Snyder 希望理論下綜合護理在乙肝肝硬化患者中的應用

胡燕明 溫芳芳 陳 秀 余建平 盛吉芳

1.浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區感染科，浙江杭州 311100；2.浙江大學科學技術研究院，浙江杭州 311100

根據2021 年國家報告數據，我國乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者約有7000 萬例，其中老年人群的肝硬化占比越來越高。Snyder 希望理論在臨床實施中可加強患者希望水平，促進患者心理彈性恢復，提高患者治療依從性，目前國內外研究大多將該理論應用于精神疾病或家庭照顧、癌癥或終末期疾病，而整體性綜合護理可將心理、飲食、運動等多重護理措施進一步完善。本研究對乙肝肝硬化患者進行Snyder 希望理論下綜合護理的應用效果展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學醫學院附屬第二醫院2021 年1 月至12 月收治的乙肝肝硬化患者80 例，采用數表法隨機分為研究組和對照組，每組各40 例。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中相關診斷標準；②經CT 或B 超檢查符合肝硬化診斷標準；③患者具有完全的自主性且意識清晰；④病案資料完整。排除標準：①妊娠、哺乳期婦女；②罹患其他腫瘤；③患有精神類疾病者；④病情嚴重無法配合完成研究，或無法配合3 個月的隨訪者。本研究通過浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會的審批（倫理審批號：倫審20210101003），受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規宣教及相同治療，恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司）空腹0.5mg×1 片，睡前口服。對照組采用常規護理方法，進行基礎生命體征的檢測，做好并發癥的預防工作；給予低鹽、低脂、高蛋白軟食；建議患者戒煙戒酒，解答患者所提出的提問；建立定期隨訪制度，隨訪3 個月。研究組在常規護理基礎上實施基于 Snyder 希望理論下整體性綜合護理建立Snyder 希望理論下整體性綜合護理團隊，包括科室護士長作為組長，4 名高年資護師，2 名心理治療師，1 名家庭隨訪醫生。

在《慢性乙型肝炎防治指南》基礎上進行專家質詢及文獻檢索，結合科室自制的《慢性肝病患者健康管理手冊》，從目標、路徑思維、動力思維三要素設計為期3 個月的乙肝肝硬化患者康復訓練方案。目標包括明確目標、理論指導、意愿信念建立。路徑思維強調護士在患者康復訓練過程的引領、監督、管理作用，加強具體措施的落實和指導；動力思維使用沙盤游戲給予患者康復訓練持續動力支持；項目確立人需要對所有組內成員進行 Snyder 希望理論培訓，進行相關內容的目標、路徑、動力思維及相關內容流程的確立，培訓完畢后需要明確組員責職。主要包括：①入院第1～2 天與患者及家屬共同探討并制訂目標，該模式強調發揮患者的主觀能動性，將目標設定為提高患者自我管理的能力，并增強患者與護士之間的互動能力，及通過與家屬探討形成并制定易達到的小目標，改變患者的不良生活習慣。②開展問題導向的Snyder 希望理論指導，入院后1 周內，通過與患者交流溝通后設定目標要個性化，因人而異，增加患者治療的依從性。引導患者尋找積極的人生價值，調動患者主觀能動性，協助患者了解自身的狀況，幫助患者重塑認知來適應現狀。③形成路徑思維，入院第3～4 天，發放自制的《慢性肝病患者健康管理手冊》，對患者進行運動指導，促進患者康復，控制患者疾病進展，使希望理論以可操作化的方式應用于慢性肝病管理中；④建立意愿信念，入院后第5～10 天，幫助患者培養一定的興趣愛好，引導患者之間進行經驗交流，促進乙肝情感溝通、建立，讓患者進行社會性活動的參與，激勵患者家屬給予患者充足的人生陪伴，提升患者的自我效能。

入院后需每周進行1 次60～90min 的沙盤心理治療，針對患者在沙盤中表現出的不良情緒進行相對應的疏導。內容包括：①鼓勵患者對慢性肝病的自身經歷、生活經驗的分享，對取得的進步及成果充分贊揚，病友間互相支持使患者自身行為得到持續改善；②與患者探討肝硬化治療中遇到的困難，學習自我放松、分散注意力；③在患者緩解心理壓力后，進行希望理論引導，通過希望理論讓患者釋放焦慮、抑郁等負面情緒；④巧妙的用心理暗示減輕患者心理負擔，提升患者希望水平，培養自我管理能力提升心理彈性；⑤組織開展病友群、微信群（浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區感染醫生團隊患者關愛管理群），對患者進行院外指導及使患者間分享有益經驗。

開展個性化營養指導，建立營養食譜。由營養師與主治醫師、責任護士根據患者病情進行個體化的營養干預。內容為：①每日攝入的能量104kJ/kg 左右，碳水450g/d 左右，蛋白攝入需要維持在2.0g/kg左右，補充新鮮的水果；②若患者營養不良則需要補充優質蛋白、腸道益生菌及多種維生素等；③若患者存在糖尿病，則需要加強對攝糖量的管理，對于高血壓患者需要控制肉類、油炸等食品的攝入；④通過讓患者有效管理自身疾病，獲得科學化的飲食指導，對于營養不良患者及時補充優質蛋白、腸道益生菌及多種維生素，進而改善患者營養狀況及肝功能。

出院后的隨訪。①通過建立的微信群對患者進行院外指導；②每周五與患者進行電話溝通，按照制定的營養膳食食譜進行營養指導，同時指導患者進行院外的適量運動及自我管理，注意患者心理彈性的變化；③叮囑患者定期進行復查，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預后3 個月的心理彈性，應用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC），量表包括3 個條目，共35 條測評條目，采用0～4 分賦分法，分值越高表示患者心理彈性越好，克龍巴赫α（Cronbach's α）系數為0.815～0.826。

比較兩組患者干預前、干預后3 個月的自我管理能力，采用醫院自制的《乙肝肝硬化患者自我管理行為量表》進行評定，量表包括4 個維度，共24條測評條目，采用1～4 分賦分法，分值越高患者自我管理能力越好，問卷內容效度為0.88，Cronbach's α系數為0.812。

比較兩組患者干預前、干預后3 個月希望水平，采用Herth 希望量表（hope Herth index，HHI）進行評定，包括3 個維度，共12 條測評條目，采用1～4分賦分法，滿分48 分。分值越高患者希望水平越好，Cronbach's α 系數為0.870。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、病程、接受教育年限、性別及肝功能分級（child-Pugh 分級）比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預前后CD-RISC 量表評分比較

干預前，兩組患者CD-RISC 量表評分比較，差異均無統計學意義（＞0.05），干預后兩組評分均上升，研究組患者干預后CD-RISC 量表各項評分均高于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后CD-RISC 量表評分比較

2.3 干預前后自我管理行為量表評分比較

干預前，兩組患者自我管理行為量表評分比較，差異均無統計學意義（＞0.05）；干預后兩組評分均上升，研究組干預后各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），自我感受負擔降低，見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理行為量表評分比較

2.4 干預前后HHI 量表評分比較

干預前，兩組患者HHI 量表評分比較，差異均無統計學意義（＞0.05）,干預后兩組的HHI 量表評分均有上升，研究組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），患者希望水平提高，見表4。

表4 兩組患者干預前后HHI 量表評分比較

3 討論

乙肝肝硬化發病機制復雜，肝硬化晚期會導致肝功能反復異常、低蛋白血癥、腹水、肝癌等一系列并發癥，治療中病情容易反復，預后較差。肝硬化患者會產生巨大的精神心理負擔，人際關系常有焦慮、抑郁、敏感、強迫癥、軀體化等負性情緒，而良好的自我管理和健康的心理狀態能提高患者生活質量。本研究結果顯示，接收Snyder 希望理論的整體性綜合護理患者在面對疾病時可以保持一個積極的心態。干預后，研究組患者CD-RISC 量表各項評分均高于對照組，可提高乙肝肝硬化患者的心理彈性水平。分析可能的原因為：Snyder 希望理論是包含目標、路徑與動力思維3 種要素的方法，三者相互影響又獨立統一。心理彈性決定著患者對疾病的接受能力，決定著患者是積極參與治療還是選擇逃避，心理彈性好的患者會積極應對疾病、適應疾病狀態，維持心理和生理健康。整體性綜合護理是對各方面基礎護理進行完善與升華，護理期間加強家屬、醫護、社會對患者的支持，在Snyder 希望理論促進患者心理彈性提升的基礎上，加強對患者飲食、運動等方面護理效果，從而確保治療順利完成。同時，通過加強社會支持和培養患者的自我效能感，有利于乙肝肝硬化患者的規范治療。

本研究結果顯示，研究理組患者自我管理行為量表各項評分均高于對照組。分析可能的原因為：多數肝硬化患者的自我管理意識較為薄弱，服藥依從性較低，平日對乙肝肝硬化患者進行滲透式健康宣教，可有效提高患者的自我管理水平。由此表明，Snyder 希望理論下整體性綜合護理，長期系統化宣教、合理飲食、規律運動是進行良好自我管理的關鍵，可有效提高患者治療的依從性和自我管理能力。

本研究結果顯示，研究組患者HHI 量表各項評分均高于對照組。分析可能的原因為：高達80%的肝硬化患者對于疾病的認知是不全面的，同時超過70%的患者對于自身疾病具有負性情緒。心理希望水平高的患者，康復的效果高于希望水平低的患者。Snyder 希望理論表明，可以通過后天的一些努力將形成的思維與行動確定為自己的一些思維和目標，幫助患者提升希望水平來改善情緒，積極樂觀心態有助于提升社會功能、發掘自身潛力；在長期的帶病生活中，幫助患者積累經驗、強大內心，相信自己有應對變化和挫折的能力，可有效提高患者的希望水平。

綜上所述，Snyder 希望理論下整體性綜合護理可幫助肝硬化患者建立正確、積極的心理認知。肝硬化患者肝功能的異常與患者機體營養物質吸收具有相關性，營養不良也是造成肝硬化的誘因，保持自身良好的飲食習慣及生活習慣，有利于減輕自我疾病的感受負擔，培養心理彈性，提升心理成熟度及希望水平，提高治療依從性及自我保健能力，進而改善患者營養狀況及肝功能具有重要意義。