影響急診科心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的危險(xiǎn)因素探討*

干金文，馬美娟，金 剛，賈 昭，魏 偉，張建梅，王浩博△

1.西安航天總醫(yī)院急診科，陜西西安 710100；2.陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710068

心搏驟停是指各種原因引起的在未能預(yù)測的情況和時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中斷，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧和代謝障礙，如果不及時搶救患者就會死亡。體外心肺復(fù)蘇通過有效的胸外按壓，促進(jìn)心臟排血，從而保證全身各個臟器有效的血液供應(yīng)，特別是大腦的供血、供氧，防止腦損傷進(jìn)一步加重，為患者自主循環(huán)恢復(fù)爭取機(jī)會[1]。有很多因素會影響心肺復(fù)蘇患者的復(fù)蘇結(jié)局。急診科作為急危重癥患者搶救的第一戰(zhàn)場，對于心搏驟停患者的處置往往非常專業(yè)、及時。即便如此，經(jīng)急診科處置的心搏驟停患者心肺復(fù)蘇結(jié)局也有較大差異。因此，本研究旨在探討影響急診科心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2016年3月至2021年6月于西安航天總醫(yī)院急診科行體外心肺復(fù)蘇的心搏驟停患者80例，依據(jù)心肺復(fù)蘇結(jié)局分為存活組和死亡組。死亡的判斷依據(jù)為文獻(xiàn)[3]中的死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸停止；(2)心跳停止；(3)腦部死亡；患者行心肺復(fù)蘇后滿足上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則可確定為死亡。所有心搏驟停患者的搶救均按照《心血管疾病防治指南和共識2013》[4]的推薦流程進(jìn)行。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住急診科并出現(xiàn)心搏驟停；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與了其他研究的患者；拒絕搶救者；有嚴(yán)重外傷，不能行心肺復(fù)蘇者。

1.3方法 收集并整理患者相關(guān)資料。一般資料：年齡(≥70歲/<70歲)、性別、是否高熱(高熱的標(biāo)準(zhǔn)為體溫>39 ℃)、是否合并高乳酸血癥、是否合并高血糖、是否合并低氧血癥、是否合并高鈉血癥、是否抽搐、心搏驟停地點(diǎn)(院外/院內(nèi))、心搏驟停原因(心肌梗死/心肌炎/肺栓塞/其他)；臨床相關(guān)資料：對所有患者采集靜脈血約2 mL，采用全自動生化分析儀檢測肌鈣蛋白I(cTnI)、冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)水平，采用pH檢測儀器檢測血?dú)夥治鲋械膒H值。

2 結(jié) 果

2.180例心肺復(fù)蘇患者的復(fù)蘇結(jié)局 80例心肺復(fù)蘇患者中：存活者60例，占75.00%(60/80)，其中男性34例(56.67%)，女性26例(43.33%)；死亡者20例，占25.00%(20/80)，其中男性11例(55.00%)，女性9例(45.00%)。存活組中：伴有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者13例，占21.67%(13/60)；處于長期植物狀態(tài)者5例，占8.33%(5/60)；最終復(fù)蘇成功者42例，占70.00%(42/60)。

2.2影響心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的單因素分析 與存活組相比，死亡組cTnI水平更高(P<0.05)，AST水平和pH值更低(P<0.05)。兩組在是否高熱、合并高乳酸血癥、合并高血糖、合并低氧血癥、合并高鈉血癥、抽搐及心搏驟停地點(diǎn)等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的單因素分析

2.3影響心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 以心肺復(fù)蘇患者是否死亡作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示：高熱、合并高乳酸血癥、合并高血糖、合并低氧血癥、合并高鈉血癥、抽搐、cTnI≥12 ng/mL、AST≤100 U/L、pH值≤7均為導(dǎo)致心肺復(fù)蘇患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.923、1.879、1.802、1.806、1.571、2.044、1.484、2.351、2.113，均P<0.05)。見表2。

表2 影響心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心搏驟停不同于慢性疾病，若能及時采取有效的復(fù)蘇措施，心臟停搏患者的生命有可能被挽回，并且得到康復(fù)，而一旦得不到及時的救治，患者腦和其他重要組織器官會發(fā)生不可逆的損傷。心肺復(fù)蘇時通過胸外按壓可以暫時地形成人工循環(huán)，有助于患者恢復(fù)自主循環(huán)，但患者在恢復(fù)自主循環(huán)后是否可以存活以及存活的具體狀態(tài)仍不能確定[5-7]。因此及時、有效地了解影響心肺復(fù)蘇患者復(fù)蘇結(jié)局的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)措施，有助于改善復(fù)蘇結(jié)局。本研究結(jié)果顯示：80例心肺復(fù)蘇患者中，60例存活，20例死亡，搶救成功率為75%；存活組中有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者13例，處于長期植物狀態(tài)者5例，最終復(fù)蘇成功者42例，占70.00%(42/60)。

目前，臨床上對于心搏驟停的搶救成功率不夠理想，多個因素可能影響心肺復(fù)蘇的結(jié)局。本研究中的多因素Logistic回歸分析顯示：高熱、合并高乳酸血癥、合并高血糖、合并低氧血癥、合并高鈉血癥、抽搐、cTnI≥12 ng/mL、AST≤100 U/L、pH值≤7均為心肺復(fù)蘇患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與童洪杰等[8]的研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于：(1)心肺復(fù)蘇患者在腦部受到損傷后，常常伴有高熱的癥狀，通常是因?yàn)槠淠X部用于調(diào)節(jié)體溫的下丘腦出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能的受損使患者的體溫升高，體溫升高的程度和大腦的損傷相關(guān)，而過高的體溫進(jìn)一步加重大腦損害，使患者復(fù)蘇結(jié)局相對較差。(2)對于心搏驟停的患者，在其進(jìn)行心肺復(fù)蘇時容易同時并發(fā)高乳酸血癥和低氧血癥，以上兩種情況會導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，時間越長、缺氧越嚴(yán)重，患者的機(jī)體損傷越重，患者死亡的概率就會越高，且預(yù)后也越差。(3)對于合并高血糖的患者，其體內(nèi)過高的血糖狀態(tài)會致使其腦部缺血性損傷出現(xiàn)進(jìn)一步加重的情況，尤其是在心搏驟停患者恢復(fù)自主循環(huán)后，其出現(xiàn)的高血糖狀態(tài)及持續(xù)時間是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一。(4)對于心搏驟停伴有抽搐的患者，其抽搐狀態(tài)會致使其腦部的代謝大幅度上升，致使其腦部缺氧、水腫等狀態(tài)持續(xù)惡化，造成其腦部細(xì)胞被嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致患者病死率上升。(5)cTnI屬于一種心肌標(biāo)志物，其能夠直接反映患者心肌細(xì)胞損傷情況，當(dāng)其在患者機(jī)體內(nèi)水平過高時，則提示患者心肌細(xì)胞受損較為嚴(yán)重；AST主要分布在心肌，正常時血清中的AST水平較低，但心肌細(xì)胞受損失時，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的AST釋放入血，血清AST水平會增高；因此當(dāng)患者cTnI、AST水平過高時，提示患者心肌細(xì)胞受損，其復(fù)蘇結(jié)局相對較差[9]。(6)當(dāng)患者pH值低于正常水平時，提示患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的情況，嚴(yán)重的酸中毒可以造成器官功能受損，心臟停搏，同時pH值過低時，也提示患者可能處于缺氧狀態(tài)，多種機(jī)制最終導(dǎo)致患者病死率上升[10-12]。(7)有研究發(fā)現(xiàn)高鈉血癥和患者早期腦死亡具有一定的關(guān)系，其屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，因此心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)高鈉血癥可能提示患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，患者的存活率可能降低[13-15]。

因此對于心搏驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，應(yīng)對其cTnI、AST水平以及pH值進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，并針對其復(fù)蘇成功后的低血壓、高血糖狀態(tài)進(jìn)行及時糾正，同時可在早期有必要的時候使用鎮(zhèn)靜藥物以控制患者的抽搐；另外，應(yīng)提高醫(yī)師在心肺復(fù)蘇方面的操作熟練度，從而最大限度地改善患者行心肺復(fù)蘇后的復(fù)蘇結(jié)局。

綜上所述，高熱、合并高乳酸血癥、合并高血糖、合并低氧血癥、合并高鈉血癥、抽搐、cTnI≥12 ng/mL、AST≤100 U/L、pH值≤7均為心肺復(fù)蘇患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在對心搏驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，醫(yī)師可對以上各因素進(jìn)行監(jiān)測并給予相應(yīng)的處理，以降低患者的病死率。本研究有一定局限性，納入的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。