高海拔地區硬通道穿刺引流與非手術治療基底節區中小量高血壓性腦出血療效比較

石鵬程，李積榮，趙 媛，蘇銀燕，韓 雪

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓導致的腦內小動脈病變，血壓驟升使其破裂出血進而導致腦實質內出血，病情極易惡化，具有高發病、高致殘和高致死率特征[1, 2]。青海省地處青藏高原，平均海拔在3000 m以上，屬于高寒、低氧地區，居民飲食以高脂肪、高蛋白肉食為主，蔬菜、水果缺乏，人群普遍保健意識不高，是高血壓腦出血的高發地區。目前針對HICH的治療尚無統一標準，尤其對于中等出血量(20～40 ml)的HICH患者，選擇非手術治療或手術治療仍存在不同觀點[3-6]。本研究探討在高海拔地區CT定位下應用YL-1型穿刺針行顱內基底節區血腫清除術的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-01至2020-12我院治療的高血壓腦出血患者80例，納入標準：(1)經頭顱CT確診的基底節(或殼核)腦出血，均伴有不同程度言語障礙、肢體功能障礙；(2)出血量為20～40 ml(均按照多田公式計算得出)；(3)經家屬或本人知情同意；(4)Glasgow評分>9分；(5)出血時間<72 h。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)明確診斷為顱內動脈瘤或腦血管畸形等所致出血；(3)有過同側腦卒中病史，并遺留言語、肢體功能障礙。按照隨機數字表法將患者隨機分為兩組，觀察組40例，男23例，女17例，年齡35～75歲，平均(60.25±7.63)歲，右側基底節區出血22例，左側基底節區18例；對照組40例，男22例，女18例，年齡33～78歲，平均(61.18±7.20)歲，右側基底節區出血23例、左側基底節區17例。兩組性別、文化程度、工作情況等對比無統計學差異(P>0.05)，兩組治療適應證相同。本研究通過武警青海總隊醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并依從性良好。

1.2 試驗方法 對照組行非手術治療：(1) 一般治療，保持呼吸道通暢，吸氧、心電監護；(2) 止血，氨甲環酸0.75 g(南京海陵藥業)靜脈滴注，1次/d；(3) 調控血壓，注射用鹽酸烏拉地爾100 mg(山東羅欣藥業)加入50 ml生理鹽水泵入，依血壓調整速度；(4) 脫水降顱壓，甘露醇(西安京西雙鶴藥業，1 g/kg) 每6 h給予1次；(5) 營養神經，胞磷膽堿鈉注射液(天津金耀藥業)0.75 g靜脈滴注，1次/d。觀察組行硬通道穿刺引流：(1)準確定位，先對患者行CT掃描定位，找出血腫中心點為穿刺點，并測量頭皮到血腫中心的距離，選定相應長度的穿刺針，避開重要結構；(2)硬通道置入，常規消毒、鋪巾，局部麻醉，選擇已選定的YL-1型顱內血腫穿刺針連接電鉆鉆顱，待明顯落空感后，確定已穿透顱骨及硬腦膜，剪除塑料固定器，取出蓋鉆，重新插入塑料針芯緩慢進針至血腫最大層面，封閉頂端帽蓋；(3)精準粉碎、抽吸血腫，側孔引流管連接，采用“震蕩手法”緩慢抽吸血腫總量的30%～50%，將帽蓋換下，粉碎器置入，采用500 ml生理鹽水+100 000 U尿激酶配成的沖洗液反復沖洗，保持“等量置換”原則，直到沖洗液明顯變淡；(4)血腫引流，確認無新鮮出血后，測試腦壓平衡后，在血腫腔中注入100 000 U尿激酶，夾管4 h后行間斷引流，間隔6～8 h重復上述操作，直至復查頭顱CT明確血腫基本清除。期間常規治療同對照組。

1.3 觀察指標 對比兩組治療前及治療后3 周時的語言障礙、肢體功能障礙等后遺癥發生情況、美國國立衛生卒中量表(NIHSS)評分以及日常生活能力評定Barthel Index(BI)變化。采用NIHSS評分評測神經功能，于治療前、治療后3周各測量1次，包含11條項目，量表合計總分42分，評估分值越高表示神經功能越差。采用Barthel指數判定患者的日常生活能力，測定時間為治療前和治療后3周，分數越高表示其生活能力表現越好。

2 結 果

2.1 后遺癥發生率比較 治療3周后，觀察組與對照組語言障礙發生率分別為2.5%和25.0%，肢體功能障礙發生率分別為5.0%和27.5%，兩組對比差異均有統計學意義(均P<0.01)，觀察組治療后語言障礙和肢體功能障礙發生率顯著降低。

2.2 NIHSS和BI評分比較 治療前，兩組NIHSS、BI評分比較均無統計學差異，治療3周后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高海拔地區高血壓腦出血患者治療前后NIHSS和BI評分比較

3 討 論

HICH是高血壓患者最常見的并發癥，我國腦出血患者占全部腦卒中的21%～48%，嚴重威脅患者生命[7, 8]。腦出血病理生理改變主要與血腫直接占位效應、局部血流減少、神經毒性物質釋放，以及血腫周圍組織繼發性腦損害有關，上述因素進一步加重腦組織的缺血缺氧，引起不可逆的神經功能損傷[9]。

3.1 高海拔地區HICH發病特點 青海地處高原地區，特有的地理環境、氣候條件及本地區特有的生活、飲食習慣，致使腦出血發病率明顯高于平原地區。高原地區腦出血患者多合并高原性紅細胞增多癥，血紅蛋白明顯增高，對血腫吸收消除不利，血腫吸收時間明顯延長，導致對周圍神經細胞擠壓時間延長，神經局灶癥狀明顯，影響預后，恢復不佳[10]。此外，高原地區氧含量低會加重腦組織缺氧，引起能量代謝障礙，腦水腫明顯，神經缺失癥狀較之平原愈加嚴重。因此，針對本地區的腦出血患者，積極尋求簡單有效的治療方法顯得尤為重要。

3.2 兩種治療方法的療效比較 傳統觀念中對于幕上顱內出血小于30 ml的患者多采取非手術治療，但血腫吸收時間較長，以30 ml統計則平均吸收時間為26.4 d[11]。有研究報道，微創手術治療對于中少量基底節區出血伴有明確神經功能障礙的患者，可以最大程度上恢復其缺損的神經功能[ 12，13]。因此采用有效的治療方法盡早清除血腫，減輕腦組織壓迫和腦水腫，抑制局部炎癥，對改善腦水腫患者預后具有重要意義[14]。本研究對比兩組治療前及治療后3周后遺癥發生情況、NIHSS和BI評分比較，目的是防止因后期康復方法、營養狀態、并發癥等因素干擾觀察結果[15]。結果表明，觀察組治療3周后患者語言障礙、肢體功能障礙發生率均顯著低于對照組，神經功能恢復及日常生活能力明顯提高，提示采用硬通道穿刺引流術治療20～40 ml出血的療效比非手術治療更佳，可顯著改善患者的神經功能狀況，有效降低后遺癥發生率。而非手術治療在降低顱內高壓癥狀方面起效慢，治療周期長，導致血腫周圍部分功能細胞不可逆損傷，進而影響預后。另外，脫水藥可能導致電解質紊亂、腎功能損傷，甚至導致血腫增大風險[16]；而微創手術組一般在3 d內可以將血腫基本清除，減輕腦水腫，最大程度保護腦組織，減輕神經功能障礙，同時具有創傷小、操作簡便等優點，能有效降低語言障礙、肢體功能障礙等后遺癥發生率[17]。

3.3 YL-1型碎吸針硬通道微創穿刺引流術在HICH中的臨床應用 硬通道微創穿刺引流術和軟通道微創穿刺引流術是當前主要的兩種微創方法，黎炳潤等[18]認為，在治療高血壓腦出血的可行性及安全性上，硬通道微創穿刺引流術較軟通道微創引流術更理想，效果更為顯著。軟通道需要切開硬腦膜，密閉性相對較差，易致感染，同時手術難度較大，且軟管管腔易坍塌存在引流不暢風險；YL-1型碎吸針硬通道穿刺術因其針鉆一體一次性穿刺血腫，密閉性更好、手術視野更佳，感染風險更小，清除血腫率更高。在臨床操作中，需要注意以下幾點：(1)準確定位是手術成功的關鍵，一般采用CT引導、標志物定位法，血腫穿刺平面選擇血腫的最大層面，鉆顱時確保穿刺針對準靶點方向線；(2)抽吸時動作輕柔，首次抽吸控制在血腫總量的1/3左右，一次抽吸量控制在3ml，避免用力過猛、負壓過大，導致再出血或氣顱；(3)對沖粉碎血腫時要嚴格按照“等量交換”原則，避免顱壓波動過大；(4)血腫腔沖洗液配方，500ml生理鹽水+10萬單位注射用尿激酶用于無出血傾向者，冰生理鹽水用于明顯出血傾向者(酗酒、血腫形態不規則)。本研究表明，硬通道穿刺引流術能有效縮短住院天數，減少醫療費用，其通過人工引流與抽吸，配合尿激酶降解、液化血腫，能夠徹底、迅速清除顱內血腫[19, 20]。同時充分引流血腫周圍組織水腫液，減輕腦水腫，發揮腦保護作用，是一種治療基底節區中少量腦出血安全可靠的方法，值得臨床借鑒。在后續的研究中，筆者將進一步增加療效評價指標及研究病例數，延長療效觀察時間，進一步評估硬通道穿刺引流術在高血壓腦出血治療中的療效。