電子病歷在醫院中實現信息共享的優化策略

文/青島大學附屬醫院 李曉鷗

一、電子病歷概念簡述及共享概況

電子病歷檔案涵蓋著患者從住院就診到接受治療再到康復出院等各個環節的具體信息，是醫院進行病例研究和醫療跟蹤以及醫學教研的重要依據和參考資料，對于醫院的醫療和研究事業具有重要意義。

電子病歷檔案信息實現共享是醫學領域普遍關注的重點話題，對于促進醫療衛生事業的現代化和信息化進程具有積極作用。目前，主要存在四種共享模式，主要依據共享主體的不同進行劃分：一是病患與醫療機構之間信息的共享，這是最基本的共享內容。二是醫療機構內部之間信息的共享，對于病患得到及時準確科學的治療起著關鍵作用。三是醫療機構之間的信息共享，對于全面掌握病患信息，進行合理治療有重要參考價值。四是醫療機構和醫療保險機構之間的信息共享，為維護病患在醫療保險方面的合法權益提供有力依據。

就電子病歷檔案信息的共享現狀來看，已經取得顯著的成就，但也存在著一些局限性以及比較現實的困難和問題。比如不同醫療機構間管理方式的不同和數據確認的差異性等等，影響著我國電子病歷檔案信息共享的進一步發展。

二、醫院電子病歷檔案信息共享管理的優化策略

（一）增強信息共享驅動力。實現電子病歷檔案信息的共享，首先要從醫療機構的內部意愿著手，即增強醫療機構對實現電子病歷信息共享的內部驅動力，使得電子病歷信息共享成為各醫療機構自主自愿行為。主要可從以下方向努力：??1.立足自身，創造條件。強化醫療機構自身信息管理系統的共享能力，借助自身的人力、物力、財力對原有的信息管理系統進行升級改造，創造更多的信息共享可能性；增強與患者的信息共享，建立和完善醫院與患者之間的信息共享平臺和機制，讓患者獲取更全面的醫療信息，從而配合醫院的治療；與當地衛生管理部門形成良好的信息共享機制，增強聯系的同時便于信息的統一管理和集中共享；增強與當地的醫療保險或社會保險機構之間的信息共享，方便醫療就診信息的快捷傳輸，促進部門合作和增強信息共享的內在驅動力。2.借助外力，提供保障。內部驅動力的實現也需要一些外在的保障和條件的支持。政府相關部門應加大對醫院實現信息共享的支持力度和出臺相應的扶持政策。比如增加財政支出和進行具體的操作指導等。同時也要加強科學技術的支持力度，提供先進的技術設備和技術手段。還應加大對于社會及患者的宣傳力度，加深公眾對電子病歷的概念和顯著優勢的了解，讓患者切身感受到使用電子病歷并且實現信息共享的方便快捷和對自身帶來的便利，從而使電子病歷檔案信息的構建和共享更加順暢。

（二）加強信息共享平臺建設。1.完善各級各類信息共享平臺建設。電子病歷的實現依賴于各級各類信息共享平臺的建立和使用，就目前信息共享平臺的建設而言，電子病歷的電子化和網絡化以及傳輸和共享還存在很多局限，需要進一步完善。首先是最基本的醫療業務信息系統的構建。要對所有的醫療檔案進行實名制管理，并建立起統一標識，以便調用和管理；同時配備更加先進、計算和儲備功能更加強大的數字化醫療設備以及計算機信息系統，以便支撐網絡共享平臺的高效利用。其次是建立集中管理的信息平臺。統一管理的信息平臺由上而下進行構建，先在縣市級醫療機構形成以電子病歷檔案信息為核心數據的信息系統，并且保證所存儲的信息是有安全保障的，能夠在標準化、結構化存儲的基礎上進行拓展和使用。然后依托于縣市級信息系統的對外接口，由醫院個體再建立與其他平行或下線醫療機構的信息共享平臺，通過一對一或一對多的形式迅速實現信息的傳遞和共享。在這一過程中，個體醫院的XML語言會起到關鍵作用，幫助實現對應醫院所生成數據的轉碼和翻譯，以實現整個信息共享平臺系統的統一使用。集中管理的信息平臺也得以成功構建。再次，需要關注醫療數據的準確性。由于信息的復雜和反復，就診環節的細碎和記錄的繁瑣，以及其中出現的一些人工誤差和操作失誤等，所收集的醫療數據會面臨不完整、統計不規范、書寫不準確、檢查不合格等諸多方面的問題。這就對信息共享平臺中數據的準確性提出了更高要求。因此，必須從源頭上保證數據的規范性，實現電子病歷檔案信息與《電子病歷數據集》的信息一一對應，確保不出現缺項或誤判，減少源頭上的失誤，避免嚴重問題的發生。同時嚴格把關訪問者的身份，加強對訪問者身份的識別，能夠自動甄別和及時阻止非規定訪問人員的操作，確保數據的真實性。最后，要關注電子病歷的使用實效性，對于使用期已超出有效范圍之內的病歷要及時地篩選識別，并進行實時的更新完善。2.建設標準統一的信息共享平臺。在信息共享驅動力得以增強、信息共享平臺得以創建的前提下，信息共享的真正實現還有賴于數據分享模式的統一標準。標準不統一的信息共享平臺會造成各部門、各機構、各人員之間對信息利用的阻礙，影響信息共享的效果。因此，要關注電子病歷模式的統一標準、數據生成后的分類標準和數據傳輸過程中的統一標準等。需要考慮到的是，電子病歷的模式標準由于醫療機構在技術層次和基礎設施上的個體差異應采用分層化的病歷共享的方法，實現電子病歷的既全面又靈活的調配和使用。數據傳輸上的統一標準可借鑒國際統一標準，如HL7數據標準已在醫院范圍內得到廣泛應用。信息共享平臺中統一標準的使用，能夠減少信息不對稱的摩擦和掣肘，提高整個信息平臺的使用效率和安全指數，有力促進信息的共享。3.對共享內容進行明確界定。并不是所有形式和所有內容的病歷都要進行共享和無分類的呈現，這勢必會增加服務器加載和運行的壓力，同時也會降低共享的效率。可以對病歷的年限進行設置，只開放和共享近幾年的參考價值高的病歷內容；可對病歷存儲的模式進行調整，對于年歲久遠的病歷內容無須逐條目的呈現，只通過電子化的圖片形式儲存即可。同時強化分類標準，按照實際需求對病歷內容性文件、技術規范性文件和數據安全管理性文件進行有側重、有規劃地使用。4.完善患者個人標識。完善患者的個人標識對于患者就醫、診療、交易、報銷等各個環節都有重要作用，既能保證個人信息的唯一性和完整性，也能幫助患者盡快完成交易和醫療保險的實現。患者唯一標識的建立可在符合法律法規規定的范圍內，通過能夠證明個人身份的證件進行實現。比如身份證號、社保卡賬號、護照號等均可成為患者的唯一標識。不僅在醫療機構內部的網絡中生成和使用，也可聯網到社會醫療保險以及其他保險渠道的平臺進行使用，有力地促進信息的共享和效率的提升，維護患者的權益。

（三）強化信息共享的安全管理。1.維護病患的個人隱私。防止患者個人信息的泄露，要從以下四個方面努力：一是強化醫務人員的責任感，通過嚴格的法律法規和績效考核制度，對醫務工作者的行為規范進行嚴格管理，避免人為因素導致病患個人隱私的泄露。二是強化對電子病歷使用者的權限設置，從操作程序上確保病患個人信息的維護，減少被泄露和非法利用的可能。三是提升網絡信息平臺的安全性，避免病毒、黑客的侵入，出現病患個人信息被泄露或盜取的可能。四是強化法律法規建設，對泄露患者隱私行為進行法治高度的處罰和懲治。2.嚴格設置共享平臺的訪問權限。共享平臺有著龐大的參與者和使用者，對于患者的個人信息和病歷內容的接觸必須設置嚴格的訪問權限。無論是醫院和醫院之間的信息共享，還是醫院和其他部門如政府部門和醫療保險部門的信息共享，都要最大限度地保證患者的隱私和病歷信息的安全性。要制定統一的申請訪問的流程和規范的電子病歷查閱制度，并細化到每一步的操作和每一個環節中，發揮好權限和制度對患者隱私的最大保護作用。尤其是在醫院內部和外部機構的信息共享操作中，要對接觸病歷信息的單位或個人采取逐級授權處理，只有經過相應部門的授權和允許，才能對數據進行調取、管理和使用。而且可以進行授權的部門，也必須是按照層級劃分的，具有絕對權威性的部門，審批后方可執行。這一操作可以保證患者信息不被人為篡改或因系統漏洞產生竊取。同時，訪問權限的設定還要考慮到患者個人的意見，務必經過患者個人授權，個人所同意和允許，才能執行后續的操作，最大程度尊重患者的個人意愿，最大程度保障患者個人信息的安全。3.加強對病毒、黑客的防范。一是提高安全防范意識。從信息共享平臺建立之初，醫院的信息技術工作者就應對各個技術系統的設置了如指掌，尤其是安全防火墻、機構域名、系統內容等，提高安全警惕，減少被篡改的可能。醫院自身也應使用安全性能更高的辦公軟件，強化對外部網絡接口的防范，對于外網的接入進行嚴格控制，自動過濾非安全網址，減少病毒入侵的可能。二是實時監控信息網絡。醫院的網絡管理員可開展對醫院局域網內部的所有計算機設備的實時監控，一方面，能夠對醫院內部的各個端口和服務器的入口做好實時監測，防止接入非安全外網的可能性；另一方面，也能在出現非安全接入或者用戶的違規操作時，第一時間找到問題所在，及時處理和規避風險，保障醫院利益和信息安全。三是加強系統對接安全防護。無論是軟件系統和硬件系統，更新換代的頻率都日益增加，在提升系統工作性能的同時也面臨著信息共享面擴大的風險，因此做好系統之間的對接尤為重要。要保證接入的新系統在安全性能和安全防范上是值得信賴的，要做好數據的安全防護和安全傳遞工作，避免病毒和黑客的侵入，強化安全監控，第一時間處理風險，消除安全隱患。

（四）促進法律法規的健全。在信息共享方面，國家法律法規已有明確界定，并在不斷更新和完善之中，醫院等醫療機構和全體醫療工作者均應嚴格遵守國家的法律法規和政策要求，嚴格規范個人舉止行為，維護和保障好患者的個人隱私及合法權益。對于觸犯法律法規的行為進行嚴厲懲戒，對于情節嚴重的信息泄露行為進行依法判決，并對相應人員和機構結合衛生健康委建議的問責制度進行問責追究處理，促進行業自律和自我規范。

（五）加強專業技術人員的培養。能夠兼具醫療衛生工作知識和網絡技術操作技能的專業技術型人才比較稀缺。需要國家政策和政府資金的大力支持，在學科或專業中傾向于這一類人才的專業培養和技能培訓，使其提前適應崗位需求和掌握崗位技能。同時，要完善醫學類綜合性專業的課程設置和培訓實操，使兼具醫學常識、檔案管理、計算機技術、信息維護技術等于一身的專業性綜合型人才得以培養和成長起來；還應提升整個社會對該類型人才的認可度和重視程度，為該類型人才提供更多的鍛煉機會和提升空間，促進專業技術人才的隊伍建設。

三、結語

電子病歷的使用改變了傳統紙質錄入模式，為病歷信息的高效使用和醫療服務水平的提升做出重大貢獻。如何保持電子病歷使用優勢的同時避免“信息孤島”的出現，打破信息的壟斷和隔閡，促進信息的共享和更大范圍、高效率的使用是我們想要研究的重要課題。構建標準統一、嚴格規范、安全高效的信息共享平臺以實現電子病歷的優化使用是本文研究的重要目的。希望本文的研究能夠對電子病歷在數據共享上的優化使用提供有益借鑒和可行思路，同時也激勵醫療工作者、醫療衛生行業的從業者從更長遠、更前瞻性的角度出發，綜合認知互聯網現代化信息技術的發展趨勢，使互聯網更好地為醫療衛生健康事業服務，促進我國醫療衛生行業的健康穩定發展，為社會經濟的飛速和長遠發展打下堅實的基礎。