MIPO技術(shù)以LISS/LCP聯(lián)合同種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效及其對(duì)HSS膝關(guān)節(jié)功能的影響

孟繁杰，王青松，馬青嵩，薛文平，陳曼麗，馮跨，張玲麗

(1.承德市中心醫(yī)院骨科；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 承德 067000)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)病率約占全身骨折的4.18%左右[1]。Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型，其中Ⅴ型和Ⅵ型表現(xiàn)復(fù)雜，粉碎性及移位較多，手術(shù)難度大[2-3]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者多合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)塌陷或骨丟失，術(shù)中往往需要填充物支撐[4]。自體骨因其具有成骨特性及骨誘導(dǎo)性，被認(rèn)為是最佳的填充植骨，但臨床實(shí)踐表明，自體骨取骨量有限，易合并取骨處感染等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限[5-6]。同種異體骨取材廣泛，具有使用方便、愈合后可獲得較好關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，但同種異體骨理論上屬于異物，臨床應(yīng)用中仍存在感染、骨折愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)[7]。為進(jìn)一步明確同種異體骨在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中的效果，本研究應(yīng)用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPO)技術(shù)以微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS鋼板)或鎖定加壓鋼板(LCP)聯(lián)合種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，并分析其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月承德市中心醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折骨折患者105例，根據(jù)不同治療方式分為觀察組(n=56)和對(duì)照組(n=49)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診為Schatzker分型Ⅴ～Ⅵ型；(2)患者性別不限，年齡≥18歲；(3)新鮮骨折，均于骨折后1周內(nèi)于本院接受手術(shù)治療；(4)骨折前關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在明顯神經(jīng)損傷者；(2)合并同側(cè)肢體其他部位骨折者；(3)陳舊性、病理性脛骨平臺(tái)骨折者；(4)既往存在膝骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)外傷史者；(5)病歷資料不完整患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷原因、Schatzker分型和骨折類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后行常規(guī)對(duì)癥治療，一期行止血搶救，全麻下徹底清創(chuàng)，給予患者石膏托外固定或骨牽引。患者取仰臥位，采用膝關(guān)節(jié)前正中小切口或膝內(nèi)外側(cè)雙切口入路，打開關(guān)節(jié)腔后，充分暴露骨折脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，常規(guī)清理淤血、血腫和碎骨；撬撥骨塊使塌陷的平臺(tái)骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定以保證脛骨軸線正常。于骨折平面下10 mm處做骨折窗行植骨術(shù)，觀察組患者采用同種異體骨填塞，同種異體骨取自組織庫，填塞前生理鹽水充分浸泡30 min；對(duì)照組患者采用自體髂骨填塞，頂棒輔助復(fù)位。常規(guī)修復(fù)損傷的半月板和韌帶，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，應(yīng)用LISS/LCP鋼板、螺釘固定。于切口處放置負(fù)壓引流管，傷口縫合后常規(guī)加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間。(3)膝關(guān)節(jié)功能：對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)兩組的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表包括疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目等7個(gè)方面，總分為0～100分，分值越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)記錄患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組的骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能比較

所有患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均(9.58±1.31)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組患者出現(xiàn)切口感染、平臺(tái)塌陷、延遲愈合和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，但兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和下肢力線是手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要目的，隨著骨折手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療由切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸發(fā)展為Mippo技術(shù)[9]。Mippo技術(shù)不僅可有效進(jìn)行復(fù)位、固定，還能顯著降低對(duì)骨周圍血管網(wǎng)的破壞，臨床應(yīng)用廣泛[10-11]。脛骨平臺(tái)多為松質(zhì)骨，骨支撐力相對(duì)較弱，骨折后還同時(shí)合并軟骨下骨壓縮或關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)中經(jīng)撬撥骨塊使塌陷的平臺(tái)骨復(fù)位后，其下方仍存在骨缺損腔，需采用植骨材料進(jìn)一步填充[12]。當(dāng)前，臨床應(yīng)用的植骨材料多樣，自體骨作為骨缺損的首選材料，具有良好的生物相容性，患者術(shù)后骨折愈合較快，但其來源有限，還可能引發(fā)供骨區(qū)并發(fā)癥[13]。同種異體骨經(jīng)嚴(yán)格供體組織篩選，保留了成骨活性物質(zhì)，具有來源廣泛、使用方便等優(yōu)勢(shì)，不存在自體骨的一系列問題，但其臨床療效尚需研究探討。

本研究分析了MIPO技術(shù)以LISS/LCP聯(lián)合同種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示與自體骨相比，同種異體骨在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者術(shù)后恢復(fù)方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)照組患者采用自體髂骨填塞，術(shù)中增加了髂骨取骨過程，且髂骨取骨后形態(tài)處理較困難，可能會(huì)延長(zhǎng)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量[14]。汪建軍等[15]報(bào)道了92例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者接受不同骨移植物材料填充治療的療效，發(fā)現(xiàn)自體髂骨填充的的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，認(rèn)為自體骨填充需手術(shù)操作取髂骨，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，自體骨取骨量有限，術(shù)中對(duì)肌肉及軟組織剝離、骨塊標(biāo)記、切割、骨髓穿刺等過程可能導(dǎo)致神經(jīng)及血管損傷、髂骨骨折等，在一定程度上延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間。同種異體骨是經(jīng)深低溫冷凍、凍干、輻射滅菌等工藝加工而成的，術(shù)中應(yīng)用時(shí)只需在生理鹽水中充分浸泡，手術(shù)時(shí)間較自體骨短；且同種異體骨髂骨有著網(wǎng)眼豐富的松質(zhì)骨，能為骨細(xì)胞及骨組織新生提供良好的微結(jié)構(gòu)空間，有利于新生骨的覆蓋，促進(jìn)骨折的愈合[16]。一項(xiàng)有關(guān)自體骨移植與同種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果比較的研究[17]發(fā)現(xiàn)，同種異體骨植骨可獲得更好的骨折愈合率，是值得推廣的治療方法。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組的HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異，提示MIPO技術(shù)以LISS/LCP聯(lián)合同種異體骨治療可促進(jìn)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。分析原因可能是：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的骨缺損區(qū)不規(guī)則，會(huì)增加自體骨取骨后形態(tài)處理的難度，不利于骨缺損的修復(fù)；而同種異體骨能夠研磨成小顆粒充分充填至骨缺損殘腔，加上其具有良好的骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，患者術(shù)后恢復(fù)效果更佳[18]。早期的功能鍛煉是促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者恢復(fù)的重要因素，臨床應(yīng)盡早進(jìn)行早期的功能鍛煉[19]。同種異體骨植骨可縮短患者的骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間，使患者盡早開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，這也在一定程度上促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)[20]。

綜上，MIPO技術(shù)以LISS/LCP聯(lián)合同種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有良好療效，不僅可加快術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合，還能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究納入樣本量相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短，尚缺乏遠(yuǎn)期的臨床結(jié)果。在后續(xù)研究中，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。