基于回授法的健康教育在膀胱癌尿路造口患者中的應用效果

尹淑婷 葉珍妮 王 俊 楊明瑩

1.昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南昆明 650000；2.昆明醫科大學第二附屬醫院護理部，云南昆明 650000

膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，T2 期以上的膀胱癌統稱為肌層浸潤性膀胱癌。目前，治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準是新輔助化療聯合根治性膀胱全切術。根治性膀胱全切后，如果行不可控尿流改道術，患者術后留有尿路造口來排放尿液，需要進行造口護理。

尿路造口為永久性造口，術后患者承受著巨大的身體和心理壓力，從而嚴重影響患者的自我護理能力。因此，需要采取有效手段通過干預持續提高尿路造口患者的自我護理能力。健康教育有助于提高患者健康素養和自我管理能力。目前尿路造口患者的健康教育模式仍大多屬于教育者面向患者的單向模式，呈現灌輸多、反饋少、理解偏差、健康教育流于形式等現象，故無法滿足患者對于造口護理的健康需求。回授法基于人的遺忘曲線，強調對患者反復進行健康教育，并對初步理解的內容再次講解，使患者能夠正確認識知識和掌握技巧。回授法已經被美國醫療保健研究與質量局推薦為“全面性預防措施”的有效方法之一。國內外學者將回授法應用于糖尿病、腹膜透析患者等人群。因此，本研究將回授法引入膀胱癌尿路造口患者的健康教育中來，以期提高尿路造口患者的行為依從性，降低造口及造口周圍并發癥的發生率，從而有效提高患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月在昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科收治的80 例膀胱癌患者為研究對象，所有患者實施根治性膀胱切除術+不可控尿流改道術，采用隨機數字表法將患者分為試驗組（40 例）和對照組（40 例）。對照組中，男33 例，女7例；年齡45～82 歲，平均（66.25±7.51）歲；家庭戶口類型：城市23 例（57.5%），農村17 例（42.5%）；尿路造口類型：雙側輸尿管皮膚造口31 例（77.5%），腸代膀胱腹壁造口4 例（10.0%），單側輸尿管皮膚造口5 例（12.5%）。試驗組中，男31 例，女9 例；年齡46～80 歲，平均（66.16±8.10）歲；家庭戶口類型：城市24 例（60.0%），農村16例（40.0%）；尿路造口類型：雙側輸尿管皮膚造口30 例（75.00%），腸代膀胱腹壁造口6 例（15.0%），單側輸尿管皮膚造口4 例（10.0%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。本研究已通過昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審查（倫理批號PJ-2020-133）。

納入標準：①診斷為原發性膀胱癌，經病理確診為肌層浸潤性膀胱癌，并實施根治性膀胱切除術+不可控尿流改道術的患者； ②年齡≥18 歲； ③意識清楚，且有良好溝通能力。排除標準：①神志不清、伴有精神疾病不能自主溝通的患者；②合并嚴重心、肝、腦、肺等終末期疾病或者其他嚴重慢性病的患者；③術后發生腸瘺、膿毒血癥等嚴重并發癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究準備階段

由12 名成員組成健康教育小組，健康教育小組基于文獻，編寫《尿路造口患者健康宣教手冊》（以下簡稱《健康宣教手冊》），具體包括尿路造口相關知識、尿路造口袋及附件產品的介紹、造口袋的更換流程、 造口患者的康復指導和造口并發癥的應對措施。基于回授法的概念及原理、步驟等構建《尿路造口患者回授教育指導單》（以下簡稱《回授教育指導單》）。

1.2.2 試驗組干預方法

1.2.2 .1 住院期間 待患者術后病情穩定，依據《健康宣教手冊》內容，出院前完成5 個部分內容的回授健康教育。講解時間須控制在30 min 以內，回授法具體實施流程如下。

（1）傳遞信息。首先評估患者的造口類型及特點，采用日常用語表達傳遞造口護理知識，結合患者適用的造口用品進行造口護理知識的講解。

（2）復述信息。課后研究者以《回授教育指導單》為基礎，對每位患者針對性地提問，讓患者用自己的語言復述主要信息。此階段的重點為：①患者使用樣品向研究者反饋適合自己使用的造口袋及附件產品；②患者使用圖片向研究者反饋并發癥的類型和處理要點，特別是明確需要造口門診處理的問題。

（3）修正信息。評價患者復述信息是否準確。若準確，給予肯定，該輪指導結束；若不準確，針對患者未理解的部分進行再次指導。

（4）理解。完成該輪回授后，鼓勵其進行開放式提問。比如“關于造口，您們還有什么需要了解的方面”等，以完善和補充知識點。

1.2.2 .2 出院后居家階段 通過微信進行造口相關知識的推送和隨訪。

1.2.2 .3 門診復查 創新性地嘗試對于造口袋更換流程的操作部分也采用回授法進行，自術后1 個月完成理論健康教育后開始，在造口門診實施，具體實施步驟如下。

第一步：傳遞信息，第一周由造口師或造口專科護士示范更換造口袋的具體步驟。

第二步：復述信息，待患者病情平穩，具有日常生活能力時鼓勵患者利用造口用品模型，讓患者在模型上反復練習，特別對于患者難以掌握的步驟，比如修剪尺寸合適的底盤，讓患者反復練習后，檢查患者操作情況。

第三步：修正信息，評價患者更換造口袋的整個流程，如果患者操作規范，給予患者肯定和鼓勵該輪指導結束；若有不規范的地方，則針對患者未掌握的步驟，進行再次指導，最終由患者本人自己獨立操作完成至結束。

第四步：理解，患者可以獨立更換造口袋后，鼓勵患者針對居家期間遇到的問題進行提問，以完善健康宣教的知識點。

1.2.3 對照組干預方法

對照組患者采用常規健康教育方式進行健康宣教。患者住院期間依據《健康宣教手冊》的內容進行宣教，內容和頻率與試驗組保持一致；出院后對尿路造口患者進行微信推送和微信隨訪，確保推送和隨訪內容、頻率與試驗組保持一致；門診復查的重點與試驗組一致，幫助患者掌握尿路造口袋的更換方法。兩組患者只是在健康教育方式上不同。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 依從性問卷

在文獻分析和結合臨床實踐基礎上自行編制，包括觀察患者的復診、更換造口袋、飲食飲水、用藥、休息與運動五方面遵從行為的程度。問卷采用3級評分法，1～3 分分別表示“不依從”“部分依從”“依從”3 個等級，總分為15 分，分數越高說明患者的依從性越好，問卷的Cronbach′s α 系數為0.75。全部5 項均按照指導要求完成為依從（15 分）；符合其中至少任意3項為部分依從（9～＜15 分）；3 項以下為不依從（＜9 分）。總依從率=（依從＋部分依從）例數/總例數×100%。

1.3.2 Kristensen 泌尿造口自我護理量表

該量表由Kristensen 等學者編制，是公認用于評估造口患者自我護理能力的標準化工具，評分者信度檢驗結果顯示，不論護士的經驗如何，量表均具有良好的信效度。中文版泌尿造口自我護理量表于2014年由學者傅素靚引進漢化，中文版量表的內容效度為0.952，Cronbach′s α 系數＞0.7，漢化后的量表同樣具有良好的信效度。該量表包括2 個維度：自我護理意愿（條目1）和自我護理技能（條目2～7）。量表采用4 級評分法進行評分，0～3 分別表示 “患者完全依賴護士”“在他人的幫助下完成該項操作”“在他人的口頭指導下完成該項操作”“患者能夠獨立完成護理技能”。量表總分為21 分，得分越高表示尿路造口患者自我護理能力越強。

1.3.3 造口及造口周圍并發癥發生情況

造口及造口周圍并發癥主要包括造口皮膚并發癥、造口感染、皮膚黏膜分離、造口水腫、造口旁疝、造口缺血、造口脫垂、造口回縮和造口狹窄等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者行為依從性的比較

術后3 個月，試驗組患者的行為總依從率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者行為依從性的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后Kristensen 泌尿造口自我護理量表得分的比較

干預前，兩組患者的Kristensen 泌尿造口自我護理量表各項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組患者的自我護理意愿、自我護理技能及量表總分均高于干預前，且試驗組患者的上述評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者泌尿造口自我護理得分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者造口及造口周圍并發癥發生情況的比較

術后3 個月，試驗組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者造口及造口周圍并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 回授法可以提高患者的行為依從性

本研究顯示，試驗組患者的行為總依從率高于對照組（P<0.05），回授法提高了患者復診和規范更換造口袋的依從率，這與王璐等研究結果相似。分析原因，一方面是此研究中回授法實施前充分評估患者綜合情況，包括為患者選擇適合的造口產品，減少患者造口底盤的滲漏和皮炎的發生率，使患者真正意識到規范造口護理的益處，保證其按時和規范更換造口袋。另一方面此研究中使用圖文并茂的方式反復回授指導與評價，患者對于并發癥能夠及時鑒別，并能夠分析此類問題是否需要造口門診處理，提高了患者的復診依從性。

3.2 回授法健康教育可以提高膀胱癌尿路造口患者的自我護理能力

研究顯示，干預前兩組患者得分均較低，患者的自我護理能力處于較低水平。這與陳淑雷等研究結果一致，這也是本研究旨在解決的問題。本研究發現，干預后，試驗組患者的自我護理意愿、自我護理技能及量表總分均高于干預前，且試驗組患者的上述評分均高于對照組（P<0.05）。分析原因，排空過程比較簡單，而自我護理技能中的其他過程專科性較強，難度較大，患者掌握起來需要時間。回授法更好地克服了傳統方式中的弊端，強調造口知識的雙向傳播，通過不斷評估、復述并修正這樣的動態過程，使患者記住更多的造口護理知識，故自我護理技能掌握情況更佳。其次，由于造口護理的特殊性，本研究首次創新性地嘗試在操作指導過程中使用回授法，從理論上逐步過渡到實操上，有效避免患者出現“眼會手不會”的問題，通過回授法提高患者健康知識知曉率，改善患者行為，從而提高自我護理能力。

3.3 回授法健康教育有助于降低造口及造口周圍并發癥的發生率

并發癥發生率最高的是造口周圍皮炎，這與常模相符合。由于在操作環節也采用回授法，使患者對造口周圍皮膚的護理更加規范，從而更好地減少了造口周圍皮炎的發生。而其他類型并發癥，要點是預防和鑒別，若發生是需要返院門診處理的。故使用回授法，患者更好地記住預防要點，若發生能及時到醫院處理，故痊愈也快。這體現了回授法在尿路造口患者并發癥管理上的優勢。

4 結論

基于回授法的健康教育可以有效提高尿路造口患者的行為依從性，降低并發癥的發生率，提高患者的自我護理能力。但是本研究地點局限于昆明醫科大學第二附屬醫院；對研究對象的隨訪時長較短；患者出院后的宣教效果不如住院期間。故期待在今后的研究中擴大樣本來源，增加隨訪時長，更多地考慮和利用好社區基層的醫療資源，充分發揮回授法的優勢，不斷提高尿路造口患者健康教育的質量。