基于肝細胞特異性MRI對比劑的肝硬化背景良惡性的鑒別診斷價值

黃海華，何琛波

(郴州市第一人民醫院影像醫學中心，湖南 郴州 423000)

肝硬化是消化系統常見疾病，為不同原因引起的進行性肝損害所致肝細胞廣泛性壞死及結締組織纖維型增生進展引起。數據顯示，多數肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是在肝硬化結節基礎上發展而來[1]。肝硬化發展過程中的不典型增生結節(dysplastic nodule，DN)為HCC的癌前病變，是再生結節(regenerative nodule，RN)進展為HCC的重要階段[2]。我國是HCC發病率較高的國家，早期準確診斷并積極治療可在一定程度上改善預后[3]。準確識別肝硬化結節病灶的性質，鑒別結節良、惡性病變，對于提高HCC的早期診斷率，提高生存率，改善患者預后具有重要意義[4]。MRI是一種安全、無創的檢查手段，是檢測肝臟病變常用的影像學方法，但目前DN與HCC的臨床鑒別仍然較為困難[5]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種新型肝臟特異性對比劑，具有普通細胞外造影劑三期增強的特點，又可被正常肝膽細胞攝取而呈現高、等信號，HCC細胞不吸收而呈低信號，已被證實可提高HCC診斷效率[6]。本研究旨在探討基于Gd-EOB-DTPA的MRI檢查對肝硬化背景下良惡性病變的鑒別效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月郴州市第一人民醫院收治的96例肝硬化患者為研究對象。其中，男性72例，女性24例；年齡27～76歲，平均(52.07±7.95)歲。納入標準：(1)明確診斷為肝硬化[7]；(2)造影、彩超或增強CT檢查發現無法明確性質的肝臟結節；(3)均行MRI平掃描及Gd-EOB-DTPA增強掃描；(4)臨床資料、影像學資料、隨訪資料完整清晰；(5)對本研究知情同意且自愿配合。排除標準：(1)典型肝癌、肝囊腫、血管瘤、FNH等明確性結節；(2)存在MRI檢查禁忌證、對造影劑過敏、無法配合檢查者。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描 采用美國GE HDXT3.0T 磁共振掃描儀，8通道相控陣線圈。患者取仰臥位，頭先進，身體縱軸垂直于掃描線。經肘前靜脈注射Gd-EOB-DTPA對比劑，注射劑量0.1 mL/kg，注射速率2 mL/s。掃描序列及參數設置：冠狀面T2WI(TR 1 800 ms，TE 95 ms)；半傅里葉單次激發快速自旋回波面T2WI(TR 2 930 ms，TE 89 ms)；脂肪抑制序列T2WI(TR 2 930 ms，TE 89 ms)，133 °翻轉角；二維反轉恢復快速梯度回波T1WI(TR 171 ms，TE 2.31 ms)。視野(field of view，FOV)350 mm×350 mm，矩陣224×320，層間距1.2 mm，層厚6 mm。DWI(TR 9 200 ms，TE 66 ms)，FOV 420 mm×420 mm，矩陣118×148，層厚6 mm。分別于注射對比劑后30 s、60 s及120 s進行掃描。

1.2.2 圖像分析 由兩名具有10年以上經驗的影像醫師進行盲法獨立閱片診斷。將掃描得到的T1 mapping圖像傳送至工作站，在T1 mapping偽彩圖中，繪制ROI面積0.5～1.2 cm3，測量T1弛豫時間，參照增強前后動脈期、門靜脈期、肝膽期腫瘤及周圍肝實質對應的解剖位置進行測量。測量病灶T1時，ROI置于病灶最大切面的三個不同位置處，同時盡可能每次ROI大小一致。測量肝實質T1時，在病灶對應T1 mapping圖像相應層面距離腫瘤邊緣超過2 cm處的正常肝實質進行測量。分別在病灶及周圍肝實質ROI區域計算ADC值，測量時避開出血處、脂肪、囊變、壞死區域、膽管、血管偽影，各測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標

(1)病灶檢出情況：包括影像檢查和病理檢查；(2)不同類型結節Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描參數；(3)Gd-EOB-DTPA增強MRI對HCC的診斷效能：敏感度=真陽性例數/(真陽性+假陰性)例數×100%；特異度=真陰性例數/(真陰性+假陽性)例數×100%；準確度=(真陽性+真陰性)例數/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)例數×100%；陽性預測值=真陽性例數/(真陽性+假陽性)例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/(假陰性+真陰性)例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 病灶檢出情況

96例肝硬化患者經影像學檢查共發現110個病灶，病理診斷RN 21個，DN 40個，HCC 49個，分別納入RN組、DN組及HCC組。

2.2 不同類型結節Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描參數比較

HCC組、DN組、RN組ADC值依次升高，組間差異有統計學意義(P<0.05)；HCC組T1值、T1值增加率高于DN組和RN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同類型結節Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描參數比較

2.3 Gd-EOB-DTPA增強MRI對HCC的診斷效能

以病理診斷為“金標準”，Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷HCC敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為90.48%、94.38%、93.64%、79.17%、97.67%、0.80。見表2及表3。

表2 Gd-EOB-DTPA增強MRI與病理診斷結果[n(%)]

表3 Gd-EOB-DTPA增強MRI對HCC的診斷效能

2.4 典型病例影像學特征

患者，女性，57歲，有乙肝病史，發現肝硬化異常結節1年余，Gd-EOB-DTPA MRI增強掃描檢查肝臟S6結節。見圖1。

3 討論

肝硬化患者肝臟密度和形態發生顯著改變，給肝臟內部結節樣病變的鑒別診斷增加了難度[8]。HCC多為肝硬化發展而來，其癌變過程是由RN至DN，再發展到HCC的病理過程[9]。HCC早期介入治療預后良好，故準確判斷肝硬化背景下結節性質，可提高早期診斷率，有助于臨床治療方案的制定，進而降低病死率，改善預后[10]。

MRI檢查無創傷，無輻射，且具有較高的軟組織分辨率，在腹部病變的診斷中具有一定優勢[11]。因RN與HCC結節的供血情況不同，導致二者表現出相反的信號相位，當供血量減少時，門靜脈血流量增加，MRI信號減弱，反之供血量增加時，門靜脈血流量減少，MRI信號增強[12]。HCC以肝動脈為主要供血動脈，故動脈期可見明顯強化[13]。Gd-EOB-DTPA為肝細胞特異性對比劑，是脂溶性EOB與Gd-DTPA結合而成，注射后可與機體血漿蛋白結合，部分經腎臟代謝排出，其余轉運至肝臟，被肝臟選擇性吸收，使組織粘滯度改變，使T1WI產生高信號，再經膽管排出[14]。HCC不吸收Gd-EOB-DTPA，故呈現低信號，與肝組織信號形成對比，呈現出明顯清晰的邊界[15]。本研究結果顯示，DN與HCC組患者ADC值低于RN組(P<0.05)，原因可能是HCC結節增生較為活躍，內部血管與細胞密度增加，ADC值隨之降低，同時，良惡性結節內部水分子擴散情況不同，RN內部水分子擴散運動不受影響，而HCC及DN結節內部水分子擴散受限。注射Gd-EOB-DTPA后，HCC組織對比劑濃度在短時間內高于正常肝組織，信號增強，表現為動脈期充填，待肝組織經門靜脈攝取對比劑后，HCC組織內部的對比劑濃度開始下降，信號開始減低，整體表現為快進快退[16]。隨著b值升高，RN、DN結節由高信號變為低信號，而后逐漸消失，而HCC仍表現為高信號，故可區分出RN與DN結節。

組織的T1弛豫時間與Gd-EOB-DTPA對比劑濃度有關，隨著肝細胞分化程度降低，有機陰離子轉運肽(OATP)表達減少，導致Gd-EOB-DTPA攝取情況不同，故T1弛豫時間有所差異，肝細胞分化較好的DN對Gd-EOB-DTPA的攝取與正常肝細胞接近[17-18]。DN的T1弛豫時間明顯短于HCC，故可鑒別區分HCC與DN結節。肝硬化下，T1值受到肝纖維化程度的影響，采用Gd-EOB-DTPA增強T1 mapping參數T1值增加率，可消除肝臟實質對檢查結果的影響，客觀反映結節性質[19]。本研究中，DN的T1值增加率低于HCC(P<0.05)，原因是DN病灶T1值與周圍肝實質無明顯差異，而HCC病灶與周圍肝實質差異較大。以病理診斷為“金標準”，Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷HCC敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為90.48%、94.38%、93.64%、79.17%、97.67%、0.80，證實Gd-EOB-DTPA增強MRI鑒別結節肝硬化背景下良惡性結節與病理診斷一致性良好。

綜上，肝硬化背景下性質難辨的結節可采用基于肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA的MRI增強掃描進行鑒別診斷，準確鑒別良惡性結節，對于HCC有較高的診斷效能。