基于中醫傳承輔助平臺分析劉建忠教授治療失眠的用藥規律

林 昱，劉建忠，王艷旭，張益偉，黃懷銘，江 婷，羅 京

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

隨著現代工作與生活節奏加快，失眠的發病率不斷升高，已成為普遍存在的社會性問題［1］。長期失眠不僅會影響生活質量，還會增加罹患糖尿病、肥胖、高血壓、認知功能障礙等疾病的風險。西藥治療失眠的副作用明顯，長期服用會產生藥物依賴性，中醫藥綜合治療各種原因導致的失眠，具有患者依從性好、無依賴性、毒副作用小等特點［2］。

劉建忠教授是福建省第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國務院政府特殊津貼專家，長期致力于中醫心腦疾病研究，在中醫神志疾病、老年疾病等診治方面獨具特色，積累了豐富的臨床經驗。劉建忠教授認為失眠的關鍵病機是“氣郁”“濕郁”“陽郁”，治療主張以“通”為用，取得良好療效。本研究應用中醫傳承輔助平臺（V3.0）分析劉建忠教授治療失眠的處方用藥種類、配伍特點與新方組合等方面規律，探討其診療思路，為臨床治療失眠用藥提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 失眠診斷標準參照中國睡眠研究會主編的《中國失眠癥診斷和治療指南》［3］。

1.2 納入標準 首診患者臨床信息記錄完整，所選處方用藥按照門診實際處方記錄的藥物名稱及用量規范。

1.3 排除標準 ①合并心、肺、腎等嚴重原發性疾病者；②嚴重精神疾病、癲癇、抑郁癥者；③首診資料數據不全者。

1.4 病例來源 選取2019年1月1日—2021年12月31 日劉建忠教授診治的失眠門診患者388 例，收集其全部388 張首診中藥處方。

2 研究方法

2.1 數據庫建立與錄入 參照《中藥學》［4］對中藥的藥類、藥性（四氣）、藥味（五味）、歸經進行分類標記，中藥名參照2020 年版《中華人民共和國藥典（一部）》［5］進行規范化處理，建立資料庫。所有處方予以編號，依次錄入Excel 數據表。為保證數據準確錄入，數據采集與錄入由2 名研究人員分別獨立提取，數據錄入結束后再次進行核對，由另一位研究人員審核確認后開展數據統計、分析工作。

2.2 數據統計分析 本研究共納入388 張處方，將錄入的Excel 數據表核對后上傳由中國中醫科學院中藥研究所設計開發的中醫傳承輔助平臺（V3.0）。通過“統計分析-數據分析功能”統計藥物使用頻次、四氣、五味、歸經頻次、藥物功效類別頻次等，并將結果導出；通過“統計分析-方劑分析功能”，設定“支持度個數”為116（表示藥物組合至少在116 首方劑中出現，即最小支持度為30%；藥物組合中前項和后項藥物同時出現的概率最小為30%），最小“置信度”閾值設定為0.85（表示藥物組合中前當前項出現時，后項也出現的概率至少85%），其中設置較低的支持度個數有助于對中藥處方整體情況的把握，更高的支持度個數則能展現出高頻藥物的組合。支持度與置信度是表示2 種事件出現的概率，其值越高，其陽性意義越顯著［6］。聚類個數為6 的模式進行組方規則分析，包括聚類分析、提取組合、網絡化展示等［7-8］。

3 結果與分析

3.1 用藥頻次分析 本次納入研究的處方共計388 張，包含113 味藥物，其中使用頻次在15 次以上的有37 味中藥，見表1。

表1 388 張處方中藥物使用頻次＞15 次中藥信息

3.2 藥物四氣、五味、歸經、功效類別頻次分析 ①藥物四氣分布情況：寒、溫、平、涼、熱性藥物使用頻次分別為 1 350、1 281、843、128、105 次，分別占總頻次36.42%、34.56%、22.74%、3.45%、2.83%；② 藥物五味分布情況：甘、苦、辛、酸、咸、味藥物使用頻次分別為1 868、1 481、1 424、275、133 次，分別占總頻次36.05%、28.59% 、27.49%、5.31%、2.57%；③ 藥物歸經情況：113 種藥物歸經頻次前3 位的分別是脾、肺、胃，見表2；④藥物功效分布情況：使用頻次前2 位是補虛類、利水滲濕類，見表3。

表2 藥物歸經頻次分布

表3 藥物功效類別頻次分布

3.3 基于關聯規則的組方規律分析 按照藥物組合出現的支持度個數由高到低進行排序，得到所有失眠方劑中出現藥物組合共130 組，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，包含10 味藥物，分別是柴胡、黃芩、法半夏、黨參、桂枝、白芍、白術、茯苓、茯神、澤瀉。網絡展示見圖1，其中支持度個數排名前20 的藥物組合見表4。

表4 失眠方劑中支持度個數排名前20 的藥物組合

圖1 藥物規律網絡化展示

設置支持度≥30%，置信度≥0.85 進行關聯規則分析得到217 條規則，按照置信度由高到低進行排序，取排名前10%關聯規則結果，見表5。

表5 排名前10%的藥物關聯規則分析結果

3.4 聚類分析 在中醫傳承輔助平臺（V3.0）中打開“方劑分析-聚類分析”設置聚類個數為6，采用k-means 算法，結合劉師臨床經驗一共提取6 個核心組合新處方，共分為3 個有效聚類群組，分別是調暢氣機類（C1、C2）、溫通補虛類（C3、C4）、利水滲濕類（C5、C6）。見表6。

表6 聚類分析結果（聚類個數為6）

4 討 論

4.1 顧護脾胃，保護陽氣 本研究通過對高頻藥物類別和四氣、五味歸經分析，發現劉建忠教授治療失眠常使用甘溫補虛類藥和辛溫解表類藥，其中補虛類藥中黨參、白術使用頻數較高，解表類藥中桂枝使用頻次最高，3 種藥物的歸經與肺、脾、胃三經占大多數結果保持一致，反映出劉建忠教授在治療失眠常以甘溫補中益氣、辛溫調和營衛來顧護脾胃、保護人體陽氣的治療思路。劉建忠教授認為失眠的病位雖然在心，但與肺、脾、胃三臟密切相關，其主要病機之一為“陽郁”。郁者，滯而不通之義，若陽郁不得升發，失去鼓舞溫養之能，則神機頹廢，肢體倦怠，臟腑功能失調［9］，導致陰陽不和，出現不寐。脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾胃功能正常運轉，才能夠保障和充實人體內的陽氣，正如李東垣所說“脾胃虛弱，陽氣不能長”。現代人常有飲食不節、暴飲暴食、過食生冷飲品等不良飲食習慣，容易導致患者脾胃受損，損傷陽氣，則陰陽失衡，繼而出現痰濕，發為失眠。肺為相傅之官，主皮毛，是衛氣運行的主要場所。衛氣主溫煦，在內溫養臟腑，在外溫養形體。肺功能失司，陽氣運動變化就會秩序紊亂，從而導致氣機失調，變證叢生［10］。現代生活中人們在夏天大量使用空調，易傷人體衛陽，則衛陽不足，從而導致肺之功能失常，進而導致氣血運行速度變慢，機體物質代謝和生理功能下降，水飲、痰瘀等病理產物及六淫邪氣不能及時排出而瘀積，最終導致失眠。

4.2 調暢氣機、通利三焦 通過對藥物組方規律分析可以看到，劉建忠教授治療失眠的10 種核心藥物分別是柴胡、桂枝、黃芩、法半夏、黨參、茯苓、茯神、白術、澤瀉，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，其能起到和解少陽、溫陽化氣、利水布津、扶正祛邪之效。隨著生活節奏和工作壓力，現代人缺乏運動鍛煉，容易造成患者情志不舒，從而肝氣郁結，進而出現失眠多夢。劉建忠教授推崇仲景之說，病邪阻在半表半里，氣機必然樞轉不利，則氣機升降出入失常，水液代謝失司，營衛之氣運行無序，陰陽失和，則病發不寐，為少陽病，因此，小柴胡湯為劉建忠治療治療失眠中調暢氣機的基本方劑。但不寐日久則導致痰濁、氣滯、瘀血互結，郁而化火，火盛傷陰等病機變化，病勢纏綿，反復發作，經久不愈，大多醫家常使用疏肝理氣藥物治療肝氣郁結型失眠，效果并不理想［11］。

劉建忠教授在調暢氣機同時還使用五苓散、桂枝湯等藥物通利人體三焦。《難經》指出“三焦為水谷之道路，氣之所始終也”，疾病傳變、氣機變化、水液代謝是通過三焦作為樞紐與通道來實現，故三焦通道的堵塞會導致人體“氣郁”“濕郁”，從而使人體氣機失衡、水液代謝紊亂，形成痰、濕、瘀等病理產物，加重失眠。結合藥物使用頻次分析發現劉建忠教授在臨床治療上針對“氣郁”和“濕郁”為主的失眠，在小柴胡湯的基礎上常用溫通之性的桂枝配伍利水滲濕的茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁，或化痰燥濕的白術、蒼術、法半夏等，以利水化濕、燥濕化痰；配伍清熱的黃芩、梔子、淡豆豉等，以清熱解郁；配伍活血化瘀藥的川芎、牛膝、當歸等，以活血化瘀，通利三焦。

4.3 以“通”為用，辨證治之 通過藥物聚類分析結果結合劉教授臨床經驗得出得到核心新方6 個，分別是以利水滲濕類（二妙散、三仁湯、五苓散）、調暢氣機類（小柴胡湯、半夏瀉心湯）、溫通補虛類（桂枝湯、理中湯）為基礎方加減用藥，這與劉建忠教授治療失眠圍繞“氣郁”“濕郁”“陽郁”等關鍵病機，提出以“通”為用，辨證施治的治療思路不謀而合。①利水滲濕法治“濕郁”：常用澤瀉，茯苓、薏苡仁淡滲利濕、通利小便，使痰濕之邪由小便而走，以五苓散、三仁湯或二妙散為基礎方，主要用于濕邪阻滯證型的失眠；②調暢氣機法治“氣郁”：常用黃連、黃芩、法半夏、干姜辛開苦降，溫寒配伍，調暢中焦升降氣機，達到恢復上、中、下三焦氣機，以半夏瀉心湯為基礎方，主要用于氣機升降失常、寒熱錯雜證型的失眠。常用黨參、白術、黃芪、桂枝健脾補氣，柴胡，砂仁，白芍解郁化濕，以柴芍六君子為基礎方，主要用于肝氣郁滯、脾氣虛弱的失眠。③溫通補虛法治“陽郁”：常用桂枝、白芍調和營衛，白術、黨參溫補脾胃，牡蠣，龍骨重鎮安神，以桂枝湯、理中湯加龍骨牡蠣湯為基礎方，主要用于心脾兩虛，營衛不和證型的失眠。常用柴胡、黃芩、法半夏疏肝解郁，桂枝、黨參、白術、澤瀉、茯苓溫陽化濕，以小柴胡湯和桂枝理中湯為基礎方，主要用于肝氣郁滯、脾胃虛寒型失眠。

綜上，劉建忠教授針對失眠診療思路：主要圍繞“氣郁”“濕郁”“陽郁”等病機，以“通”為用，辨證施治，以調暢氣機，溫陽利水為基本治法，同時注重顧護脾胃、保護陽氣，這對運用以“通”為用的中醫理論治療失眠的學術思想、探尋失眠的防治新思路十分有益。