“六個重視”在預防醫療糾紛中的應用

陳愛敏 嚴榮華

南通大學附屬醫院分院/南通市老年康復醫院醫務部，江蘇 南通 226001

我國現行的醫療衛生供給與人民日益增長的衛生服務需求之間的矛盾直接表現為醫療糾紛的增多，不僅損害了患者的利益，也嚴重挫傷了醫務人員的工作積極性，阻礙了醫學科學的正常發展。采取有力措施預防醫療糾紛是醫院管理的重要職能，也是推動“健康中國戰略”實施的有力舉措之一。某二級甲等綜合醫院以老年人群為主要服務對象，老年患者病情多變，預后不確定，加之社會、家庭矛盾的轉移，就診中容易引發醫療糾紛。醫院管理者需轉變觀念，從被動接待、處理醫療糾紛走向主動管理，制定符合醫院實際的干預措施，防范醫療糾紛發生。為此，某院以“六個重視”為主題，推進醫療糾紛防范工作的開展，現分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧性分析某院2014年1月至2020年12月期間每年的醫療投訴、糾紛資料。

（二）方法

1.重視制度建設，推進醫療糾紛防范的規范化、標準化。建立《醫療投訴和醫療事故防范預案》，明確各部門、科室在防范醫療糾紛中的主要職能，部門科室各司其職，相互配合。圍繞預案相繼完善《醫療不良事件報告制度》《醫療糾紛處理與責任追究制度》《檢驗危急值報告制度》《醫療安全教育制度》等規定，形成一套預防糾紛的制度體系，做到有據可依。《醫療不良事件報告制度》明確了不良事件范圍、報告流程。醫院堅持非懲罰性原則，鼓勵上報。職能部門收到不良事件報告后，組織分析事件大小、危害，及時干預。《檢驗危急值報告制度》明確了危值和急值的報告范圍、流程，要求病程及時記錄，醫務部定期檢查。《醫療糾紛處理與責任追究制度》明確規定醫療糾紛發生后的處理流程，根據醫療糾紛的性質、影響對當事責任人進行行政、經濟處罰。實施責任追究可增強醫務人員的責任心，主動參與醫療糾紛的預防。

2.重視教育，提高醫務人員職業素養。（1）加強安全教育，增強風險防范意識。按照《醫療安全教育制度》規定，每年組織兩次醫療安全專項培訓，從歸檔的醫療糾紛檔案中選擇有價值的案例進行典型案例分析。組織醫務人員尤其是年輕醫務人員旁聽醫療損害糾紛案件的庭審，促使經驗教訓的吸取。選派科室骨干及職能部門人員參加各種類型的醫療安全管理培訓，學習先進的管理理念和上級醫院成熟經驗。每年組織一次衛生法律法規、核心制度考試，督促醫務人員學法、用法。（2）注重行風建設，增強醫務人員責任心。《醫療糾紛預防和處理條例》第九條要求醫務人員在診療活動中要恪守職業道德，加強人文關懷［1］。在管行業必須管行風的工作要求下，醫院注重行風建設。組織全院醫務人員學習了《醫療機構從業人員行為規范》［2］及衛生行風建設“九不準”［3］，邀請專家解讀了《刑法修正案（六）》［4］，鞏固醫務人員廉潔行醫，不觸犯底線的思想意識。利用院報、內網等媒介宣傳或報道先進事跡，樹立榜樣。以第三方滿意度調查結果為依據，進行獎懲并優化服務路徑。針對老年患者多的特點，醫院以年輕醫務人員為主體，開展“愛在康復”志愿服務，為老年患者提供便利服務。（3）業務培訓常態化，提升醫務人員執業水平。醫療質量是醫院的發展之本，醫院應當著手于醫療技術和服務水平的提升。采取院科兩級管理，實施業務培訓常態化。強化三基三嚴和教學查房管理，提升住院醫師臨床思維能力和實踐能力。鼓勵醫務人員參加各級各類學術會議，回院后進行學術匯報，提升醫務人員的創新思維。

3.重視患者權利實現，構建和諧醫患關系。《醫療糾紛預防與處理條例》［5］《民法典》［6］對患者的基本權利都作了規定，其中以知情同意權在臨床應用較為廣泛。知情同意是患者參與醫療、獲得滿意服務的主要途徑，尊重患者的知情同意權符合現代醫療服務模式的轉變。然而，受信息不對稱及傳統思想影響，患者的知情同意權常常未被重視，告知不當極易引發醫療糾紛。醫院專門組織了“醫療告知在醫療訴訟中的應用”等專題培訓，對告知對象、告知方式、告知內容等都做了講解，提升醫務人員對醫療告知的再認識。《民法典》第一千二百一十九條對告知的主體、范圍及方式進行了概括性規定［7］。在實踐方面，告知應遵循“以向患者告知為基礎，向家屬告知為補充”的原則［8］。內容上增強了對替代診療方案告知的督促。醫務人員應持高度的審慎態度，進一步規范告知行為，使告知內容及程度達到法律、規范的要求。在履行醫學檢查檢驗互認時，醫生必須親自診查，告知互認風險，讓患者自主決定，簽署互認風險告知書；在使用高值耗材、貴重藥品前告知應用高值耗材（貴重藥品）的必要性、替代方案及費用，使用前簽署同意書；在特殊檢查、特殊治療前充分履行告知手續，獲得同意后實施。患者有獲得合理治療的權利，督促醫生執行“三合理”，避免過度醫療。提供病歷復印是醫療機構的附隨義務。修訂《病歷復印管理規定》，通過培訓、內網公布等方式讓全體醫務人員、患者知曉復印流程，暢通復印渠道，避免因患者不知曉復印流程而認為醫院故意設置障礙造成醫患矛盾。通過對診療區域設施布局的優化及流程改進，提升服務質量，保護患者隱私權和平等就醫權的實現。

4.重視醫患溝通，實現醫患雙方信息有效交換。良好的醫患溝通是醫務人員需具備的基本技能，也是醫療風險防范與管控的有效手段［9］，《醫療糾紛預防和處理條例》第十七條明確了醫患溝通的相關內容［1］。在實施診療活動中，嚴格要求醫務人員按《醫患溝通制度》與患方充分溝通，加強對危重患者的關注與溝通，溝通內容需詳細記錄在病程記錄中。通過檢查不斷完善醫患溝通管理制度，要求在患者入院首日完成首次醫患溝通，介紹診治醫師，告知初步診斷、初步處理及可能進一步的檢查及醫療風險，記錄在首次病程記錄中。入院3日內由主治醫師以上人員進行第二次醫患溝通，出院時再次進行溝通，告知患者病情轉歸情況、后續治療措施、出院注意事項及復診時間。住院期間，如發生病情變化、進行特殊檢查治療等，隨時與患者溝通。醫務部強化溝通記錄檢查，對溝通不充分的，發放整改通知書要求改進。結合醫院老年患者多的特點，醫務部強化溝通技巧培訓，使醫務人員學會應用共情、傾聽等技巧，增強溝通效果，增進醫患雙方感情。

5.重視質量管理，提升服務水平。醫療質量是醫院生存、競爭和發展的根本，醫院應當加強醫療活動的質量控制。認真落實三級質量控制體系，醫療質量管理委員會每季度活動一次，對期間質量缺陷問題進行分析、評價，提出改進措施；職能部門加強質量檢查，實施指導，組織改進；科室質控小組每月活動一次，針對薄弱環節進行改進。病歷質量在醫療糾紛處理中起到舉足輕重的作用。因此，要加強病歷質量管理，加強病歷書寫培訓，尤其針對年輕醫師。醫院先后組織了優秀病歷評比及優秀病歷展，使年輕醫務人員得到鍛煉。病歷質量檢查、反饋是持續改進病歷質量的有力手段。通過定期檢查、不定期抽查，對運行病歷實時監控，存在問題現場提出，責令改正。組織專家對照《江蘇省住院病歷書寫質量評定標準》［10］對病歷終末質量進行檢查，檢查結果由醫務部整理后反饋至科室。對病歷書寫存在的共性問題在科主任會議、全院醫師大會上通報，提出改進意見和措施。嚴格落實病歷質量考核，除病歷質量考核分每月兌現外，還與醫師晉升掛鉤。

6.重視“劃重點”。“劃重點”中的“重點”是指醫療糾紛好發的重點時段、重點科室及重點人群。重點管理是將危機管理理念與日常質控相結合，在事前進行早期干預。夜間、節假日等非正常上班時間的醫療隱患較大，醫院不定期組織夜查房、節假日查房，督促醫務人員嚴格執行核心制度。通過統計歷年糾紛發生情況及文獻報道的糾紛數發生較多的科室，劃分醫院重點管理科室。該院骨科歷年糾紛較多，一方面因為骨科手術量大，另一方面因為收治的交通損傷、疑似工傷患者較多。針對該現狀，加強骨科圍術期患者管理，督促嚴格落實術前討論，履行告知手續，避免術前準備不周，匆忙上陣。對與第三方存在潛在矛盾的患者，要求做好授權委托及充分告知。對于重點患者，從病歷質量、知情告知、多學科討論、規范化診療等多個環節入手，切實降低糾紛發生的可能［11］。該院患者年齡偏大、基礎疾病多，機體抵抗力差，病情變化快，多為伴侶或保姆陪伴，平時子女關注較少。一旦病情變化，不能有效告知，容易引起子女與醫院的糾紛。故此，75周歲以上老年患者在入院時，要求簽署授權委托書，叮囑家屬安排好陪護，保持通信暢通，以便有情況及時溝通。重大手術，由科室先告知風險，再由床位醫生、家屬到醫務部再次進行風險告知。醫務人員要保持高度責任感，仔細觀察病情變化，及時處理突發情況。對于危重患者，要求科室及時報告。醫務部安排人員到病區了解患者病情、治療及預后，必要時參與科室溝通。每天巡視病房時，重點查看危重患者情況，不僅強化了科室對危重患者的治療，也體現了醫院對患者的關心，有助于獲得家屬信任。

（三）觀察指標

統計2014年1月至2020年12月期間每年醫療投訴、糾紛發生數量，計算投訴、糾紛發生率。

二、結果

隨著“六個重視”工作的推進，醫務人員的安全意識逐步增強，年輕醫生的“三基”水平得到提高，每年“三基”考核合格率保持在96%以上，衛生法律法規考核合格率98%以上。每年報告危急值5000余例次，臨床醫生均能及時處理；不良事件上報數量持續增加，職能部門的早期介入，減少了糾紛的發生。醫患溝通明顯改善，溝通質量持續提升。“愛在康復”志愿服務效果明顯，深受好評。隨著活動的深入，醫院三級質控體系更加完善，病歷書寫質量穩步提高。基于各項措施的落實，患者滿意度提升，醫療投訴、糾紛發生率處于較低水平。見表1、圖1。

表1 2014年1月—2020年12月醫院新增醫療投訴、糾紛發生情況統計表

圖1 2014年1月—2020年12月醫院新增醫療投訴、糾紛趨勢圖（縱軸指標：‰）

三、討論

（一）醫療糾紛防范的必要性

醫療糾紛的頻發增加了醫患雙方的不信任，這種不信任成為爆發醫患沖突的導火索。基于這種不信任，醫生的防御性醫療增加了患者的醫療支出，患者的抵觸心理使之不能有效配合診療，最終影響疾病治療。發生醫療糾紛后，醫院需花費大量的人力、物力去處理，患方也承受著醫療糾紛帶來的生理、心理上的創傷。隨著矛盾的升級，部分糾紛演變成惡性事件，破壞了醫療場所的正常秩序，妨礙了其他患者的就診。惡性醫療糾紛中的恐嚇、毆打、殺害醫務人員事件，嚴重傷害了醫務人員的熱情，使一部分醫務人員被迫改行，影響了隊伍的穩定。在自媒體盛行的年代，醫療糾紛的負面報道傳播迅速，對醫院的社會形象負面影響巨大，不利于醫院的可持續發展。醫療糾紛夾雜著暴力元素，也不利于社會穩定。從衛生經濟學角度分析，醫療糾紛預防的成本遠遠低于醫療糾紛處理、賠償所造成的損失。因此，采取有效措施預防醫療糾紛十分重要。

（二）“六個重視”工作的推進，有助于減少醫療投訴、糾紛的發生

建立規范化的管理制度，實施科學化的診療行為，提供人性化的醫療服務有利于減少和避免醫療糾紛發生［12］。《醫療糾紛預防和處理條例》指出要制定、實施醫療質量安全管理制度，從源頭開始預防醫療糾紛［13］。醫院從2013年開始以制度建設為重點，推動醫療糾紛防范工作的制度化、規范化。醫院以醫療質量安全月活動為推手，緊緊圍繞“六個重視”，深化醫療糾紛防范工作的開展。期間，醫院開展多形式、多層次的理論學習、技能練兵，在醫務人員中形成濃郁的學習氛圍，不斷提高他們的醫療技術水平和醫療服務質量；以生動、鮮明的醫療糾紛典型案例分析、庭審旁聽，幫助醫務人員在醫療活動中樹立法律意識和責任感，激勵他們自覺參與患者的安全管理。病歷可以直接反映出醫療質量的高低，在醫療訴訟、鑒定中的作用舉足輕重。通過培訓強化病歷在糾紛處理中的證據價值，多途徑病歷質控提升病歷書寫質量。研究發現，醫患矛盾的主因在于患方認為自身的合法權利受到了不法侵害［14］。因此，在診療活動中應當充分尊重患者應當享有的各項權利。醫院通過制度建設及安全培訓進一步規范醫療行為，保障患者各項權利的實現。尤其是通過強化醫患之間的有效溝通，讓患者知情，緩解信息不對等的局面。同時，有效的醫患溝通也有助于改善醫患關系，建立相互之間的信任，為臨床診療夯實了合作基礎。做好醫療風險的早期識別和評估能快速發現問題，以便針對性干預避免事態擴大。醫院通過“劃重點”等措施，從高危環節入手，及早采取有效措施干預，化解了潛在的醫療糾紛。醫德醫風是醫務人員執業靈魂的體現，高尚的醫德可以避免醫療行為的失范，有助于和諧醫患關系的建立［15］。醫務人員應當強化服務意識，堅定患者至上的服務理念。針對服務人群多為老年人的特點，醫院以“愛在康復”志愿活動為典型，深化道德教育，促使醫務人員把握好角色定位，在診療活動中更加耐心、細心，更具愛心。制度的落實在于人，在各項制度推進過程中，職能部門嚴格按照規定執行、考核，不徇私舞弊，保證各項制度得到了有效落實。

總之，在醫療糾紛防范工作中以“六個重視”為中心，持續推進，可以提高醫務人員的風險認識和管理效能，有效降低醫療投訴和醫療糾紛的發生率。