內鏡下套扎聯合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的效果

李 芳

江西省萍鄉贛西腫瘤醫院消化內科，江西萍鄉 337000

肝硬化為臨床常見的肝臟疾病，因多種因素引起的肝臟長期慢性受損所致，其病因復雜，主要的病理改變是廣泛的肝細胞壞死，肝內形成大量假小葉。早期肝硬化患者通常無明顯癥狀，晚期患者會出現肝功能損害、門靜脈高壓等，常伴有多系統損傷，出現繼發感染、 食管胃底靜脈曲張以及肝性腦病等多種并發癥，其中胃底靜脈曲張破裂導致的消化道出血最為常見，主要因門靜脈高壓所致，具有起病急、進展快的特點，常引起嚴重后果。故對合并有上消化道出血的肝硬化患者進行及時有效的干預極為重要。內鏡下套扎是在內鏡的引導下使用橡膠圈結扎曲張的靜脈根部使其缺血壞死，從而達到止血和預防再次出血的目的。奧美拉唑可有效減少患者胃內壁細胞分泌氫離子，減少胃酸對胃內壁的損傷。本研究主要探討使用內鏡下套扎聯合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年5月萍鄉贛西腫瘤醫院收治的82 例肝硬化合并上消化道出血的患者作為研究對象。按照擲硬幣法進行分組，其中觀察組42 例，對照組40 例。對照組中，男22 例，女18 例；年齡48～65歲，平均（56.7±5.8）歲；肝硬化病程6～11年，平均（8.7±2.1）年；出血量402～611 ml，平均（528.4±53.8）ml。觀察組中，男25 例，女17 例；年齡47～68 歲，平均（57.4±5.2）歲；肝硬化病程5～12年，平均（8.5±2.6）年；出血量414～608 ml，平均（531.7±56.1）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經檢查確診為肝硬化，并合并有上消化道出血；②以嘔血、黑便為主要表現；③年齡＜70 歲。排除標準：①有其他消化道疾病者，如胃穿孔、腸梗阻等；②有消化道腫瘤者，如胃癌、食管癌等；③伴有嚴重感染者；④對本研究所用藥物過敏者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，通過萍鄉贛西腫瘤醫院醫學倫理委員會審批 （審核批號：CHER20-10）。患者及家屬知情同意。

1.2 方法

患者入院后完善各項常規檢查，囑患者臥床，維持患者水電解質與酸堿平衡。

1.2.1 對照組 使用內鏡下套扎治療。術中監測患者呼吸、心率、血壓等，使用利多卡因在咽喉部進行麻醉，利用EG-450D5 型電子胃鏡（日本富士能）深入患者胃底部觀察具體出血部位以及食管靜脈曲張程度，然后退出胃鏡，將套扎裝置安裝在胃鏡頭端后再次入鏡，在距離齒狀線2～3 cm 處自上而下對曲張的食管胃底靜脈進行套扎，每條靜脈套扎5～6 環，確定無出血后，再結扎下一個部位，同時確保各結扎點不在同一水平線，以防出現吞咽困難。套扎完成后退出內鏡。

1.2.2 觀察組 手術方式與對照組相同，術后靜脈注射40 mg 奧美拉唑鈉 （湖南五洲通藥業有限責任公司，生產批號：1905134），2 次/d，連續治療1 周。

手術后2 周兩組患者均復查胃鏡，評估患者康復情況。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者療效。顯效：術后24 h 內停止出血，患者生命體征穩定，內鏡檢查結果顯示未見食管靜脈曲張，胃底曲張的靜脈體積縮小50%以上；有效：術后48 h 內停止出血，生命體征有輕微波動，食管靜脈曲張有所緩解，胃底曲張的靜脈縮小未達50%；無效：術后48 h 未停止出血，病情無改善或有加重。顯效與有效均為治療有效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者的臨床指標，包括輸血量、止血時間、癥狀緩解時間與住院時間。③比較兩組患者治療前后的肝功能，檢測術前與術后2 周的血清谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）與總膽紅素（total bilirubin，TBil）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較（例）

2.2 兩組患者相關臨床指標的比較

觀察組患者的輸血量少于對照組，止血時間、癥狀緩解時間與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的臨床指標的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后肝功能的比較

治療前，兩組患者的肝功能各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的AST、ALT 與TBil 水平均低于治療前，且觀察組治療后的血清AST、ALT 與TBil 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后肝功能的比較（±s）

3 討論

肝硬化的并發癥涉及多個器官系統，上消化道出血是其中的急危重癥之一。內鏡下套扎是目前臨床上消化道出血的常用治療方式，通過結扎食管胃底靜脈可有效止血，且操作簡便安全性高，但內鏡下套扎無法改善門靜脈以及周圍側支循環的壓力，易再次出血，影響預后。奧美拉唑作為質子泵抑制劑可有效緩解胃內酸性反流物對胃底的損傷，降低再出血的風險。

從結果來看，觀察組的治療有效率高于對照組，且觀察組的輸血量少于對照組，止血時間、癥狀改善時間以及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示內鏡下套扎聯合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血不僅增強療效，且加速患者康復。分析原因為：內鏡下套扎及時結扎了出血靜脈，可達到緊急止血效果，并在套扎處形成靜脈血栓、纖維化等，達到止血和減少再出血的目的。而奧美拉唑可抑制胃酸分泌，升高胃酸pH 值，可促使血小板聚集，增強止血效果；而減少胃酸對胃底靜脈的損傷有助于患者恢復。孟慶志等也認為奧美拉唑能夠減輕胃酸對局部胃黏膜的刺激，促進血小板功能恢復，利于止血。本研究將內鏡套扎與奧美拉唑聯合使用，既解決了消化道出血的危急重癥，直接控制出血，又延緩了酸性反流物對胃底的損傷所致的出血風險，有效提高止血成功率。但也有研究認為，盡管內鏡套扎術能夠阻斷曲張靜脈血流，但血流阻斷后易導致胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管出現擴張，導致局部血流增加，易增加再次出血風險，臨床需行多次套扎鞏固治療以降低術后復發率。從結果中還能看出，觀察組患者術后肝功能各項檢查指標（AST、ALT、TBil）均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明觀察組治療后的肝功能優于對照組。可能原因為：奧美拉唑通過緩解胃酸對胃底的侵蝕，保護了部分未破裂的胃底靜脈，有助于血液分流，降低門靜脈壓力，從而促進肝功能的恢復，本結果與劉曉東等研究結果具有一致性。

綜上所述，內鏡下套扎聯合奧美拉唑對肝硬化合并上消化道出血療效顯著，可在短時間內止血，治療后患者的肝功能有所改善，且可促進患者痊愈，值得推廣應用。