DRG 改革模式下公立醫(yī)院RBRVS 績效管理的優(yōu)化與創(chuàng)新探討

何琴 都江堰市人民醫(yī)院

一、政策背景

《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27 號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出，公立醫(yī)院要建立導(dǎo)向明確的績效管理體系。RBRVS 績效核算方法是適應(yīng)公立醫(yī)院績效考核的要求，也是順應(yīng)DRGs 付費方式改革的要求，將CMI 值納入績效核算的科學(xué)方法。RBRVS 績效核算與DRGs 付費方式充分結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、病人滿意度等相關(guān)指標與績效掛鉤，充分發(fā)揮導(dǎo)向作用。在DRGs 支付方式下，醫(yī)院要規(guī)范臨床路徑，主動控制成本，實現(xiàn)減輕患者負擔(dān)和提高社會效益的目的。

二、RBRVS 績效系統(tǒng)的優(yōu)化措施

（一）RBRVS 績效系統(tǒng)的核心思路

RBRVS 績效系統(tǒng)在對醫(yī)生的支付方面不依據(jù)市場價格，而是以投入成本為基礎(chǔ)來規(guī)范診療行為，形成各自的單價，這也是抑制醫(yī)療費用上漲的一個舉措[1]。同時績效分配方案要規(guī)避與收入掛鉤的風(fēng)險，充分考量操作風(fēng)險、技術(shù)難度、工作量等因素，同時加強成本管控，提高醫(yī)院收益。

1.工作定量評價：按DRGs 付費方法，即和項目出院病種（人次）為評價對象，采用評價診療項目勞動強度、復(fù)雜程度、技術(shù)風(fēng)險因素，出院人次采用DRG 權(quán)重。

2.強化成本控制：強化成本意識，提高成本管控效率。先計算包括預(yù)算成本的績效工資總量，然后再扣除當(dāng)期實際成本，實際成本口徑包括直接成本中的固定成本和變動成本。

3.使用關(guān)鍵指標：依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略定位和發(fā)展階段，設(shè)計關(guān)鍵績效指標，用于改善財務(wù)結(jié)構(gòu)，管控質(zhì)量、效率，平衡科研和教學(xué)同步發(fā)展。

4.指導(dǎo)二次分配：對臨床醫(yī)生、護理團隊、醫(yī)技提供二次分配指導(dǎo)意見，完善院科兩級分配機制。行管后勤按崗位職責(zé)，考核關(guān)鍵業(yè)績指標。

（二）績效管理的總體方案

RBRVS 是基于相對價值比率的績效考核模式，是通過比較醫(yī)生服務(wù)中所需的技術(shù)及難度、風(fēng)險程度、消耗的資源與成本、綜合考評結(jié)果質(zhì)量等來計算每次服務(wù)的相對值[2]。全院實行總盤總額控制，將部分單項資金納入總盤中，院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)多家同級別醫(yī)院的績效核算結(jié)果，領(lǐng)導(dǎo)班子共同決議出適合本院的績效分配方案。主要包括以下幾個方面：

1.醫(yī)護分開：建立醫(yī)護分開核算體系，在制度上支持、保障護理垂直管理。

2.統(tǒng)籌學(xué)科發(fā)展：依據(jù)工作量、工作質(zhì)量，如勞動強度、技術(shù)含量、風(fēng)險程度等、直接成本、關(guān)鍵業(yè)績指標結(jié)果進行績效工資的分配，統(tǒng)籌考量績效制度對學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的導(dǎo)向作用[3]。

3.二次分配體系：為臨床、醫(yī)技科室建立二次分配規(guī)則供科室參考，各科室再制定各自的二次分配方案。

4.依照醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃及學(xué)科發(fā)展定位，制定績效考核體系，保障院科兩級目標責(zé)任制的落實。

（三）具體做法

RBRVS 核算體系中最重要的兩個因素是“點數(shù)”和“點值”。“點數(shù)”就是指通過醫(yī)療項目的難度、風(fēng)險、占用的時間等因素來進行評估，對第一項目的價值權(quán)重用績效點數(shù)來體現(xiàn)，同一點數(shù)體系中，項目的權(quán)重越大，點數(shù)越高。“點值”是每一績效點所體現(xiàn)的貨幣價值，據(jù)此可計算出每項服務(wù)的醫(yī)生勞務(wù)費。改革后的績效方案包括以下幾個方面：

1.基礎(chǔ)性績效：不納入新方案基礎(chǔ)性績效，調(diào)整為按政府人事部規(guī)定個人額度單獨發(fā)放，差額部分加至基期測算總額。

2.夜班費：不納入新方案夜班費，調(diào)整為按人事部核定班次績效發(fā)放，個人夜班費由科室進行二次分配。

3.規(guī)培護理人力成本：護理單元新方案測算總盤增加規(guī)培全人力成本總額，因此新方案實施后護理單元需承擔(dān)當(dāng)月規(guī)培全人力成本。

4.對可控成本績效項目的核算：

可控成本績效項目包括：

（1）物耗的領(lǐng)用：不可收費的衛(wèi)生材料、不可收費的其它材料、不可收費的低值易耗品、不可收費的科室領(lǐng)用藥品、外送標本檢驗費。

（2）耗用的氧氣費

（3）供應(yīng)室消毒費

（4）洗滌費

對可控成本核算的公式：

可控成本結(jié)余獎勵=（當(dāng)月科室執(zhí)行收入*可控成本費率-實際可控成本）* 計提比例[4]

可控成本費率=基期可控成本總額/基期科室執(zhí)行收入（剔除藥品收入、耗材收入、手術(shù)收入）

對于可控成本績效，各科室可按醫(yī)生和護士各占50%計算，或都按科室人數(shù)平均分配。

（5）對高值耗材和不可收費耗材績效的核算：

高值耗材成本考核績效=[（當(dāng)月科室執(zhí)行收入+手術(shù)收入+ 介入收入+ 內(nèi)鏡收入）* 基準費率-當(dāng)月實際高值耗材收入金額]*計提比例

高值耗材涉及手術(shù)材料、介入材料、血透材料和內(nèi)鏡材料，該項收入均從HIS 系統(tǒng)中直接取數(shù)。

不可收費成本考核績效=[當(dāng)月科室執(zhí)行收入（包含耗材、包含體檢收入）* 基準費率-當(dāng)月實際不可收費耗材金額]*計提比例

不可收費：指科室領(lǐng)用物資中的不可收費耗材，另加耗用的氧氣、供應(yīng)消毒費、洗滌費。

5.臨床二次分配指導(dǎo)方案參考如表1：

表1 醫(yī)師、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔職系二次分配個人績效分配維度及權(quán)重

在平穩(wěn)過渡原則下，調(diào)整獎勵性績效工資向臨床一線傾斜，合理拉開分配檔次。二次分配方案中的工作量積分既可以科內(nèi)集體討論制定，也可以參考項目組提供模板的分值。

（四）護理績效分配方案

1.護理績效的關(guān)鍵設(shè)計要素是護理時數(shù)和風(fēng)險系數(shù)。

護理時數(shù)是參照以下幾方面綜合得出：采用多家同級醫(yī)院經(jīng)驗得出的護理時數(shù)數(shù)據(jù)庫、本院歷史病區(qū)人數(shù)和床日量測算出來的護理時數(shù)、全院護理崗位評測分數(shù)、護理部和院領(lǐng)導(dǎo)評價確認、各科室的RW 值。

2.床日績效與科室床位數(shù)和出入院人數(shù)直接相關(guān)，床日績效要突出不同病區(qū)護理之間的差異性，用護理時數(shù)來體現(xiàn)。

病區(qū)護理總績效=（床日績效+病區(qū)服務(wù)績效）*考核分數(shù)+成本結(jié)余獎勵

床日績效=[床日量+（出院入院人數(shù)+科室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出人數(shù)）*周轉(zhuǎn)系數(shù)]*護理時數(shù)*風(fēng)險系數(shù)*護理時數(shù)單價[5]

病區(qū)服務(wù)績效=病區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目總點數(shù)*點值（根據(jù)RW 總盤權(quán)重，通過省平臺公布的各科室RW 數(shù)據(jù)情況，核算患者疑難程度績效）

注：全院護理時數(shù)單價相同、執(zhí)行項目點值一致、RW 點值一致。

患者疑難程度績效=基期總RW 值*RW 點值

3.護理績效分配示例：

（1）神經(jīng)外科一共有17713 床患者（床日量），有1749 個出入院的患者，轉(zhuǎn)科2326，科室的醫(yī)療服務(wù)項目總執(zhí)行點數(shù)76638.7 點（說明：病區(qū)醫(yī)療服務(wù)是指執(zhí)行項目，即科室自己做的項目，不包括醫(yī)技執(zhí)行的項目，也不包括請其他科室的會診收入，基期總RW 值1870.67）。

（2）神經(jīng)外科護理時數(shù)：2.68，護理時數(shù)單價：15.04 元，周轉(zhuǎn)系數(shù)為0.3，執(zhí)行項目點值為1，RW 點值為89。（這五個數(shù)字都是用基期數(shù)據(jù)測算出來的，以后核算每個月的績效時，就直接采用這幾個數(shù)字）

（3）科室考核分數(shù)：目前按100 分。

上例中，神經(jīng)外科床日績效=（17713+（1749+2326）*0.3）*2.68*15.04=763236 元

神經(jīng)外科病區(qū)服務(wù)績效=766387.70*1=766387.70 元

神經(jīng)外科患者疑難程度績效=1807.67*89=160882 元

神經(jīng)外科病區(qū)護理總績效=763236+766387.70+160882=1690505.70 元

（五）醫(yī)師績效分配方案

在核算醫(yī)師績效時，要先進行每一醫(yī)療項目的成本分析，根據(jù)醫(yī)療項目的成本進行單價測算。既要能表達醫(yī)師投入資源和技術(shù)力的相對關(guān)系，又要建立臨床人員的績效量化評估標準，要充分體現(xiàn)將績效與臨床人員的工作量緊密結(jié)合。

1.醫(yī)師績效方案框架

醫(yī)生總績效=（醫(yī)生判讀績效+醫(yī)生執(zhí)行績效）*KPI 考核得分+DRGs 績效+其他績效（體檢績效、節(jié)假日專科門診績效、夜間急診績效）+可控成本考核績效

醫(yī)師判讀績效=項目點值*Σ（項目判讀點數(shù)*判讀項目數(shù)量）

醫(yī)師執(zhí)行績效=項目點值*Σ（項目執(zhí)行點數(shù)*執(zhí)行項目數(shù)量）

注：項目點值，全院統(tǒng)一

醫(yī)師判讀績效是指對檢查、化驗、病理等結(jié)果的讀取，根據(jù)檢查結(jié)果進行治療方案的制定，及時與病人進行溝通。醫(yī)師執(zhí)行績效主要是醫(yī)生親自操作或親自指導(dǎo)操作、進行診查和治療過程產(chǎn)生的績效。

2.績效指標數(shù)據(jù)核算注意事項

醫(yī)師判讀點數(shù)：將按開單醫(yī)師當(dāng)月所在考勤科室進行統(tǒng)計，因轉(zhuǎn)科發(fā)生工作量核算至月終所在科室，因此盡量月初轉(zhuǎn)科。

HIS 中的執(zhí)行科室：各執(zhí)行科室執(zhí)行項目，在HIS 中執(zhí)行科室應(yīng)該明確，所提取的數(shù)據(jù)就為實際執(zhí)行的科室，確保采集的數(shù)據(jù)真實有效。

平臺科室執(zhí)行項目：手術(shù)室、介入室、內(nèi)鏡中心發(fā)生的手術(shù)費、材料費、在HIS 系統(tǒng)中需要明確記錄執(zhí)行科室為手術(shù)室、介入室或內(nèi)鏡中心，以免數(shù)據(jù)采集不準確。

3.關(guān)于其他績效的核算：如體檢績效、加班費、急診診查績效等

關(guān)于節(jié)假日、周末加班績效的核算：先統(tǒng)計各科室每位職工的加班天數(shù)，再把各科加班天數(shù)合并在一起，最后按照每天的固定出勤補貼計算出全科的加班績效。比如：門診婦產(chǎn)科2022 年2 月全科人員共加班8 天，該科固定出勤補貼為200元/天，則門診婦產(chǎn)科2 月的加班績效即為200*8=1600（元）

體檢績效按照體檢系統(tǒng)中提取的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)完成的體檢工作量進行核算。

按照此種對加班績效進行核算的方法，改變了過去按照個人職稱、工作年限、學(xué)歷等因素作為加班費核算的基礎(chǔ)，現(xiàn)在統(tǒng)一按照一個標準去核準加班績效，一是簡化核算程序，二是體現(xiàn)了加班時長付出勞動的公平公正。

4.針對急診診查工作量績效的核算

因急診科的工作量較大，鑒于其工作的特殊性，在核定急診診查執(zhí)行點數(shù)時，增加了一個急診附加系數(shù)。比如，神經(jīng)外科、骨科等外科系列的系數(shù)為1 的話，急診科的基礎(chǔ)執(zhí)行點數(shù)也為1，但是急診科增加了一個急診附加點數(shù)，即急診附加點數(shù)就為1.2，也就是說在急診科對比其他科室來說，總共多了0.2 的執(zhí)行點數(shù)。這種政策性的傾斜，是出于對急診科工作性質(zhì)特殊的考慮，也體現(xiàn)了對急診科人員的關(guān)心和認可。

5.成本結(jié)余獎勵：根據(jù)不同成本類別，設(shè)定不同的標準，特別針對不可收費的耗材、科室領(lǐng)用不可收費的藥品、不可收費的低值易耗品等進行的考核。

（六）根據(jù)DRG 付費政策優(yōu)化績效分配

1.實行DRG 付費政策的意義

DRG（疾病診斷相關(guān)分組）是指根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準[6]。國家推廣DRG 醫(yī)保支付及管理工具，是兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本，有利于提升服務(wù)質(zhì)量和員工的工作積極性，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，促進醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)換。

2.應(yīng)提高編碼的準確率

DRG 付費的標準與疾病分組關(guān)系密切，要減少醫(yī)院虧損，臨床醫(yī)生實際工作中要拒絕“大包圍”診斷，病歷書寫要堅持主要診斷與手術(shù)操作一致，合理用藥、合理使用耗材等基本原則。隨著DRG 支付方式的推行，醫(yī)院要加強對編碼工作的重視，減少診斷編碼漏編的情況，提高編碼的準確率，才能更加精確地分組。DRG 付費規(guī)則對質(zhì)量與醫(yī)療收入之間的平衡形成了挑戰(zhàn)，醫(yī)院要比以往更加重視醫(yī)療質(zhì)量和臨床路徑的管理。醫(yī)院還要保障學(xué)科發(fā)展，大力發(fā)展新技術(shù)新項目，才能支撐醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量的發(fā)展。

3.重視臨床路徑的重要作用

臨床路徑的目的是同一疾病診療過程標準化，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)消耗醫(yī)療資源的最小化[7]。臨床路徑和DRG 成本控制能顯著縮短患者的平均住院天數(shù)，提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化。醫(yī)院要充分認識到臨床路徑對醫(yī)療在成本和臨床診療規(guī)范的控制作用，充分認識到臨床路徑對提高醫(yī)療質(zhì)量、加強安全管理及提升醫(yī)患關(guān)系的作用。要將臨床路徑作為績效考核的指標來完成，發(fā)揮臨床路徑應(yīng)有的作用。

4.高度重視病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量

要提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，才能提高DRG 績效水平。要合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過控制DRG 分組的平均住院日和住院費用來達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費。

RBRVS 醫(yī)療技術(shù)操作評價結(jié)合DRG 病種復(fù)雜度評價、疾病風(fēng)險校正后結(jié)果評價，考核對象相應(yīng)的醫(yī)生組、病種成本及效益評價。通過大數(shù)據(jù)分析，確認醫(yī)院發(fā)展目標，通過持續(xù)跟蹤監(jiān)測，促進醫(yī)院管理整體目標與醫(yī)生個體目標的協(xié)同發(fā)展。

（七）建議

一套良性的績效系統(tǒng)，不能只顧追求某一維度，這樣容易導(dǎo)致“跛腳管理”，而是應(yīng)該符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的綜合評價體系。在治療難度高的背景下，好的管理評價才能促進醫(yī)生個體與醫(yī)院關(guān)系的協(xié)同效應(yīng)。

1.重視預(yù)分組分析

在醫(yī)生提交病案首頁到病案室以前，需進行預(yù)分組分析，在病人出院前對分組結(jié)果進行預(yù)測。從醫(yī)院、科室、醫(yī)生層面，對DRG 不同維度醫(yī)療績效指標測算與分析，包括比較分析、構(gòu)成分析、趨勢分析等，尤其是對每一個病種藥品和材料合理成本的基線數(shù)據(jù)進行測算分析，為精益的成本控制奠定基礎(chǔ)，為學(xué)科評價提供DRG 數(shù)據(jù)[8]。

2.搭建成本管控平臺

通過動態(tài)病人成本與病種成本管控模塊，可以精益、動態(tài)的核算項目成本、病種成本、病人成本、流程成本、床日成本、DRG 成本等，滿足財務(wù)核算的需要，也為運營部和臨床科室提供管理工具支持。

從科室和病種兩個角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題，深入解析，最終定位到每份出院病例和相對應(yīng)的醫(yī)囑明細。應(yīng)通過對藥品消耗指數(shù)與材料消耗指數(shù)的分析，有效管控成本。利用績效導(dǎo)向重點學(xué)科、重點DRG 等，讓醫(yī)生的行為與醫(yī)院的戰(zhàn)略保持一致。

3.推行疾病風(fēng)險建模，建立病例分組模型

（1）什么是疾病風(fēng)險建模？

疾病風(fēng)險建模是基于每個病例進行大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，從醫(yī)療質(zhì)量、效率、費用等不同管理方向分開進行建模和分析，適合于醫(yī)療專業(yè)特性及醫(yī)院精細化管理不同維度的需求。建模平臺包括疾病風(fēng)險調(diào)整模塊和DRG 分組模板，包含六個數(shù)據(jù)倉庫：患者信息庫、DRG 分組數(shù)據(jù)庫、指標庫、醫(yī)療機構(gòu)信息庫、疾病風(fēng)險建模數(shù)據(jù)庫、審核規(guī)則庫。

（2）工作原理：

數(shù)據(jù)來源于病案首頁、HIS 系統(tǒng)、LIS、EMR、PACS 等。建模的結(jié)果包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、費用管控、藥品管理、耗材管理、醫(yī)療安全、患者滿意度管理等不同的醫(yī)療管理方向。

疾病風(fēng)險建模覆蓋全疾病病種，不僅可以細化評價每一個病例、每一位醫(yī)生、每一個科室，更能通過大數(shù)據(jù)的比較，為醫(yī)院管理目標和發(fā)展方向提供更好的參考和分析。

（3）主要功能：

疾病風(fēng)險建模可以進行醫(yī)保管理、提升運營管理能力、進行360 度綜合查詢、有利于院外對比分析。

RBRVS 醫(yī)療技術(shù)操作評價結(jié)合DRG 病種復(fù)雜度評價、疾病風(fēng)險校正后結(jié)果評價，考核對象相應(yīng)的醫(yī)生組、病種成本及效益評價。通過大數(shù)據(jù)分析，確認醫(yī)院發(fā)展目標，通過持續(xù)跟蹤監(jiān)測，促進醫(yī)院管理整體目標與醫(yī)生個體目標的協(xié)同發(fā)展。

4.重視疾病風(fēng)險調(diào)整

DRG 實現(xiàn)病種分組，但組內(nèi)平均值不能代表每個病人的特性，所以存在先天缺陷。另外，醫(yī)療費用也不能反映醫(yī)療質(zhì)量的好壞，導(dǎo)致DRG 在醫(yī)療管理中很難落地。疾病風(fēng)險調(diào)整是依據(jù)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析方法與醫(yī)療管理評價方式，可以規(guī)避因DRG 付費及醫(yī)院間的競爭，強控費邏輯下導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生為了增報醫(yī)療費用而出現(xiàn)虛報醫(yī)療病情、推諉危重病人、不愿開展醫(yī)療新技術(shù)新項目，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量大幅下滑等現(xiàn)象。

要通過疾病風(fēng)險調(diào)整分析來補充DRG 的不足，提升醫(yī)療數(shù)據(jù)分析的顆粒度和準確性。精準提供醫(yī)療管理的決策和建議，進行醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，使醫(yī)院處于健康可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)。