO2激光治療可促進機體TGF-β1、IGF-1等生長因子分泌，促進陰道壁組織修復，促進膠原纖維和彈性纖維大量增生的同時可提升陰道動脈、陰部內動脈等血管內血液流動性，增加新生毛細血管的形成，改善陰道組織血運狀況，對幫助陰道黏膜開啟自我修復和維持陰道壁張力及收縮力具有重要作用。除此之外，獲得充分營養支持的陰道黏膜，分泌亦隨之增加，利于增加陰道潤滑程度，減輕性交疼痛。除緊致陰道組織外，足夠的陰道潤滑對提升性生活質量亦極為重要，本研究結果顯示治療后1個月，陰道濕潤度評分由（2.34±0.66）分提升為（3.98±0.68）分，性交痛評分由（2.27±0.52）分提升為（4.33±0.66）分（P＜0.05）。也是因為上述機制引起的陰道黏膜年輕化改變，治療后1個月，VHI總分及陰道濕潤度、分泌物類型及黏稠度、陰道黏膜上皮性狀和陰道黏膜彈性評分均較治療前明顯提高（P＜0.05）。說明CO2點陣激光治療有利于改善陰道黏膜微環境，進而提升對病原菌的抵抗力，降低女性陰道炎癥疾病的發生率。

性生活質量和滿意度涉及精神心理、社會家庭及身體狀況等多方面[20]。本研究中治療后1個月，性喚起評分較治療前顯著提升（P＜0.05），表明CO2點陣激光治療引發的陰道黏膜組織年輕化改變可幫助陰道松弛患者提升性生活體驗，對于幫助女性患者達到健康的心理狀態與和諧的社會家庭關系具有一定意義。

本研究的主要不足之處在于這是回顧性病例分析而非隨機對照試驗，沒有與治療陰道松弛的其他療法進行對照。為了獲得更高級別的臨床證據證明CO2點陣激光治療對VRS的影響，筆者團隊計劃進一步開展隨機對照試驗加以驗證。近來亦有學者對CO2點陣激光長期效果存在疑問，李蕾等[20]研究表明激光治療對陰道組織的緊致效果會伴隨隨訪時間的延長而減弱，故而建議其后每年補充1～2次治療。遺憾的是，目前學界對于補充治療方案仍未達成一致意見。

綜上所述，CO2點陣激光治療VRS安全且短期效果顯著，可有效地改善VRS患者的性生活質量、陰道松弛度及陰道黏膜環境。本研究樣本量有限且隨訪時間較短，需開展大樣本隨機對照試驗，與其他治療方式進行比較，并進行長期隨訪評估治療效果的持續時間，為制定適合中國女性的個體化方案提供依據。