血液透析相關性低血壓中醫證型分布特點及相關因素分析*

張志文 胡路 蔡雪 李國華 丁志勝 李宇丹

（江西省中西醫結合醫院腎內科 南昌 330003）

血液透析（Hemodialysis,HD）是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質量的主要治療措施，而透析中低血壓（Intradialytic Hypotension,IDH）是HD最常見的并發癥之一，發病率為20%～40%[1]。IDH發生速度快，常可導致HD中斷、心肌受損、冠心病及動靜脈內瘺血栓形成等不良后果，甚至可增加HD患者的全因死亡率[2]。及時發現和防治IDH，對改善患者預后和提高其生活質量具有重要意義。臨床上有很多防治IDH的措施，但仍未取得理想效果，給患者帶來了較大的心理及經濟壓力，威脅著患者的生活質量甚至生命健康。中醫藥治療慢性腎臟病有一定的優勢，治療尿毒癥血液透析相關并發癥方面也有不少報道，但在治療IDH方面的報道較少。本研究對血液透析相關性低血壓患者的中醫證型及發生相關因素進行分析，以期進一步認識血液透析相關性低血壓發生規律，為中醫藥防治IDH提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年1月在江西省中西醫結合醫院住院部及門診確診為血液透析相關性低血壓的患者60例作為病例組，選擇同期無血液透析相關性低血壓的61例患者為對照組。病例組男42例，女18例；平均年齡（64.32±13.18）歲；平均體質量（57.43±11.78）kg；原發病，慢性腎炎10例，2型糖尿病性腎病25例，高血壓性腎病20例，多囊腎2例，梗阻性腎病3例；透析齡1～5年。對照組男45例，女性16例；平均年齡（64.48±10.96）歲；平均體質量（58.29±9.37）kg；原發病，慢性腎炎14例，2型糖尿病性腎病26例，高血壓性腎病17例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例；透析齡1～6年。兩組性別、平均年齡、平均體質量、原發病分布、透析齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準[批件號：研（2022）倫審第（93）號]。

1.2 診斷標準及中醫辨證分型標準（1）西醫診斷參照KDOQI診斷標準：收縮壓（SBP）相較于透析前下降≥20 mm Hg或平均動脈壓（MAP）下降≥10 mm Hg，并伴有透析中頭暈頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓相關癥狀[3]。（2）中醫辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證及風動證等10種證型。

1.3 納入標準與排除標準 （1）納入標準：符合西醫診斷標準；年齡≥18歲；自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并精神疾病，不能配合本研究者；合并嚴重心腦血管疾病，病情危重者。

1.4 觀察指標（1）一般資料：性別、年齡、體質量、透析齡；（2）輔助檢查：尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數；（3）透析相關資料：透析前中后血壓[SBP、舒張壓（DBP）、MAP]、體質量增長、超濾量、進食情況；（4）中醫癥狀、舌苔、脈象。收集患者一般資料、輔助檢查、透析相關資料，中醫癥狀、舌脈象并記錄。由3名副主任中醫師對上述資料按中醫辨證方法確定證型，最后將至少兩人辨證一致的證型作為最終診斷。觀察血液透析相關性低血壓患者中醫證型特點及分布規律。分析比較兩組性別、年齡、體質量、透析齡、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數、體質量增長、超濾量、進食情況，對血液透析相關性低血壓進行多因素Logistic回歸分析，確定相關影響因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，符合正態分布者，采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者，采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料采用絕對數和相對數（%）表示，行χ2檢驗；中醫證候采用描述性分析；相關分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關因素比較 兩組尿素氮、血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。病例組血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數低于對照組，體質量增長、超濾量、進食人數大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關因素比較（±s）

表1 兩組相關因素比較（±s）

相關因素 病例組 對照組 t/χ2 P尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）左室射血分數（%）體質量增長（kg）超濾量（L）進食情況（例） 無有18.85±7.64 727.74±211.32 91.00±12.88 32.90±3.51 52.10±7.39 3.58±0.85 3.68±0.76 24 36 18.25±6.29 722.27±195.13 97.72±13.04 34.63±4.14 55.85±5.91 2.02±0.67 3.07±0.62 36 25 0.469 0.148 2.852 2.471 3.086 4.754 4.832 4.376 0.640 0.883 0.005 0.015 0.003 0.001 0.001 0.036

2.2 多因素Logistic回歸分析 影響因素分析顯示，血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數、體質量增長、超濾量、進食情況為血液透析相關性低血壓發生的影響因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組中醫本虛證分布比較 病例組以脾腎陽 虛證所占比例最高，其次是脾腎氣虛證和氣陰兩虛證；對照組以脾腎氣虛證所占比例最高，其次是脾腎陽虛證和氣陰兩虛證。病例組中脾腎陽虛證明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫本虛證分布比較[例（%）]

2.4 兩組中醫標實證分布比較 兩組以濕濁證所占比例最高，其次為血瘀證和濕熱證。兩組中醫標實證分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組中醫標實證分布比較[例（%）]

3 討論

血透相關性低血壓（IDH）患者血壓相較于透析前收縮壓下降≥20 mm Hg或平均動脈壓下降≥10 mm Hg，并伴有透析中頭暈頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓相關癥狀[5]。IDH可影響患者血液透析的充分性，頻繁發作可導致動靜脈內瘺堵塞，嚴重時甚至可危害患者生命[6]。有研究顯示，頻繁發生血透相關性低血壓的患者2年病死率達30.7%[7]。IDH是死亡的獨立危險因素，其發病機制非常復雜，常見原因為，超濾脫水過多、心臟因素、患者相關因素、透析相關因素、透析器反應、控制栓塞及溶血等。最常見的機制是由于透析間期容量增長過多，導致透析中水分清除的速度超過了血管內再充盈速度，從而出現血管內容量相對不足[5]。也有研究認為該病與有效循環血流量減少、外周血管阻力降低密切相關[8]。本研究納入性別、年齡、體質量、透析齡、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數、透析間期體質量增長、超濾量及進食情況等相關因素進行分析，發現本病的發生與患者血紅蛋白低、血清白蛋白低、左室射血分數水平低及透析間體質量增長多、透析超濾量過大及進食有關。這些因素與本病病因、發病機制基本符合，與相關研究結果[9～11]基本一致，再次表明糾正患者貧血、低蛋白血癥、改善心臟功能、控制患者體質量增長、減少超濾量、避免透析中進食對防治透析相關性低血壓有重要作用。

血液透析相關性低血壓可歸屬于中醫學“厥證、脫證”范疇。本病的根本病機為血透時陰液的快速、大量丟失而導致陽氣脫失[12]。本研究發現尿毒癥血透患者本虛證中以脾腎陽氣虧虛多見，標實證中以濕濁瘀熱多見，本病本虛證偏重為脾腎陽虛證。脾腎陽虛，脾虛運化失施，腎虛蒸化失職，水液代謝失常，外溢肌膚，蓄積體內，見肢體水腫積液。陽虛失于溫煦，累及心陽，血脈失主，加之血透超濾脫水，陰液驟損，日久陰陽虛損，陰不內守，陽不外顧，陰陽離決，陽亡于外，而發生厥證、脫證。

本研究顯示透析相關性低血壓屬本虛標實性疾病，本虛證中最常見證型為脾腎陽虛證，其次是脾腎氣虛、氣陰兩虛證；而對照組常見證型依次為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛證。初步得知透析相關性低血壓多發生在脾腎陽虛證患者當中，為今后從溫補脾腎、回陽救逆著手防治血液透析相關性低血壓提供了依據。有研究顯示，使用參附注射液回陽救逆治療透析相關性低血壓，取得了較好療效[13～16]。本研究結果顯示尿毒癥患者標實證中以濕濁證最多見，其次是血瘀證和濕熱證。脾腎陽虛、脾腎氣虛證多兼夾濕濁、血瘀證，這與脾腎虧虛，水液代謝失常，水濕內停，濕濁內生，氣血運行受阻，久病瘀血內結有關，往往容易發生厥脫之證，更應重視顧護脾腎陽氣。氣陰兩虛、肝腎陰虛證多兼夾濕熱證，這與陰虛陽亢，容易從陽化熱，或蘊久化熱有關。有研究認為脾腎氣虛、脾腎陽虛、血瘀證與透析相關性低血壓的發生高度相關[17]。

綜上所述，血液透析相關性低血壓與血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分數水平低相關，與透析間體質量增長、透析超濾量過大及進食有關，證型多表現為脾腎陽虛證，這為后期更好地防治該病提供了更多的數據，也為中醫藥防治該病提供了新的支持，可更好地發揮中醫“未病先防、防治結合”的特色優勢。本研究也有不足之處，研究對象僅限于本單位某一時期的血液透析患者，樣本量不大，觀察時間不長，有待今后進一步的臨床研究驗證。