多學科協助快速康復護理在腹腔鏡下胃腸手術患者中的應用

青 毅黃敏銳張永麗林建玲唐桂香楊 凱唐 波

1.廣東省云浮市人民醫院手術室，廣東云浮 527300；2.廣東省云浮市人民醫院麻醉科，廣東云浮 527300；3.廣東省云浮市人民醫院重癥監護中心，廣東云浮 527300；4.廣東省云浮市人民醫院普通外科，廣東云浮 527300

近年來，隨著經濟水平和生活水平的提高，胃腸道疾病的發病率逐年上升，呈現年輕化趨勢。對于胃癌、結直腸癌等臨床疾病，根治性手術是其主要的治療方式，但腹部手術勢必會對腹腔和胃腸道產生不良刺激，干擾和損害胃腸道功能。胃腸道手術后患者常表現為腸音消失、腹痛、腹脹等臨床表現，這不僅造成胃黏膜屏障的破壞和病理改變，而且還延誤了恢復過程，加重了疼痛感。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術已被廣泛應用于臨床實踐。但在臨床實踐中，有學者指出腹腔鏡胃腸手術患者的胃腸功能仍然受到損害，提示應積極采取圍手術期干預措施，促進胃腸手術患者的術后恢復。在既往的臨床實踐中，胃腸道患者的圍手術期常規干預措施包括清潔灌腸、腸道抗炎藥和瀉藥等，這些措施都將增加術后并發癥的發生率，導致嚴重的應激反應，影響手術效果和術后恢復。多學科腹腔鏡胃腸手術與輔助快速康復護理相結合的模式強調醫院包括醫生、病房護士與麻醉醫生、手術室護士、營養醫師、康復師的整體合作，實施多學科合作的快速康復手術護理可以突破傳統醫學的一些觀念，提高醫護人員的服務意識，對胃腸道手術后患者的康復有積極的意義。本研究分析多學科輔助快速康復護理在腹腔鏡胃腸手術患者中的應用效果，從而促進患者術后康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年10月在云浮市人民醫院進行腹腔鏡胃腸類手術的80例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組患者各40例。觀察組患者中，男28例，女12例；年齡45～74歲，平均（61.19±5.22）歲；手術種類為腹腔鏡Dixon乙狀結腸直腸切除伴結腸吻合15例，腹腔鏡結腸切除術15例，腹腔鏡胃部分切除8例，腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合術2例。對照組患者中，男30例，女10例；年齡44～76歲，平均（60.86±4.69）歲；手術種類為腹腔鏡Dixon乙狀結腸直腸切除伴結腸吻合13例，腹腔鏡結腸切除術19例，腹腔鏡胃部分切除7例，腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合術1例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項目經云浮市人民醫院醫學倫理委員會批準（批號：2019A001），參與研究者均知情同意。納入標準：①年齡＞18周歲；②符合腹腔鏡胃腸手術指征的患者；③精神狀態良好且具備良好書面和語言溝通能力；④自身免疫系統正常；⑤已經簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎功能不全、心腦血管疾病的患者；②合并凝血功能障礙；③妊娠期或哺乳期；④內分泌或精神系統疾病。

1.2 方法

對照組患者采用常規康復護理，術前對患者及家屬進行常規健康宣教，介紹手術預期達到的效果及圍手術期需要注意的相關事項；術前72 h，患者口服腸道消炎藥，并進食清流食；術前24 h，患者進行清潔灌腸；手術前1 d晚8點后禁食、禁水。手術過程中限制補液量，并常規留置胃管和尿管，患者肛門排氣后可將胃管拔除，隨后進食少量飲食。若術后患者疼痛嚴重，則可給予適量脊柱鎮痛藥物或靜脈點滴鎮痛藥物。術后根據患者自主意愿決定下床時間，術后5 d可拔除尿管，術后7 d可拔除引流管。

觀察組患者采用多學科協助快速康復護理，具體如下。①術前：患者入院第2天向患者及家屬詳細介紹多學科協助快速康復護理的具體方法、實施步驟、相關內容和可能出現的狀況及應對方式等[在病房也有加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）展板介紹團隊標準化操作流程（standardized operation procedure，SOP），方便患者及家屬提前知曉]。通過積極有效的溝通與患者建立良好的護患關系，幫助其建立戰勝疾病的自信心，提高治療依從性。對患者進行圍術期心理護理干預（常規接受術前個體化的心理輔導及咨詢），并將手術和麻醉過程對患者進行宣教，緩解其心理負擔，幫助其通過注意力轉移法（閱讀、聽音樂、看電視等）緩解其緊張、恐懼的情緒，如果還不能緩解則邀請麻醉科會診，給予鎮痛止痛療法。改善患者對麻醉和手術的耐受力，叮囑其術前6 h禁食，術前2 h禁水，在麻醉誘導前2 h口服200 ml碳水化合物電解質溶液；糖尿病患者給予等量生理鹽水后禁飲直至手術。改善患者代謝狀態，降低并發癥和高血糖的發生率，積極評估患者的營養狀況，當營養風險篩查評分≥3分時給予適當的營養支持，若評分＜3分則可安排手術。②術前評估與宣教：術前1 d由手術室護士到病房訪視實施ERAS的患者，如果情況不允許也可以術前15～30 min在手術等候區進行；制訂護理計劃，提供預見性前瞻性護理；重點評估患者的生命體征、意識狀態、既往史及過敏史、胃腸道及手術部位皮膚準備情況、留置管道情況、皮膚四肢活動及關節功能情況、腫瘤的大小及位置、臨床試驗檢查結果、手術壓瘡風險及深靜脈血栓風險和神經損傷風險。③術中：護理團隊注重優化手術配合流程，專科手術配合人員相對固定，能夠縮短麻醉和手術時間，減少患者應激反應；優化儀器設備配置，使用有顯示角度調節的電動手術床，提前備好腔鏡和電外科設備，術中持續使用充氣加溫儀和液體加溫儀持續監測體溫并維持在36～37℃，預防術中低體溫。手術體位管理方面，注重改進傳統手術體位安置方法，采用良好體位最大限度地減輕對患者生理功能的影響。為預防壓瘡，在患者枕后、肩甲骶尾、肘部、足跟處使用白凡士林或賽膚潤涂抹受壓處皮膚和啫喱墊減壓保護。預防神經損傷方面，注重肩關節外展不超過90°，雙下肢分開不超過60°，雙手內收掌心向身體。預防眼部水腫眼壓過高時，注重頭低腳高不宜超過30°，頭板調高約15°，頭部用專用軟枕固定，保持頭頸中立位等。患者進入手術室后，建立靜脈輸液通路，協助麻醉醫生實施麻醉，術中監測包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、分鐘通氣量、體溫。采用電腦雙頻譜指數監測麻醉深度，指導用藥；高齡及病情較復雜的患者還可以監測中心靜脈壓、有創動脈壓以及進行經外周動脈連續心排量監測等。麻醉方式主要采取氣管插管全身麻醉，同時應用復合區域麻醉技術，主要是減少阿片類藥物的使用，更大限度地減少不良反應的發生，如腸道蠕動減緩、惡心嘔吐等，應盡量選擇起效快、易于控制麻醉深度和蘇醒快的藥物。聯合區域阻滯麻醉可減少術中阿片類藥物及麻醉藥物用量，有利于患者快速蘇醒，并可提供良好的術后鎮痛，促進患者術后早期下床活動，加速胃腸功能的恢復，從而實現加速康復。液體管理方面，盡可能減少術中液體輸入量，因為過多的液體輸入會增加腸道水腫，延遲胃腸功能的恢復、增加并發癥的發生和延長住院時間。因此，術中應遵循限制性輸液原則。使用升壓藥有助于緩解血管張力，降低其導致的相對低血容量。液體維持量主要補充尿液、汗液及其他途徑的液體丟失，維持患者術前體重，通常給予不超過3 mL/（kg·h）的晶體平衡液（石家莊四藥有限公司，批號：2112181703）。手術方式盡量選擇微創腹腔鏡方式，并依據患者吻合口及自身情況留置腹部引流管，結腸手術順利且無高危因素患者無需留置引流管。④術后：加強患者的疼痛評估，患者入院后密切關注疼痛評分，并制訂多模式鎮痛方案。若疼痛評分＜3分則通過聽音樂、聊天、看書等轉移注意力；若評分為3～6分則給予非甾體抗炎藥物鎮痛，靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號：2E081S），50 mg/次，1次/d；若評分＞6分則給予自控鎮痛泵阿片類藥物鎮痛藥枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg（宜昌人福藥液有限公司，批號：11B02021A1）聯合非甾體抗炎藥物氟比洛芬酯200 mg持續鎮痛。術后明確患者睡眠-活動模式，制訂科學合理的作息計劃，規范各項診療工作，縮短日間睡眠，保持夜間睡眠；患者取仰臥位，每日對患者開展1次腹部按摩，使用雙手杖根部，以肚臍為圓心，順時針方向由大到小的半徑進行輕柔按摩，15 min/次；密切關注患者的營養需求，明確其所需的營養物質數量和種類，制訂切實可行的營養計劃及針對性食譜，規定患者每日營養攝入量；指導患者術后第1天進行下肢踝關節運動，進行翻身、坐起等創傷活動，術后第2天開展下床活動，適當調整活動量；若患者術后24 h內無腹脹、嘔吐等不適癥狀，則可進食碳水化合物，并少量飲水；對術后排尿情況進行密切關注，每日2次清洗會陰，術后1 d可拔除無排尿困難患者的尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的圍手術期情況（手術時間、術中出血量、導管留置時間、下床開始活動時間、總住院時間和住院費用）、術后胃腸道功能恢復情況（術后恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間、恢復進食時間、排便恢復時間、腹脹評分、腸鳴音評分）、術前和術后24 h的C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細胞（white blood cell，WBC）計數水平、不良反應情況（腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓、出血、肺部感染、吻合口瘺）。腹脹評分：無計0分、輕度計2分，中度可耐受計4分，重度無法忍受的腹脹計6分；腸鳴音評分：4～5次/min計0分，聽診3 min偶爾可聽到腸鳴音計4分，聽診3 min無腸鳴音計8分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況的比較

觀察組患者的導管留置時間、下床開始活動時間、總住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期情況的比較（±s）

2.2 兩組術后胃腸道功能恢復情況的比較

觀察組患者的術后恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間、恢復進食時間、排便恢復時間短于對照組，腹脹評分、腸鳴音評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后胃腸道功能恢復情況的比較（±s）

2.3 兩組術前和術后24 h CRP及WBC水平的比較

兩組術前的WBC及CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后24 h的WBC及CRP水平與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者術后24 h的WBC及CRP水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后24 h的WBC及CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后24 h WBC及CRP水平的比較（±s）

2.4 兩組不良反應情況的比較

觀察組患者的腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應情況的比較[n（%）]

3 討論

圍手術期胃腸手術患者經淋巴結清掃、病理組織切除和消化道重建手術后極易出現胃腸道功能障礙，噯氣、腹痛、腹脹、惡心等臨床癥狀的發生率明顯升高，如果不能得到及時、有效的干預和治療，會嚴重影響身體的功能，進而影響術后的恢復和預后質量。及時有效的圍手術期系統干預可以改善患者術后的胃腸功能，促進術后恢復，提高生活質量。多學科輔助快速康復護理是一種新的治療方式，其將兩個或多個相關學科連接起來，并根據患者的具體情況提供有針對性的干預方案，是一種更加科學、規范的干預模式，能使患者獲得更高質量、舒適的圍手術期護理干預。

本研究中，觀察組患者采用多學科協助快速康復干預獲得了較佳的效果，觀察組患者的導管留置時間、下床開始活動時間、術后恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間、恢復進食時間、排便恢復時間短于對照組，腹脹評分、腸鳴音評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后24 h的WBC及CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者術后胃腸道功能恢復迅速，且炎癥反應明顯緩解。分析原因是因為在多學科協助快速康復干預中，患者術前禁食、禁水的時間縮短，減少了腸道屏障功能受損程度，且術前2 h可進食清流質，術前6 h還可進食淀粉類和乳制品，能夠有效緩解患者的饑餓感和口渴感，緩解了胰島素抵抗，進而降低了對胃腸道的影響，緩解了胃腸道應激反應，為術后胃腸道功能恢復提供了基礎保障；而在常規干預中，習慣對患者進行術前清潔灌腸，這不僅會使患者出現腹瀉、腹痛等癥狀，還會使患者產生焦慮等情緒，進而誘發腸黏膜水腫和頻繁腹瀉，造成電解質紊亂。多學科協助快速康復干預并未開展術前清潔灌腸，不將其作為常規準備，一定程度地避免了對腸黏膜等造成的不良影響，改善了術后胃腸道功能。但對于是否將術前清潔灌腸作為常規準備，國內外學者尚存爭議；同時術后給予患者補液可維持有效血容量，對心腦等器官產生保護作用，進而減輕水腫，提高血漿白蛋白含量，減少尿量，維持體液平衡，促進術后康復。此外，術后患者早期經口進食，通過補充適當的營養物質可有效促進胃動力和滲透性利尿作用，而術后的營養狀況充足攝入可幫助補充血漿和白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，維持體液平衡。通過術后早期活動，循序漸進地開展床上、床下訓練，可提高胰島素敏感性，促進血糖恢復正常及胃腸蠕動，緩解腹脹，改善心肺功能和血小板凝集，進而預防深靜脈血栓等并發癥的發生率。在不良反應方面，觀察組患者的腸黏連、便秘、腹腔膿腫、下肢靜脈血栓發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有較佳的安全性。觀察組患者的總住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。住院時間和住院費用降低有助于減輕患者費用負擔，節約醫療資源，間接地提高患者的滿意度。多學科協助快速康復干預中，通過對患者開展多方式的健康宣傳教育方案，對患者的機體和心理狀態均進行了積極調整，幫助患者形成了良好的疾病和手術方案認知，提高了其臨床治療依從性，促進了其積極康復的意念，幫助了術后恢復。

綜上所述，腹腔鏡下胃腸手術患者采用多學科協助快速康復護理能夠促進術后胃腸道的恢復和術后圍手術期相關指標的康復，降低炎癥反應。