上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性評估及降費(fèi)空間研究

余芷晴 焦曉怡 曾 益

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 湖北武漢 430073

1 引言

上海市是我國最早進(jìn)入人口老齡化社會的城市之一， 其老齡化程度相對比較嚴(yán)重。[1-2]2020年上海市65歲及以上人口比重為16.28%， 超過全國平均水平的13.5%， 且比2000年高了近5個(gè)百分點(diǎn)。[3- 4]可見上海市老齡化程度快速加深。由于老年人比年輕人花費(fèi)更多醫(yī)療費(fèi)用， 人口老齡化進(jìn)程的加深會對醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)運(yùn)行造成一定的挑戰(zhàn)。基于人口老齡化的背景， 未來上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)基金能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行？ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率是否具有降低空間？目前學(xué)界大多從收入端或支出端某一方面的變化和調(diào)整來分析對醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響。鮮有從人口年齡結(jié)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用增長率兩個(gè)參量調(diào)整角度來研究某一具體的統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性，并進(jìn)一步探討醫(yī)保的降費(fèi)空間。因此，本文以上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例， 構(gòu)建精算模型，根據(jù)上海市醫(yī)療保障局內(nèi)部數(shù)據(jù)，以2019年為基年， 測算不同人口預(yù)測方案及非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變化情形下， 2020—2035年統(tǒng)籌基金的收支和結(jié)余狀況， 并探討潛在的降費(fèi)空間， 為上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)運(yùn)行提供實(shí)證支持， 以期促進(jìn)基金可持續(xù)發(fā)展， 減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2 模型與參數(shù)設(shè)定

2.1 模型

我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為統(tǒng)賬結(jié)合模式，個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人使用， 當(dāng)該賬戶資金劃扣完畢， 個(gè)人需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，這意味著個(gè)人賬戶的余額為非負(fù)值， 因此本文的分析對象為具備風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)作用的統(tǒng)籌基金。

2.1.1 統(tǒng)籌基金收入模型

統(tǒng)籌基金收入=參保在職職工人數(shù)×繳費(fèi)基數(shù)×繳費(fèi)率×基金收入劃入統(tǒng)籌基金的比例， 具體公式如下：

(1)

2.1.2 統(tǒng)籌基金支出模型

統(tǒng)籌基金支出=參保職工人數(shù)×人均統(tǒng)籌基金支出， 具體公式如下：

(2)

2.1.3 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余模型

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)規(guī)定，上年度的累計(jì)結(jié)余按照銀行3個(gè)月整存整取存款利率(rw)計(jì)息， 當(dāng)期結(jié)余按照銀行活期存款利率(rt)計(jì)息， 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的具體計(jì)算公式如下：

Ft=Ft-1·(1+rw)+Ct·(1+rt)

(3)

Ft是t年末職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余；Ct是t年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余， 即基金收入減去支出。

2.2 參數(shù)設(shè)定

2.2.1 參保職工人數(shù)、生育率

運(yùn)用人口分要素預(yù)測法[注]由現(xiàn)存某時(shí)點(diǎn)分性別年齡人口資料， 遵照一定的人口生存概率、婦女生育率、凈遷入率等， 測算未來某時(shí)點(diǎn)的性別年齡人口數(shù)。， 以2019年為預(yù)測基年， 對2020—2035年上海市常住人口變動(dòng)趨勢進(jìn)行預(yù)測[注]常住人口數(shù)根據(jù)《2019年上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中公布的2019年年末全市常住人口總數(shù)為2 428.14萬人與上海市人口辦提供的2019年常住人口分性別、一歲一組的年齡結(jié)構(gòu)相乘得到分性別、一歲一組人口數(shù)， 作為預(yù)測的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。，并根據(jù)不同的參數(shù)設(shè)置， 得出人口總量預(yù)測低、中、高方案(表1)， 其中高方案考慮突破2 500萬常住人口的人口調(diào)控線[注]《上海市城市總體規(guī)劃(2017—2035年)》規(guī)定以2500萬人左右的規(guī)模作為2035年常住人口調(diào)控目標(biāo)。。

表1 2020—2035年上海市常住人口總量預(yù)測(萬人)

依據(jù)上海市2019年分性別、分五歲組年齡(19歲及以下為一組)的常住人口數(shù)和城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)， 計(jì)算2019年上海市常住人口分性別、分五歲組年齡的參保率， 并將此參保率作為2020—2035年預(yù)測期內(nèi)的參保率固定外推；然后， 再乘以上一部分預(yù)測的2020—2035年的分性別、分五歲組年齡的人口數(shù)， 測算分性別、分五歲組年齡的參保人數(shù)及總參保人數(shù)。由此可以預(yù)測低、中、高方案下2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)總量(圖1)。

關(guān)于總和生育率， 本文設(shè)定低方案下的城鎮(zhèn)總和生育率為0.8， 農(nóng)村為0.89；中方案下城鎮(zhèn)為1.05， 農(nóng)村為1.17；高方案下城鎮(zhèn)為1.3， 農(nóng)村為1.44。

圖1 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)總量預(yù)測

2.2.2 年齡

本文設(shè)定初次參保年齡是20歲[注]《中華人民共和國勞動(dòng)法》規(guī)定的法定就業(yè)年齡為16歲， 但考慮到我國大學(xué)生畢業(yè)后參加工作普遍為22 歲， 高中畢業(yè)生參加工作普遍為18歲。本文假定初次參保職工大學(xué)生與高中生各占一半， 初次參保年齡設(shè)定為20歲。， 最大存活年齡是100歲[注]由于歷年人口普查數(shù)據(jù)將100歲和100歲以上人口歸并為一個(gè)年齡段(100歲及以上)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 本文假定人口最大存活歲數(shù)為100歲。。考慮到上海市尚未出臺延遲退休年齡方案， 沿用目前的政策規(guī)定， 法定退休年齡為男性60歲、女干部55歲、女工人50歲。

2.2.3 實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)

2019年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)是103 906.76元[注]數(shù)據(jù)來源于上海市醫(yī)療保障局， 2019年上海市年職工醫(yī)保基金收入=12 690 533萬元， 參保繳費(fèi)人數(shù)為1 062.033 5萬人， 所以人均繳費(fèi)為11 949.277元=(1 269 053/1062.033 5)， 實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)為103 906.76元=(11 949.277/11.5%)。。 根據(jù)《上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》， 上海市生產(chǎn)總值年均增長率預(yù)期在5%左右， 因此本文假設(shè)未來上海市城鎮(zhèn)職工實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率為5%。

2.2.4 繳費(fèi)率

上海市以前醫(yī)保的政策繳費(fèi)率為14%， 后來逐步降費(fèi)。目前上海市醫(yī)保的政策繳費(fèi)率為11.5%， 其中單位繳費(fèi)9.5%， 個(gè)人繳費(fèi)2%。

2.2.5 人均統(tǒng)籌基金支出增長率

本文參照Mayhew提出的“增長因子”法來預(yù)測人均統(tǒng)籌基金支出(或人均醫(yī)療費(fèi)用)的未來增長速度。[5-6]以該假設(shè)為前提， 各增長因素與人均統(tǒng)籌基金支出的變化之間的關(guān)系可以表示如下：

H(t)=H(0)×expt(rp+ru)

(4)

H(0)是基期的人均統(tǒng)籌基金支出，H(t)是時(shí)間t時(shí)的人均統(tǒng)籌基金支出，rp是人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均統(tǒng)籌基金支出增長率，ru是非人口結(jié)構(gòu)因素的變化帶來的人均統(tǒng)籌基金支出增長率，rp與ru相加即為總體人均統(tǒng)籌基金支出(或人均醫(yī)療費(fèi)用)增長率。依據(jù)上海市醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)， 2019年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均統(tǒng)籌基金支出為2 685.39元[注]2019年上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出為4 134 087萬元， 參保總?cè)藬?shù)為1 539.4742萬人， 因此2019年人均統(tǒng)籌基金支出為2 685.39(=4 134 087/1 539.474 2)元。， 由此可得各年人均統(tǒng)籌基金支出[注]例如， 2020年的人均統(tǒng)籌基金支出=2019年人均統(tǒng)籌基金支出乘以(1+2020年人均醫(yī)療費(fèi)用增長率)。。依據(jù)2019年上海市分年齡段的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重[注]將此固定作為2020—2035年預(yù)測期內(nèi)的分年齡段醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重， 分年齡段的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重等于分年齡段人均醫(yī)療費(fèi)用除以總計(jì)人均醫(yī)療費(fèi)用。， 可算出低、中、高人口預(yù)測方案下2020—2035年人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率[注]t年的人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率=t年加權(quán)平均的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重/(t-1)年加權(quán)平均的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重-1。加權(quán)平均的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重=分年齡段人數(shù)乘以分年齡段的醫(yī)療消費(fèi)權(quán)重的加總， 再除以總?cè)藬?shù)。(圖2)。非人口因素帶來的人均統(tǒng)籌基金支出增長率向來高于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率1%左右， 但鑒于上海醫(yī)療技術(shù)水平較為先進(jìn)， 非人口因素帶來的人均統(tǒng)籌基金支出增長率尚存增長空間。本文假設(shè)非人口因素帶來的人均統(tǒng)籌基金支出增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%、快1%、與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率相等三種情形， 故而算出將來人均統(tǒng)籌基金支出增長率。

圖2 2020—2035年人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率

2.2.6 銀行利率

根據(jù)中國人民銀行公布的數(shù)據(jù),本文設(shè)定銀行活期存款利率為0.35%， 三個(gè)月整存整取存款利率為1.35%。

3 實(shí)證結(jié)果與分析

本文分別基于三套人口測算方案高、中、低， 分析非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變動(dòng)(“非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%”、“非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%”和“非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率”)之下，2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況及繳費(fèi)率降低空間。由于未獲得上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)， 本研究尚存在不足， 即未測算研究長期護(hù)理保險(xiǎn)對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的影響[注]上海于2016年開始長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)， 試點(diǎn)經(jīng)費(fèi)主要來自職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公共財(cái)政。未來15年上海市人口將快速高齡化， 長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)支出將快速增長。若缺乏新的資金來源， 將對上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出造成新的壓力。。后期會進(jìn)一步調(diào)研上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)， 以彌補(bǔ)此研究不足。

3.1 基金收支預(yù)測

3.1.1 人口預(yù)測為低方案

當(dāng)人口預(yù)測為低方案時(shí)， 在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%的情形下， 2020—2035年統(tǒng)籌基金收入和支出均逐年增加。2020年統(tǒng)籌基金收入為754.50億元， 2035年增至1 304.13億元， 年均增速達(dá)3.72%。統(tǒng)籌基金支出從2020年的451.21億元增至2035年的1 589.23億元， 年均增速為8.76%， 遠(yuǎn)超基金收入的增長速度， 2031年開始出現(xiàn)收不抵支。

由于非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率的變動(dòng)僅影響統(tǒng)籌基金支出， 不會影響統(tǒng)籌基金收入， 2020—2035年統(tǒng)籌基金收入均是一致的。在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%的情形下， 2020—2035年統(tǒng)籌基金支出逐年增大， 年均增速達(dá)7.76%， 比基金收入年均增速快4.04個(gè)百分點(diǎn)。到2034年統(tǒng)籌基金出現(xiàn)入不敷出。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金支出的年均增速達(dá)6.76%。雖然支出的年均增速快于收入的年均增速(3.72%)， 但2020—2035年統(tǒng)籌基金能實(shí)現(xiàn)收支平衡。

可見， 人口預(yù)測為低方案， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率越低時(shí)， 基金可持續(xù)運(yùn)行效果更佳。

表2 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)測結(jié)果(低方案)(億元)

3.1.2 人口預(yù)測為中方案

當(dāng)人口預(yù)測為中方案時(shí)， 三種非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變化情形下， 2020—2035年統(tǒng)籌基金收支規(guī)模均持續(xù)擴(kuò)大。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 2035年統(tǒng)籌基金收入和支出分別為1 387.13億元、1 616.33億元， 支出的年均增速(8.88%)快于收入的年均增速(4.14%)， 于2032年出現(xiàn)收不抵支狀況。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金支出的年均增速達(dá)7.88%， 快于基金收入的年均增速， 在2035年出現(xiàn)收不抵支。進(jìn)一步下調(diào)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率， 令其等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率， 2035年統(tǒng)籌基金支出為1 200.84億元， 年均增長率達(dá)6.88%， 超過了基金收入的年均增速， 但在2020—2035年統(tǒng)籌基金可實(shí)現(xiàn)收支平衡(表3)。

因此， 在人口預(yù)測中方案下， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率持平時(shí)， 統(tǒng)籌基金可實(shí)現(xiàn)中長期可持續(xù)運(yùn)行。

表3 2020—2035年上海市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預(yù)測結(jié)果(中方案)(億元)

3.1.3 人口預(yù)測為高方案

當(dāng)人口預(yù)測為高方案時(shí)， 非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變化下， 2020—2035年統(tǒng)籌基金的收支規(guī)模均持續(xù)擴(kuò)大。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 2035年統(tǒng)籌基金收入和支出分別為1 633.60億元、1 699.61億元。基金支出的年均增速(9.24%)遠(yuǎn)超過收入的年均增速(5.27%)， 統(tǒng)籌基金在2034年出現(xiàn)收不抵支。

在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%的情況下， 統(tǒng)籌基金收支能在2020—2035年保持平衡， 2035年統(tǒng)籌基金支出為1 465.20億元， 年均增速達(dá)8.23%， 超過了基金收入的年均增速。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 2035年統(tǒng)籌基金支出為1 261.37億元， 年均增長率為7.22%， 雖然較收入年均增速快1.95個(gè)百分點(diǎn)， 但是2020—2035年統(tǒng)籌基金可維持收支平衡(表4)。

綜上， 人口預(yù)測為高方案， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%及與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率相等時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金均能實(shí)現(xiàn)收支平衡。

表4 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)測結(jié)果(高方案)(億元)

3.2 基金中長期平衡結(jié)果

3.2.1 人口預(yù)測為低方案

表5反映了人口預(yù)測為低方案， 非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率的三種變動(dòng)情形所對應(yīng)的2020—2035年統(tǒng)籌基金中長期平衡結(jié)果。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 2020—2030年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余持續(xù)遞減， 至2031年出現(xiàn)當(dāng)期赤字， 且赤字規(guī)模逐年擴(kuò)大。2020年起累計(jì)結(jié)余逐年增加， 于2031年達(dá)到峰值， 盡管同年發(fā)生當(dāng)期赤字， 這是因?yàn)?030年累計(jì)結(jié)余存放銀行所獲利息大于2031年當(dāng)期赤字額度。2031年后為彌補(bǔ)當(dāng)期赤字， 累計(jì)結(jié)余逐年減小， 2035年減至4 021.50億元。

當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%時(shí)， 統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余在2020—2033年先增后減， 至2034年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。2020—2035年累計(jì)結(jié)余逐年增加， 2035年達(dá)5 417.54億元。盡管2034—2035年發(fā)生當(dāng)期赤字， 但累計(jì)結(jié)余仍在增加， 是因?yàn)樯夏甓壤塾?jì)結(jié)余獲取的銀行利息超過了當(dāng)期赤字規(guī)模。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余在2020—2021年先增加， 此后逐年減小。2020—2035年累計(jì)結(jié)余持續(xù)增加， 2035年高達(dá)6 680.17億元。

因此， 人口預(yù)測為低方案， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率持平時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金不會出現(xiàn)當(dāng)期赤字， 且累計(jì)結(jié)余持續(xù)增加， 基金可持續(xù)運(yùn)行效果改善明顯。

表5 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中長期平衡結(jié)果(低方案)(億元)

3.2.2 人口預(yù)測為中方案

當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 2020—2031年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余逐年減小， 于2032年發(fā)生當(dāng)期赤字， 且赤字額度持續(xù)增加。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模逐年擴(kuò)大， 至2032年達(dá)到峰值， 為4 645.52億元， 盡管同年發(fā)生當(dāng)期赤字， 原因在于上年度累計(jì)結(jié)余存放銀行產(chǎn)生的利息大于2032年當(dāng)期赤字額度。此后為彌補(bǔ)當(dāng)期赤字， 累計(jì)結(jié)余規(guī)模開始減小， 2035年減至4 332.30億元。

在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%的情形下， 當(dāng)期結(jié)余在2020—2021年先增加， 隨后逐年減小， 2034年減至29.49億元， 并在2035年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余從2020年的2 124.68億元持續(xù)增至2035年的5 744.26億元， 年均增速為6.86%。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率相等時(shí)， 2020—2035年當(dāng)期結(jié)余先增后減， 2035年減至186.29億元。2020—2035年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余逐年增加， 2035年達(dá)7 020.91億元， 年均增速為8.28%(表6)。

可見， 人口預(yù)測為中方案， 非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率越低， 統(tǒng)籌基金中長期平衡效果越佳。

表6 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中長期平衡結(jié)果(中方案)(億元)

3.2.3 人口預(yù)測為高方案

當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余在2020—2033年持續(xù)減小， 于2034年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。2020—2035年累計(jì)結(jié)余則持續(xù)增加， 年均增長率達(dá)6.41%。2035年出現(xiàn)當(dāng)期赤字， 同年累計(jì)結(jié)余仍達(dá)峰值， 原因在于2035年當(dāng)期赤字額度小于上年度累計(jì)結(jié)余存放銀行所獲利息。

在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%的情況下， 當(dāng)期結(jié)余在2020—2035年先增后減。2020—2035年累計(jì)結(jié)余持續(xù)擴(kuò)大， 至2035年達(dá)6 853.97億元。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余及累計(jì)結(jié)余均逐年遞增， 2035年累計(jì)結(jié)余高達(dá)8 177.51億元。

綜上， 人口預(yù)測為高方案， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率時(shí)， 2020—2035年統(tǒng)籌基金中長期平衡結(jié)果最優(yōu)， 提高基金可持續(xù)性作用最顯著(表7)。

表7 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中長期平衡結(jié)果(高方案)(億元)

3.3 繳費(fèi)率的降低空間

3.3.1 人口預(yù)測低方案

在三種非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變化情形下， 2020—2035年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中長期平衡繳費(fèi)率及繳費(fèi)率降低空間。精算平衡繳費(fèi)率是根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資以支定收[注]2020—2035年總收入=2020—2035年總支出-2019年結(jié)余， 統(tǒng)籌基金收入=繳費(fèi)人數(shù)×實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)×法定繳費(fèi)率。精算平衡繳費(fèi)率=Σ支t-上年度結(jié)余/Σ繳費(fèi)人數(shù)×實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)。的原則計(jì)算而得， 并可算出相應(yīng)的降費(fèi)空間[注]由目前的政策繳費(fèi)率減去精算平衡繳費(fèi)率(即以支定收的繳費(fèi)率)算出降費(fèi)空間。。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率為8.78%，繳費(fèi)率可降低2.72%(11.5%-8.78%)。在非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快1%的情況下， 精算平衡繳費(fèi)率為7.90%， 對應(yīng)的繳費(fèi)率降低空間有3.60個(gè)百分點(diǎn)(11.5%-7.90%)。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率一致時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率進(jìn)一步降至7.10%， 繳費(fèi)率可降低4.40%(11.5%-7.10%)。可見， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率越低時(shí)， 對應(yīng)的降費(fèi)空間越大。

3.3.2 人口預(yù)測中方案

當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%和1%時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率分別為8.66%和7.78%， 繳費(fèi)率可降低2.84%和3.72%。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率持平時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率降至6.99%， 對應(yīng)的降費(fèi)空間擴(kuò)大至4.51個(gè)百分點(diǎn)。綜上， 當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率一致時(shí)， 繳費(fèi)率降低空間最明顯。

3.3.3 人口預(yù)測高方案

當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長速度比實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率快2%和1%時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率分別達(dá)8.26%和7.43%， 繳費(fèi)率可降低3.24%和4.07%。當(dāng)非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率與實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率相等時(shí)， 精算平衡繳費(fèi)率降至6.67%， 繳費(fèi)率可降低4.83%。可見， 人口預(yù)測為高方案， 非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率等于實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)增長率情形下具有最大的降費(fèi)空間， 可進(jìn)一步減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論與建議

本文建立精算模型， 分析人口年齡結(jié)構(gòu)及非人口結(jié)構(gòu)因素帶來的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率變動(dòng)對上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性及醫(yī)保繳費(fèi)率降低空間的影響， 結(jié)論如下： 上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在未來15年可持續(xù)運(yùn)行， 2035年累計(jì)結(jié)余為4 021.50～8 177.51億元， 醫(yī)保繳費(fèi)率有下降空間， 達(dá)2.72～4.83個(gè)百分點(diǎn)， 可由11.5%降至6.67%～8.78%， 可進(jìn)一步減輕企業(yè)繳費(fèi)壓力， 這為完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇奠定了基礎(chǔ)。據(jù)此， 本文提出如下建議以完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

4.1個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)地方附加基金

改革完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法， 將個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分， 納入地方附加基金， 提升門診保障機(jī)制和保障效率。據(jù)上海市醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)，2016—2018年， 上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金虧損率為4.48%～20.85%。若將個(gè)人賬戶個(gè)人繳費(fèi)及單位繳費(fèi)部份均納入附加基金， 則當(dāng)期結(jié)余率在18.62%～23.15%之間。2018年， 上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診結(jié)算金額達(dá)400.38億元， 其中，門急診自負(fù)段金額為5.58億元， 進(jìn)入自負(fù)段的人數(shù)達(dá)到106.92萬人。若將門急診起付線下調(diào)200元， 則醫(yī)保基金需多支出2.14億元， 若下調(diào)300元， 則需多支出3.21億元， 占當(dāng)年附加基金收入的1.21%～1.81%。

4.2降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診自負(fù)段

上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診起付線分別為在職人員1 500元、70歲以下退休人員700元、70歲及以上退休人員300元， 起付線以上部分由附加基金按比例報(bào)銷。[7]為進(jìn)一步增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能， 擬進(jìn)一步降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診起付線， 降低參保人員門急診自負(fù)水平。

4.3 提升生育保險(xiǎn)待遇

據(jù)上海市醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年度， 上海全年生育醫(yī)療費(fèi)用支出5 1503.59萬元， 享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人數(shù)152 499人， 人均享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷3 377.31元；全年生育津貼支出677 382.35萬元， 享受生育津貼人數(shù)171 366人， 人均享受生育津貼39 528.40元。根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)際情況， 如果將人均享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷提高0.5倍， 即人均享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷5 065.96元， 那么全年預(yù)計(jì)需要生育醫(yī)療費(fèi)用支出77 255.39萬元。如果將人均享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷提高1倍， 即人均享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷6 754.61元， 那么全年預(yù)計(jì)需要生育醫(yī)療費(fèi)用支出103 007.18萬元。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。