四種超聲檢查方法對卵圓孔未閉診斷價值的比較

左思陽

近年來，對卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的研究發現，PFO伴發右向左分流(right-to-left shunt，RLS)所致的矛盾性栓塞與不明原因腦卒中、減壓病及偏頭痛等疾病關系密切[1-3]，而隨著PFO封堵手術的增多，臨床對PFO的檢出也提出了更高要求。目前常用經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、經胸超聲心動圖聯合右心聲學造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)、經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)，經食管超聲心動圖聯合右心聲學造影(contrast transesophageal echocardiography，c-TEE)等四種超聲檢查方法對PFO進行診斷，其中TEE方法既往被認為是診斷的“金標準”[4,5]，但在實際工作中，我們發現TEE檢查方法也存在一些假陰性。本研究對這四種方法進行對比分析，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2020-12至2021-11臨床疑似PFO和經顱多普勒超聲聲學造影(contrast transcranial dopple，c-TCD)陽性患者87例，其中男63例，女24例，平均(49.54±15.27)歲。納入標準：(1)年齡20～83歲；(2)意識清楚，能夠配合食管超聲檢查；(3)病歷資料完整，圖像采集、存儲清晰，可以脫機分析。排除標準：(1)不能配合完成檢查；(2)圖像顯示不清晰，不能明確做出診斷；(3)明確的房間隔缺損、肺動靜脈瘺及已提示心血管系統有異常通路，連接異常或阻塞性病變。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究使用飛利浦公司EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備S5-1成人探頭、X7-2t食管探頭，探頭頻率S5-1：2～4 MHz，X7-2t：4～7 MHz；右心聲學造影劑使用5%的碳酸氫鈉4 ml+維生素B66 ml混合。對同一患者先行TTE，后行c-TTE，再行TEE，最后行c-TEE，4項檢查在同一時間段內由同一醫師團隊依次進行。

1.2.1 TTE 患者取仰臥位和左側臥位，選擇大動脈短軸、心尖四腔心及劍下雙心房切面，重點觀察卵圓窩處雙層組織回聲，判斷有無斜行縫隙，運用彩色血流，觀察有無分流，并指導患者進行Valsalva動作(Valsalva maneuver，VM)，提高檢出率。

1.2.2 c-TTE 在患者右手肘部靜脈位置建立留置針，指導患者練習VM并掌握要點。患者取左側臥位，快速推注造影劑，心尖四腔心切面觀察靜息狀態下及 VM后左心腔有無微氣泡信號，儲存圖像并逐幀回放，記錄氣泡最多的一幀，讀取氣泡數量進行右向左分流評定分級。

1.2.3 TEE 患者檢查前空腹6～8 h，保持清醒狀態，簽知情同意書，口含咬口器在檢查助手指導下練習VM；口含達克羅寧局麻膠漿麻醉滿意后，取左側臥位，食管探頭伸入患者食管中段水平，45°～90°多角度對房間隔進行掃查，明確隧道長度、原發隔活動度、有無房間隔膨出瘤、歐氏瓣長度、分流角度、孔徑大小、繼發隔厚度，觀察靜息狀態下及 VM后卵圓孔處彩色分流等情況。圖像、數據進行實時記錄存儲，以便后期回顧分析。

1.2.4 c-TEE 取食管中段 45°～90°切面，顯示出房間隔原發隔與繼發隔間明確的縫隙，余操作方法同 c-TTE，重點觀察卵圓孔處有無過隔微泡。

1.3 評價指標

1.3.1 PFO診斷標準 二維及彩色多普勒檢出房間隔卵圓窩處原發隔和繼發隔兩層組織存在，無明顯缺失，可見斜行裂隙，彩色血流顯示斜行分流；右心聲學造影檢查顯示在右心腔顯影后3～5個心動周期內，微氣泡信號通過未閉卵圓孔分流至左心腔。

1.3.2 VM完成度評價 囑患者深吸氣鼓腹、屏氣持續時間大于10 s，而后迅速呼氣，以患者屏氣后腹部隆起，圖像中房間隔發生向左房側偏移為有效。

1.3.3 造影劑密度評價 造影劑推注后，右心腔內造影劑顯影應細小均勻且充滿，如造影劑微氣泡數量過少，顯影稀疏，或滯留時間過短，可揉捏患者右上臂，適當提升造影劑顯影密度；如需重復注射造影劑，2次相隔5 min以上。

1.3.4 左心腔內微泡數量評價 0級，無氣泡；Ⅰ級，1～10個氣泡；Ⅱ級，11～30個氣泡；Ⅲ級，>30個氣泡。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料用%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PFO檢出率 四組間檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩組間比較，c-TEE組高于c-TTE組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)；c-TTE與TEE兩組間陽性檢出率差異無統計學意義(P=0.165)。其中c-TEE方法檢出合并房間隔膨出瘤34例，合并長下腔靜脈瓣和Chiari網41例，長隧道型PFO(隧道長度≥8 mm)27例。

表1 四種超聲檢查方法PFO 陽性檢出率比較 [n=87；(n;%)]

2.2 c-TTE和c-TEE RLS分流統計 VM后，c-TEE組PFO的檢出率高于c-TTE組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。c-TTE方法PFO-RLS評價：Ⅰ級分流5例，Ⅱ級分流19例，Ⅲ級分流23例。c-TEE方法PFO-RLS評價：Ⅰ級分流17例，Ⅱ級分流28例，Ⅲ級分流26例。

表2 c-TTE和c-TEE卵圓孔未閉右向左分流檢出率比較 [n=87；(n；%)]

3 討 論

胎兒時期，血液由壓力高的右側心房經卵圓孔單向分流到壓力低的左側心房，所以卵圓孔是心內血液循環的重要通道，出生后，隨著左右兩個心房壓力的變化，卵圓孔瓣覆蓋卵圓孔，并相互融合，房水平分流消失。若2歲以后該通道仍未充分閉合，稱為PFO[6]。成年人PFO的發生率約為25%，長期存在的PFO會造成房水平的分流，分流方向取決于左右心房間的壓力差。PFO-RLS可致矛盾性栓塞形成，部分患者會出現不明原因腦卒中、偏頭痛及減壓病等[7]，所以及時準確診斷PFO可以為臨床進一步治療提供幫助。

目前，臨床上主要依賴超聲心動圖來診斷PFO，常使用TTE、c-TTE、TEE以及c-TEE技術，這四項技術方法各有優缺點。TTE方法方便快捷，無禁忌證，無創傷，可重復性高，但當患者伴有過度肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等病變時，圖像顯示不清晰，極易漏診。c-TTE技術操作簡單，價格低廉，安全性好，可以不受血流方向與聲束夾角的影響，利用肉眼對微泡的敏感性，輔以標準VM，提高了PFO-RLS的檢出率，但該方法的缺點也是受限于二維聲窗條件，且觀察切面較為單一，無法清晰顯示PFO解剖結構，呼吸動度及肺氣干擾均會影響圖像質量，尤其是VM后圖像移動較大，對于一些少量分流微泡不易捕捉，容易漏診，造成假陰性。TEE方法能夠避開肺部氣體，胸壁等因素影響，進入食管近距離觀察心臟，清晰顯示卵圓孔未閉結構形態[8,9]，進一步明確隧道長度、分流角度、孔徑大小、繼發隔厚度等細微結構，被認為是診斷 PFO 的“金標準”[4,5]，但該檢查方法屬于半侵入性檢查，操作復雜且有一定禁忌證，部分患者難以接受，檢查中也可能存在分流角度顯示不佳，雙房壓差不夠，以及受雜亂血流影響而觀察不到分流導致不能確診的情況[10,11]。c-TEE方法是在TEE基礎上，克服聲束和夾角影響，清晰顯示卵圓孔處細微結構，利用肉眼對微泡的高敏感性，捕捉到通過卵圓孔進入左房的微氣泡，提高了PFO的檢出率，并且可以通過左房內微泡來源方向和數量鑒別是否存在肺動靜脈瘺及其他疾病，其缺點和TEE檢查一樣都屬于半侵入性檢查，有一定風險和禁忌，患者配合度低，另外，不標準的VM可能無法真正提升右房壓力，存在低估右向左分流等級的可能。

在PFO檢出率方面比較，既往報道均認為TTE方法檢出率不高[12,13]。而TEE、c-TTE及c-TEE檢出率高低的比較報道不一，齊紅艷等[13]報道TEE及c-TTE均高于TTE，且PFO越小優勢越明顯。另有研究認為，c-TTE對PFO-RLS的檢出率明顯高于TEE[14,15]，c-TEE的靈敏度和準確度都低于c-TTE[16-18]。還有研究顯示，TEE聯合c-TTE能夠顯著提高PFO的檢出率[11,13,19-21]。本研究發現，四種方法中TTE方法檢出率最低(26.4%)，這與文獻[12,13]報道一致。TEE方法(64.4%)和c-TTE(54.0%)檢出率略低，雖然兩者方法不同，但差異無統計學意義，這也說明這兩種方法在PFO檢出率方面差別不大，臨床上可依據患者病情不同做出相應選擇。c-TEE方法檢出率最高(81.6%)，研究中就有24例c-TTE和15例TEE未檢出PFO，而c-TEE有陽性發現得以確診的病例。分析發現，c-TEE方法其實就是結合了c-TTE和TEE的優點，既能近距離清晰顯示卵圓孔處的細微結構，又能敏銳捕捉到每一個過隔的微泡，進一步提高了PFO的檢出率。

需要說明的是，在本研究中，為了使患者VM標準一致，在c-TTE檢查時我們未使用外接吹氣測壓裝置，而是選擇與c-TEE方法一樣，通過讓患者深吸氣鼓腹屏氣，提升右房壓力。在c-TEE檢查中我們通過觀察房間隔偏移情況，判斷VM的有效性，由于圖像局部放大，顯示清晰，即使極少的分流微泡，也幾乎不會漏過，這也是本研究中VM后c-TEE組檢出率高于c-TTE組的原因。而如果我們使用外接吹氣測壓裝置，在保證患者能夠完成標準的VM條件下，即吹氣壓力達到40 mmHg，持續時間長于10 s，可以確定c-TTE方法在右向左分流半定量分級的準確性上應該最高。c-TEE和TEE另一方面的優勢是能夠精確測定靜息狀態下和VM后PFO的大小，排查一些高危特征，如是否是長隧道型PFO，是否合并活動度較大的房間隔膨出瘤，有無長下腔靜脈瓣和Chiari網等，發現更多有價值信息，為下一步封堵手術提供更佳指導意見，這是TTE和c-TTE方法檢查時很難做到的。本研究的不足是c-TEE檢查時VM不夠標準，導致右房壓力提高不夠，不利于微氣泡右向左分流，造成分流半定量分級的低估，因此如何真正有效提高c-TEE檢查時VM完成度并進行量化，還有待進一步研究和完善。此外，本研究樣本量偏少，會對統計分析結果產生影響，有待后續進一步大樣本深入研究。

綜上所述，在PFO的日常檢查工作中，不可能要求每一位患者都進行這四種檢查，而應該針對患者的不同病情及科室現有醫療技術條件選擇相適應的檢查方法。但若要詳細了解PFO的結構形態、排查高危因素及在PFO-RLS分級評定方面得到更多有價值信息，c-TEE方法較其他三種方法更具優勢。