信息化背景下醫保檔案管理融合與創新研究

文/東營市第二人民醫院 王桂香

醫保是我國社會保障機制的一個重要組成部分，在減輕民眾看病負擔、維護社會穩定發展等方面發揮著積極作用。醫保檔案是對醫保實施流程的記錄，也是對參保人合法權益進行維護的重要憑證。做好醫保檔案管理工作，能夠推動醫保制度體系的優化，實現醫保治理水平的提高。信息化背景下，信息技術在醫保檔案管理領域得到應用，通過醫保檔案的信息化管理，能夠進一步提升檔案管理工作的有效性，滿足人們對于醫保服務的多樣化需求。

一、信息化背景下醫保檔案管理的發展趨勢

（一）檔案管理信息化。傳統醫保檔案管理采用手工管理模式，檔案管理人員需要到各部門對相應的文件資料進行收集和整理，最終形成紙質檔案，整個過程需要花費大量的時間和精力，而且紙質檔案本身容易出現破損等問題，如果管理人員在管理過程中疏忽大意，檔案數據的準確性就無法得到保證。醫保檔案信息化管理強調對數字資源進行整合，推動系統功能的完善和優化，在保證檔案信息安全性的同時，提供準確的數據分析功能和高效的檔案服務，幫助醫保部門更好地制定決策。

（二）檔案資源數字化。醫保檔案是對患者信息、就診信息以及醫療資源配置信息的記錄，檔案資源涉及范圍廣，具有體量大、類型多的特點，管理難度較大。信息技術的應用，催生出了大量的醫保電子數據，以紙質檔案為載體的醫保檔案在實施數字化建設的過程中，也會產生大量數字檔案資源。在這種情況下，醫保檔案管理需要同時面對紙質檔案、電子檔案、圖片檔案、影像檔案等，要求檔案管理部門必須切實做好對于各類醫保檔案資源的采集、整理、保管和利用，才能更好地適應檔案資源數字化的管理需求。

（三）檔案利用網絡化。醫保檔案覆蓋面廣、涉及利益主體眾多，具備保密性和專屬性的特點，而且其利用的時效性較強，服務需求層次眾多，單純依靠檔案部門及檔案管理人員并不能提供優質的檔案咨詢和利用服務?；诖耍t保檔案管理部門需要加強頂層設計，建立統一的檔案咨詢與利用平臺，實現各級醫保檔案信息的相互聯通，推動醫保檔案利用的網絡化，對平臺終端自主服務功能進行優化，以此來滿足社會不同層次和群眾的現實需求。

二、醫保檔案信息化管理的價值

以信息化技術為支撐，實現對于醫保檔案的信息化管理，能夠提高檔案管理的效率和效果，減少外部客觀因素帶來的影響。醫保檔案信息化管理的價值體現在三個方面：

（一）拓展工作范圍。居民醫療保險和職工醫療保險存在較大的區別，其面對的人群有所不同，實際內容也有差異，導致了醫保檔案管理難度的增大。醫保檔案信息化管理能夠對管理范圍進行拓展，也可以對不同繳費人群進行分類管理，提高管理的有效性和有序性，保證管理的效果。

（二）推動資源共享。醫保檔案信息化管理能夠推動資源與檔案的高度共享，促進醫院診療水平提高。信息化背景下，計算機網絡技術的普及，為醫療行業創新改革提供了良好機遇，也帶動了醫院醫療器械和管理理念的革新，為患者提供了更加優質的服務。在醫保檔案信息化管理中，醫護人員可以借助相應的大數據平臺，及時了解患者的就診情況，實現醫療衛生資源的合理分配，簡化就診流程，明確醫院和患者間的責任，繼而提供更加人性化的醫療服務。

（三）提高服務水平。完善的醫保檔案對于醫院服務水平的提高意義重大。傳統醫保檔案采用的多是手工管理，不僅容易出現人為失誤，在信息和數據傳遞方面也存在一定的滯后性；醫保檔案信息化管理能夠在提高檔案管理水平的同時，推動管理流程的優化，幫助醫院領導制定出更加科學的管理決策和發展目標，以更好地適應時代發展要求。

三、醫保檔案信息化建設存在的問題

（一）觀念認識不到位。信息化背景下，計算機技術的應用為檔案管理提供了新思路，推動醫保檔案管理信息化是順應時代發展的必然趨勢。但是目前來看，不少管理機構依然存在觀念認識不到位的情況，導致醫保檔案信息化管理停留在表面，檔案管理人員的思維認知嚴重滯后，對信息化管理工作缺乏熱情，信息技術應用能力有限，影響了檔案管理體系的完善和基礎理論項目的貫徹落實。

（二）人員能力相對不足。檔案管理信息化為檔案管理工作帶來了巨大便利，同時也要求檔案管理人員具備較高的業務素質和信息素養。但是目前不少檔案管理機構在對醫保檔案進行信息化管理的過程中，都存在著人員業務能力薄弱的問題，檔案管理人員的專業理論知識欠缺，一定程度上影響了醫保檔案管理信息化建設的效果。

（三）管理工作不規范。存在醫保檔案管理不規范的問題。例如，醫保檔案中缺失了審核蓋章、醫保協議書以及參保人員詳細信息等，又或者在對參保人信息進行填寫的過程中，存在字跡模糊、信息不準確的問題。檔案移交工作順序混亂、資料不全的情況時有發生，嚴重影響了后期檔案信息的錄入和管理。

（四）信息資源整合不足。不同的醫保業務信息管理系統面向不同的對象，這些系統在數據庫設計環節執行的是不同軟件公司的標準，存儲接口技術也存在一定差異性，這樣很容易出現“信息孤島”。部分醫保機構部門乃至橫向職能部門之間無法實現信息系統的有效對接，也難以實現信息的高度共享，醫保檔案信息資源整合工作無法取得理想的效果。

四、信息化背景下醫保檔案管理融合創新策略

（一）轉變觀念認識。在推動醫保檔案信息化管理的過程中，有關部門應該從實際出發，制定統籌性的管理策略，對技術運維管理能力進行強化，推動相關責任機制的貫徹落實，促進檔案管理效率的提高。想要從根本上轉變醫保檔案管理人員的觀念認識，一方面，需要加強培訓工作，提高管理人員的專業能力和職業道德意識，確保其能夠全身心投入到工作中；另一方面，也應該設置好相應的監督機制，促進管理水平和管理效果的提高，維護好醫保檔案的基本價值。

（二）提高人員素質。信息化背景下，想要推動醫保檔案管理的融合與創新，需要切實提高檔案管理人員的專業素質，打造出高質量的檔案管理工作隊伍。檔案管理部門需要重視對檔案管理人員業務能力和綜合素質的培養，定期組織相應的培訓考核，將考核結果和工作人員的績效掛鉤。對于在考核中取得優秀成績的人員，應給予一定獎勵，多次考核不合格的人員應予以辭退。通過這樣的方式督促檔案管理人員主動學習最新的檔案管理知識和信息化知識，促進醫保檔案信息化管理水平的提高。另外，應該定期通過對外招聘的方式，吸納具備較高學歷和豐富工作經驗的檔案管理人才，充實檔案管理隊伍，進一步促進醫保檔案管理水平的提高。

（三）做好規范管理。一是增強檔案意識。醫保業務單位需要提高觀念認識，做好明確分工，進一步加大醫保檔案管理方面的人力物力和資金投入，確保醫保檔案管理能夠和其他業務一同部署并考核，將醫保檔案管理作為一項重要的考核指標，推動醫保檔案管理制度、考核制度、監督制度和保密制度等的健全，優化檔案管理流程，建立長效管理機制。二是做好頂層設計。要將醫保行政部門作為主體，建立醫院、金融、保險等相關部門共同參與的協調機制，通過需求分析、溝通調研等方式，明確檔案工作和數據管理的結合點，制定出完善統一的信息集成標準和電子醫保檔案標準。通過對軟件技術和硬件技術的合理運用，消除檔案資源利用中的信息壁壘，推動檔案信息在不同業務系統之間的有效傳遞和共享。東營市第二人民醫院借助信息化平臺，將“智慧醫?！弊鳛槟繕?，已經實現全國異地聯網結算和省內異地刷卡等業務。2013年10月成為第一批全省醫保聯網醫院；2017年3月和國家醫保平臺連接，同年下半年完成市第一例異地患者跨省直報；2019年實現省內的職工刷醫?？I務；2020年8月，東營市第二人民醫院按照縣醫保局文件成立了醫院醫保服務站，實現對轉診轉院備案及慢病申報等業務的拓展。在合理應用各種最新網絡信息技術的情況下，醫保檔案信息系統的建設、使用和管理才能真正滿足信息化時代發展的客觀要求。

（四）強調提質增效。一是強調不同系統的高度集成，做好統籌管理。有關部門在實施醫保檔案信息化建設和管理的過程中，應該對工作流程、業務編碼和相關技術標準進行規范，打造出具備高效性、便捷性、安全性和統一性的醫保檔案信息系統，要求系統能夠手動或者自動完成各種類型電子文件的接收，確保醫保電子檔案來源可靠、要素合規、程序規范。同時，應該嚴格依照相關標準和規范，做好紙質醫保檔案的數字化處理，將數字化成果保存為雙層PDF格式的數字副本，確?？梢詫崿FOCR識別，從數據源頭層面，推動醫保檔案信息化管理工作的順利實施。二是做好檔案管理的創新工作。針對醫保檔案相關標準進行制定，實現系統對接，要求在符合相關工作實際情況的同時，盡可能減少重復投入，避免資金浪費的問題，切實提高工作的精準性以及可操作性。應用大數據技術、云計算技術、人工智能技術等，配合多樣化的算法，對數據信息的隱含價值和關聯價值進行挖掘，推動醫保檔案管理方式創新。東營市第二人民醫院在2017年12月全市率先開展診間結算，實現了社保卡、健康卡、身份證多卡合一的交費報銷模式，2020年又實現線上業務醫保電子憑證支付，對醫保檔案管理工作的創新提供高效的技術支持。

（五）關注檔案應用。一方面，積極配合各級醫保業務關聯單位的工作需求，加強交流合作，推動醫保公共服務的標準化和規范化，對異地就醫直接結算服務進行完善。將技術推動和需求推動結合起來，借助物聯網、云存儲等技術收單，建立起系統化的檔案查詢利用平臺，對檔案利用服務窗口功能進行完善，提升查詢的效率。另一方面，廣泛征求各方面的意見和建議，對系統平臺檔案利用功能進行完善，優化檔案檢索方式，實現醫保檔案利用的精準化和智慧化。例如，可以在微信公眾號、OA系統、網絡平臺上開設醫保檔案服務窗口，對檔案查詢利用渠道進行拓展，用戶只需要輸入查詢信息，就可以對不涉及機密的檔案資源進行查詢。2020年8月21日，東營市第二人民醫院完成了一例工傷保險患者的聯網結算，后續只要工傷參保人員出現工傷后來到市二院就診，就能夠借助聯網平臺對其檔案信息及時查詢，實現出院費用直接報銷結算的便捷支付。

五、結語

信息化背景下，在推動醫保檔案管理信息化建設的過程中，相關管理部門和技術人員需要建立起具備良好統籌性的監督運維管理體系，將自身所具備的信息資源和人才優勢充分發揮出來，打造科學合理且具備較強便捷性的安全監督機制，在提升檔案管理工作效率和質量的同時，切實保障醫保檔案管理的保密性和安全性，配合高質量的檔案管理人才隊伍，將醫保檔案的價值最大限度地發揮出來，滿足醫療衛生行業的發展需求。