母乳氣味刺激干預對新生兒足后跟采血及靜脈穿刺疼痛程度的影響

金筱思 楊 飛

浙江中醫(yī)藥大學護理學院 杭州市婦產科醫(yī)院新生兒科，浙江杭州 310000

許多研究已經(jīng)證實，新生兒出生后即具備疼痛感知、疼痛傳遞及疼痛記憶能力。足后跟采血是新生兒最常見的疼痛刺激，其次是靜脈穿刺，但反復的疼痛刺激不利于新生兒近期與遠期的發(fā)育發(fā)展。近期不良影響包括生命體征的明顯改變、腦血流量減少、中樞神經(jīng)興奮性遞質如甲基天門冬氨酸的水平增高等，均可損害神經(jīng)發(fā)育；長期不良影響包括缺乏注意力、社會適應能力較差等。目前臨床矛盾在于新生兒疼痛損害客觀存在但相關干預措施并不完善。國際上對于新生兒疼痛干預措施推薦應用非藥物干預，如袋鼠式護理、非營養(yǎng)性吸吮、母乳吸吮等，主要以周圍環(huán)境改變或觸發(fā)新生兒某種行為達到疼痛預防與控制的目的；母乳氣味刺激是非藥物疼痛干預措施中的一種，在侵入性操作前利用新生兒熟悉的氣味刺激大腦皮層形成相應的嗅覺反應，借此調節(jié)睡眠、情緒狀態(tài)及消化能力。盡管關于新生兒非藥物鎮(zhèn)痛研究較多，亦有用香蘭素等人工制劑進行嗅覺刺激的文獻，但涉及母乳氣味刺激的研究相對較少，本文旨在探討新生兒在接受足后跟采血及靜脈穿刺時利用母乳氣味刺激的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年2 月至4 月于杭州市婦產科醫(yī)院娩出的新生兒160 例，采用數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組，每組各80 例。納入標準：①均為足月娩出；②出生時體重超過2.5kg；③出生后新生兒Apgar 評分≥8 分；④1d＜出生時間＜15d；⑤新生兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。排除標準：①患有先天性疾病；②母親發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征產后出血等；③母親存在妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病合并心臟病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病等；④新生兒合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、母親有病毒性肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病；⑤娩出后有搶救史；⑥48～72h內應用鎮(zhèn)靜安眠藥物者；⑦存在脊髓或神經(jīng)損傷。觀察組中，男43 例，女37 例；胎齡37.0～40.2 周，平均（38.19±1.08）周；出生時體重2.54～4.1kg，平均（3.27±1.01）kg，新生兒Apgar 評分8～10 分；穿刺時日齡1～13d；分娩方式：陰道分娩58 例，陰道手術助產3 例，剖宮產19 例。對照組中，男41 例，女39 例，胎齡37～40 周，平均（39.01±1.12）周；出生時體重2.51～4.11kg，平均（3.31±1.07）kg，新生兒Apgar 評分8～10 分；穿刺時日齡1～14d。分娩方式：陰道分娩55 例，陰道手術助產1 例，剖宮產1 例。兩組新生兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市婦產科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準開展研究同意批準（倫理審批號：2021-05-019）。

1.2 方法

兩組新生兒均在母嬰分離后接受足跟采血及靜脈穿刺，操作者均為兒童保健科護士和新生兒科護士，兩組新生兒均連接院內統(tǒng)一購入、同一型號的心電監(jiān)測儀，嚴格控制病房內溫濕度及聲響，保證光線柔和，避免強光線刺激。新生兒情緒穩(wěn)定后進行操作，足后跟采血方法如下：新生兒仰臥位于32℃輻射臺上，穿刺部位乙醇消毒、待干，護士左手繃緊局部皮膚，右手持三菱針以45°角快速刺破外側皮膚，刺入深度約2mm，刺破后立即拔針，擠出3 滴左右血液。靜脈穿刺方法：依據(jù)用藥情況選擇留置針或1 次性針頭，盡量選擇粗、直靜脈，按流程完成操作，動作盡量溫柔、快速，必要時1 名護士協(xié)助固定新生兒，操作完畢撫慰新生兒。對照組完全遵照上述方式完成足后跟采血及靜脈穿刺，觀察組在操作前以母乳進行氣味刺激，方法如下：母嬰分離期間取母親新鮮初乳置于冰箱冷藏保存，奶瓶上明確標注母親姓名、取乳時間及容量，采血時取5ml 母乳，置入無菌紗布完全浸透并擰干至不滴奶為度，采血或注射前將紗布放在新生兒鼻部1mm 左右位置，操作完畢且新生兒哭鬧停止后移開紗布。

1.3 觀察指標

所有項目評估時間均為介入操作前（穿刺前10s）、操作中（穿刺針穿破皮膚至采集足夠血量或靜脈穿刺成功固定）及操作后（介入操作結束后1min、2min、5min）。自操作前2min 開始錄像，截止時間為操作完成后5min，借助錄像內容完成新生兒疼痛程度評估。

評價工具選擇新生兒疼痛評估量表（neonatal pain scale，NIPS）及新生兒面部編碼系統(tǒng)（neonatal face coding system，NFCS）。前者包括哭鬧、面部表情變化、下肢動作等7 個維度，得分0～7 分，分數(shù)越高則表明新生兒疼痛程度越嚴重。后者依據(jù)疼痛刺激后新生兒面部表情變化幅度，分為皺眉、擠眼、鼻唇溝加深等直至張嘴啼哭后伸舌等10 個維度，每項均為1 分，因“伸舌”僅適用于早產兒評估，故本研究中NFCS 總分為9 分，分數(shù)越高說明新生兒疼痛越劇烈。操作前因新生兒覺醒狀態(tài)一致，且均無外界不良刺激，故均無NIPS、NFCS 評分，本文以0 分計。在操作結束后以秒表記錄新生兒哭泣時間。

生理指標評估：用心電監(jiān)護儀監(jiān)測新生兒心率及血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SpO）變化，操作中HR、SpO統(tǒng)計方法為以針尖刺破皮膚時上述指標數(shù)值為第1 個觀察點，間隔5s 記錄1 次，直至完成操作階段，計算平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 NIPS 評分比較

兩組新生兒在穿刺中、穿刺后均明顯出現(xiàn)疼痛，前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。觀察組新生兒在操作中及操作后各時段NIPS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒的NIPS 評分比較

2.2 NFCS 與啼哭時間比較

觀察組新生兒在操作中及操作后1min、2min 時NFCS 評分均顯著低于對照組，且操作完成后平均啼哭時長短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；穿刺后5min 時，比較兩組新生兒面部表情，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒的NFCS 與啼哭時間比較

2.3 心率比較

觀察組新生兒在操作中及完成穿刺后1～2min 的心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；兩組新生兒在操作5min 后心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒的心率比較

2.4 SpO2比較

觀察組新生兒在操作中及操作后的SpO均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒的SpO2比較

3 討論

《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定，新生兒娩出后需要采集足跟血以篩查遺傳代謝疾病等，部分新生兒甚至因為宮內胎糞污染、宮內缺氧、新生兒黃疸等原因需要靜脈治療，足跟采血、靜脈穿刺等均為侵入性操作，既往研究一致認為新生兒對疼痛感知是微弱的，且不能有效識別疼痛刺激，對于已經(jīng)發(fā)生的疼痛不會形成長久記憶，進而對其生長發(fā)育及行為發(fā)展均無不良影響。究其原因在于新生兒機體各項器官與系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是不完善的。隨著對疼痛及新生兒研究的深入，發(fā)現(xiàn)孕中期（即孕6～26 周左右）胎兒的疼痛神經(jīng)傳導路徑及皮膚感受器均已逐漸形成，出生前疼痛相關系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)育完善，這意味著新生兒能明確感知疼痛并對此做出相關反應，如健康足月兒感受到疼痛刺激后可出現(xiàn)大幅度肢體運動及逃避行為。有學者甚至稱新生兒皮膚感受器密度更高，感知到的疼痛刺激更加劇烈。

新生兒接受的致痛性檢查較多，但其無法表達疼痛及疼痛程度，增加了護理人員的疼痛評估難度，由此忽視了疼痛對新生兒造成的危害。疼痛作為第5大生命體征，可導致一系列的生理、心理反應，如心理應激反應、血壓升高、心率加速等，導致新生兒心率加快、血壓升高、恐懼、焦慮、應激改變、腦血流改變等。有長期隨訪研究結果顯示，反復疼痛刺激可使新生兒出現(xiàn)痛覺過敏表現(xiàn)，甚至影響神經(jīng)細胞的發(fā)育，繼而影響整體發(fā)育，如成長過程中注意力不集中、社交困難等，因此新生兒疼痛干預與管理逐漸得到臨床重視。

臨床對于新生兒疼痛管理的介入點多為環(huán)境、行為鎮(zhèn)痛，一方面減少侵入性操作致痛總量，另一方面對疼痛傳導路徑進行阻礙、激發(fā)疼痛調節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮作用。對照組常規(guī)疼痛干預主要以提高護理人員技術水平、完善操作手法進而減輕疼痛刺激總量為策略，最終減輕新生兒疼痛感，但是針尖刺破皮膚仍會給予一定量的疼痛刺激，對照組新生兒在操作中及操作后2min 內的疼痛評分、面部表情評分均較操作前出現(xiàn)顯著改變。鑒于NIPS 主觀性較大、NFCS 維度較低，本研究還納入了客觀的生理性指標，對照組新生兒的心率次數(shù)、SpO水平變化幅度亦較大，表明新生兒對于疼痛的感知是存在的，且常規(guī)干預方式收效甚微，新生兒疼痛感知可持續(xù)到操作完成5min 后。

母乳氣味刺激是非藥物性鎮(zhèn)痛中的重要安撫方式，胎兒嗅覺發(fā)育、成熟時間均較早，娩出后就已經(jīng)擁有發(fā)育完善的嗅覺系統(tǒng)，不同氣味以嗅覺信號形式經(jīng)過傳導路徑直達大腦皮質，且高級嗅覺信息能傳達至丘腦，大腦對接收的信號進行識別及處理，進而對機體產生不同程度影響。母親味道、母乳氣味或甘甜氣味等定向刺激對新生兒情緒有很好的安撫效果，有研究稱新生兒能通過母親乳汁氣味直接接觸到乳頭。另有資料顯示，新生兒在娩出后30～90min 即可識別出母親乳頭及乳汁的氣味。在介入操作前利用母乳進行嗅覺刺激時，乳汁中的甜味能刺激體內釋放阿片類物質，進而產生鎮(zhèn)痛效果；熟悉的母乳氣味同樣能引起新生兒的反射性吸吮動作，即使是單純的非營養(yǎng)性吸吮也能對口腔觸覺感受器造成直接刺激，激發(fā)5-羥色胺、乙酰膽堿等遞質的釋放，提高疼痛閾值。此外吸吮動作能使新生兒獲得口腔滿足感，安撫新生兒，促使新生兒盡快恢復平靜；氣味能直接轉移新生兒對于疼痛的注意力，減少疼痛信號，故穿刺時及穿刺后觀察組的NIPS 評分、NFCS 評分均較對照組有明顯優(yōu)勢，心率水平恢復較快，SpO水平降低幅度較小且一直高于對照組，表明母乳氣味刺激下能減少新生兒疼痛感知，降低疼痛程度，避免因哭鬧導致的機體缺氧。

綜上所述，新生兒在足后跟采血、靜脈穿刺等操作時有明顯的疼痛感知，用母乳氣味進行嗅覺刺激能較好地降低新生兒疼痛程度，緩解其應激情緒、縮短啼哭時間，促使其盡快恢復平靜狀態(tài)，進而減少心率、SpO等體征的波動，提高護理質量。