建設以健康為中心的醫療衛生服務體系

孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出要促進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。[1]健康是人民最關心、最現實、最直接、最基本的利益所在，“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。[2]實現以人民健康為中心，是踐行生命至上理念的重要體現，是提升人民群眾健康獲得感、幸福感和生活質量的根本性要求。醫療衛生服務體系由直接面對人民群眾的各級各類醫療衛生機構組成，承擔著提供醫療衛生服務最重要的職能。醫療衛生服務體系能否做到以健康為導向，為人民群眾提供優質高效的醫療衛生服務，是踐行“以人民健康為中心”的關鍵。

1 總體框架

2016年世界衛生組織西太區在其推進區域全民健康覆蓋政策綱領中，對衛生體系六項功能與行動領域和結果的關系進行了闡述。[3]衛生體系各項功能相互作用和影響，以服務功能為核心，以其它功能為保障和支撐。建設以健康為中心的醫療衛生服務體系，是為人民群眾提供全方位、全周期、高質量和公平有效的醫療衛生服務，其根本目的是改善健康水平及其公平性，減輕就醫經濟負擔，提升醫療衛生服務獲得感；醫療衛生服務體系建設需要具備科學的健康監測評估、完善的服務功能、優良的服務能力、合理的組織結構和先進的服務模式五個方面的特征，需要得到領導和治理、籌資、人力資源、醫學技術與藥品、信息技術五個方面的保障和支撐(圖1)。

建設優質高效醫療衛生服務體系是當今研究熱點。[4-6]建設以健康為中心的醫療衛生服務體系，每個縣域(包括縣級市、市轄區等)應成為基本建設單元，確保建設投入和成果貼近和惠及最廣大的人民群眾。實現以健康為中心需要作出系統性轉變，包括政府在公共政策上體現以健康為中心、醫療衛生服務從治病向健康促進轉變、個人和家庭從就醫向防病轉變等。系統性轉變需要系統性的體制機制突破，絕非一日之功。從政府角度，健康改善是長期性的，以健康為中心的長期性特點帶來了政策決策和落實上的挑戰，完善醫療衛生評價機制、激發政府內在動力是關鍵。

建設以健康為中心的醫療衛生服務體系需要回答三個基本問題，一是人民群眾美好健康需要是什么；二是醫療衛生服務體系建設的主要任務有哪些；三是如何支撐醫療衛生服務體系建設。

圖1 建設以健康為中心的醫療衛生服務體系框架

2 人民美好健康需要

我國社會的主要矛盾已經轉化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”，據此，醫療衛生領域主要矛盾應當是“人民日益增長的美好健康需要與不平衡不充分衛生健康發展之間的矛盾”。只有正確認識新時期人民美好健康需要，才能在建設以健康為中心的醫療衛生服務體系中把握住正確方向，從需方出發研究醫療衛生服務體系建設十分必要。[7]

有學者運用馬克思需要理論闡述“美好生活需要”的基本內涵和意義，提出物質需要和精神需要兩大維度，特別強調文化、公平正義和尊嚴等精神需要對于人類發展的重要性。[8]也有學者從我國經濟社會發展實踐和需求出發，從物質性、社會性和心理性三個維度闡述“美好生活需要”的內涵，在社會性方面，強調人們對社會安全、社會保障和社會公正需要的重要性；在心理性方面，強調精神和文化的價值。[9]此外，具有重要影響的馬斯洛需求層次理論，也是從物質到精神、從生理到心理闡述需要的基本結構。根據“美好生活需要”現有理論分析基本思路，本文從生物性、人性化和社會性三個層面構建人民美好健康需要。

2.1 生物性健康需要

健康的生物性需要是指人類共有的與保持和促進個體健康狀況相聯系的需要，是人們祛除身心病痛延長生命的基本需要。疾病及其決定因素是最常用的反映健康生物性需要的指標，比如腫瘤、心腦血管疾病的患病和死亡，以及吸煙、飲食和環境污染等健康影響因素。另外一個重要維度是人口生物學特征，比如老年和婦幼人口的健康需要。《國際疾病分類》第10版(ICD-10)包含2.6萬個疾病及其健康問題編碼，《國際疾病分類》第11版(ICD-11)包含5.5萬個與損傷、疾病以及死因有關的代碼，編碼涵蓋內容已經遠遠超出傳統定義的“疾病”，比如正常分娩服務、兒童早期發展、傳統醫學服務都進入了編碼。因此，在認識健康的生物性需要方面，應從以疾病為核心向以健康的全面性為核心轉變。

2.2 人性化健康需要

人性化健康需要是指人們在改善健康活動中能夠滿足以人為本的需要。醫療衛生服務是改善健康的重要途徑，醫療衛生服務以人為本主要體現為服務便捷、友好、尊重和高效，包括綜合連續、防治結合、全方位和全周期服務，即服務的便利性、綜合性和連續性三個方面。便利性包括在空間和時間上能夠比較容易獲得基本醫療衛生服務。綜合性包括不同類型和不同部門服務的綜合提供，不同類型服務如防治服務、不同部門服務如醫養服務等。連續性包括醫療服務在不同醫療機構間的連續、疾病管理連續和信息共享等。

2.3 社會性健康需要

健康是人類社會經濟發展和社會生活的基礎，具有明顯的社會性。健康社會性需要也是人們美好健康需要的重要組成部分，如果這類需要得不到滿足，也會使人們產生焦慮和痛苦。健康社會性需要至少包括健康保障、健康社會支持和健康交流三個方面。健康保障需要主要包括服務保障和經濟保障，比如健全的醫療衛生服務提供網絡和全民覆蓋的基本醫療保險制度，給社會提供了健康安全感和幸福感。健康社會支持需要包括家庭、社區和社會對個人提供的相關支持，比如家庭成員間的就醫支持，是體現我國優良傳統飽含溫暖和親情的重要形式。健康交流是基本社會需要，包括對健康知識的一般性交流和特定人群之間的交流，比如病友間建立交流網絡以分享心得等。

3 主要建設任務和重點工作

3.1 主要建設任務

在實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革過程中，我國已經出臺多項加強和完善醫療衛生服務體系建設相關政策，包括推進分級診療制度建設、推進醫聯體建設發展、建立家庭醫生制度、推進公立醫院高質量發展和加強公共衛生體系建設等工作。這些工作已經取得初步成效，為進一步優化醫療衛生服務體系奠定了基礎。但是，對照人民群眾不斷增長的美好健康需要以及深化醫療衛生服務供給側結構性改革要求，醫療衛生服務體系改革的重點需要進一步突出，系統性需要進一步提高。根據以健康為中心的醫療衛生服務體系應具備的五個特征，提出主要建設任務(表1)。

3.2 重點工作

針對主要建設任務，需要分析存在的主要問題，明確當前及今后一個時期醫療衛生服務體系改革的方向和重點工作。

3.2.1 健全監測評估機制

我國健康監測和評估能力呈逐級遞減現象，縣域健康分析和健康干預設計的能力整體上較弱，其主要原因一是缺乏對這項工作的重視，二是缺乏基本的技術力量，三是數據和信息系統不完善。主要依靠國家或省級層面的健康分析信息，不利于有針對性的制定醫療衛生服務體系發展政策。完善健康信息系統，健全健康評價分析機制，培養和提高制定健康應對策略能力，是改革和工作的重點。

3.2.2 完善服務體系功能

縣域內各級各類醫療衛生服務機構承擔著不同的功能和任務，其集成起來形成了整體的醫療衛生服務體系，而明確醫療衛生服務體系整體功能是關鍵。應當遵循預防為主、防治結合和以基層為重點的原則，完善醫療和專業公共衛生機構治理體系，建立工作聯動、人員交流和信息互聯互通的機制和辦法，以家庭醫生團隊服務為基礎，加強基層疾病預防控制網絡建設，切實優化醫療衛生服務體系功能。

3.2.3 提升服務體系能力

縣域醫療衛生服務能力不強是難以滿足人民群眾美好健康需要的重要因素。優質醫療衛生資源特別是優質衛生技術人員數量不足是當前醫療衛生服務體系發展最大的瓶頸，衛生技術人員的知識結構和技術水平與以健康為中心的服務需求差距較大。同時，服務標準化和規范化程度較低也是服務質量不高的主要原因。著重提高基層醫療衛生服務能力，實施以健康為導向的衛生人力資源能力建設項目，提高醫療衛生服務標準化，是提升醫療衛生服務體系能力的關鍵。

3.2.4 優化組織結構

合理的組織結構及其協同性是實現服務體系功能和提高體系能力的基礎。2019年國家衛生健康委啟動城市醫療集團和緊密型縣域醫共體建設試點，截至2021年底已建設2 000余個城市醫療集團和4 000余個醫共體。當前醫聯體建設過程中存在著整體建設質量不高、利益協調機制不暢、醫療衛生機構各自為政等亟需解決的問題。優化醫療衛生機構合作機制，發揮醫療衛生資源和體系規劃作用，進一步改革行政、人事、財務、業務、用藥目錄、信息系統等統籌管理機制，探索不同層級醫療衛生機構緊密合作新機制，是實現縣鄉醫療衛生協同發展的重要工作。

3.2.5 創新服務模式

創新服務模式是實現服務體系功能的重要途徑。完善家庭醫生簽約服務、多種形式和高質量發展互聯網+醫療、拓寬數字健康技術應用場景、優化健康服務流程，都有助于建設以健康為中心的醫療衛生服務體系建設。比如解決當前家庭醫生簽約服務流于形式和信息化平臺建設不健全等問題，需要通過改革，創建以基層醫療衛生機構為平臺、以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務新機制，促進醫療衛生服務更加便利、綜合和連續。

4 支撐和保障

完成以健康為中心醫療衛生服務體系主要建設任務，特別是改革和創新工作，需要強有力的領導和治理體系、籌資保障以及其它重要醫療衛生資源支撐，表2列出了五個方面的支撐保障以及重點工作。

4.1 以生命至上為統領的衛生健康領導和治理體系

無論是國際社會積極推動的全民健康覆蓋(universal health coverage, UHC)，還是世界衛生組織197個成員國一致通過的實現人人享有基本衛生保健的《阿斯塔納宣言》，健康是社會發展和進步最重要的目標，以健康為中心是當今世界各國衛生發展的共識。但毋庸諱言，上述共識及其行動綱領在大多數國家衛生發展的實踐中推進緩慢，政治意愿和領導力缺失是其根本原因。我國重視人民健康，踐行生命至上，為未來衛生健康發展樹立了標桿。地方政府特別是縣域政府應把衛生健康作為經濟社會發展主軸之一，始終高度重視和支持衛生健康發展。

表2 建設以健康為中心的醫療衛生服務體系需要的支撐和保障

4.2 以人為本的衛生籌資體系

2009年以來我國衛生總費用增速之快是歷史上沒有過的，也是世界上少見的，這主要得益于政府衛生投入和基本醫療保險制度投入的快速增長。以人為本的衛生籌資，首先是以人的健康為中心的資金籌集、統籌和分配，其次是在醫療衛生投入上不但見物更要見人。我國目前基本醫療保險制度只覆蓋醫療服務，與基本公共衛生服務均等化制度分設，不利于醫療衛生服務體系整合和醫防結合。此外，對衛生投入績效考核主要關注短期和過程指標，雖操作性較強，但對醫療衛生服務體系以健康為中心進行建設缺乏引導，亟待建立以健康指標為基礎的衛生投入和考核制度。

4.3 以崗位勝任力為標準的衛生人力資源

我國衛生人力資源最大的挑戰是優質資源不足。所謂優質的衛生人力資源，一是具有5年及以上正規醫學教育經歷，二是具備處理健康問題的基本能力，三是具備醫者仁心的職業素養。基層醫療衛生機構具備崗位勝任力標準的衛生技術人員尤其缺乏。在擴大優質衛生人力資源總體規模的同時，縣域特別是經濟欠發達地區需要得到更大的外部支持，需要創造良好的工作和生活條件，吸引和留住優質衛生人力資源。同時，需要加大公共衛生和預防醫學知識及技能在臨床醫學教育中的比重，培養具有醫防結合理念和能力的醫學生。

4.4 以適宜為價值導向的醫學技術和藥品

醫療衛生服務提供需要在質量和效率之間實現平衡。醫學技術發展和藥品研發為更好地解決健康問題提供了越來越多的選擇。在衛生資源有限的條件下，如何合理使用醫學技術和藥品需要多個維度的考量。衛生適宜技術從有效、經濟、可行和可接受等幾個方面評估，所提出的衛生技術具有較高的醫學、經濟和社會價值。建設以健康為中心的醫療衛生服務體系，需要以適宜和健康價值為導向，以最小成本獲取最大健康產出，充分利用適宜衛生技術和藥品解決健康問題。

4.5 以促進健康為目標的數字和信息技術

衛生信息技術發展日新月異，對完善和提升醫療衛生服務體系功能和能力發揮著越來越大的作用。衛生信息技術在健康分析和監測、衛生政策評價、整合醫療衛生服務、統籌醫療衛生資源、優化醫療衛生管理等方面，已經成為不可或缺的條件支撐。當前許多縣域還沒有構建起基本的衛生信息系統，許多已初步建立了衛生信息系統的縣域缺乏有效的利用，還沒有形成衛生信息共建共享機制和互聯互通制度。衛生信息系統建設是醫療衛生的基礎性工作，對于建設以健康為中心的醫療衛生服務體系十分重要。在衛生信息建設基礎上，醫療健康大數據及其應用，包括人工智能和互聯網+醫療等，都會極大推動醫療衛生服務體系高質量發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。