美好健康生活需要指標(biāo)體系構(gòu)建

韋倩晨 徐 進(jìn) 袁蓓蓓 何 平 石振宇 徐晗藝 孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

黨的十九大報(bào)告提出，“我國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域則具體表現(xiàn)為人民日益增長(zhǎng)的美好健康生活需要和不平衡不充分衛(wèi)生健康發(fā)展之間的矛盾。人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)，也是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。[1]《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出以人民健康為中心，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需求。將人民對(duì)美好健康生活的愿景作為衛(wèi)生健康事業(yè)的政策依據(jù)和工作目標(biāo)，是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展堅(jiān)持人民至上的具體體現(xiàn)，彰顯了新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)注重以人的發(fā)展為目的的價(jià)值取向。正確認(rèn)識(shí)新時(shí)代人民美好健康生活需要，有效衡量其與區(qū)域衛(wèi)生健康發(fā)展水平的差距，是科學(xué)把握新時(shí)代我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域主要矛盾的關(guān)鍵，也是建設(shè)以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)需要。

本研究立足于主要矛盾的變化，以縣域作為評(píng)價(jià)層次，對(duì)新時(shí)代人民美好健康生活需要進(jìn)行量化研究，通過(guò)建立美好健康生活需要指標(biāo)體系，深刻理解縣域人民美好健康生活需要，準(zhǔn)確把握衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展與人民需要之間存在的差距，因地制宜制定醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，建設(shè)以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)體系，增強(qiáng)人民獲得感、幸福感和安全感。

1 美好健康生活需要概念辨析

1.1 美好健康生活需要的基本內(nèi)涵

新時(shí)代人民美好健康生活需要是以健康為核心的多層次全方位需要，是建立在基本的健康和保障需要之上的更高標(biāo)準(zhǔn)的需要。相較于以疾病診療為主要內(nèi)容的衛(wèi)生服務(wù)需要，美好健康生活需要的內(nèi)涵更加豐富，更加強(qiáng)調(diào)以健康為中心的理念：人們不僅希望看得好病，還能夠少生病、不生病，活得更長(zhǎng)、活得更好；不僅希望看得上病、看得起病，還能夠享受更加豐富、更高質(zhì)量、更人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 美好健康生活需要的特點(diǎn)

美好健康生活需要具有人民性、客觀性、全面性和層次性的特點(diǎn)。(1)人民性是美好健康生活需要的根本特點(diǎn)，以人民為主體的美好健康生活需要深刻體現(xiàn)了全體中國(guó)人民的共同價(jià)值導(dǎo)向[2]，是普遍的社會(huì)性需要，而非個(gè)體的、特殊的需要。(2)美好健康生活需要的發(fā)展取決于物質(zhì)生產(chǎn)力水平，是社會(huì)主要矛盾階段性轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物，因此受到客觀存在的制約，同時(shí)美好健康生活需要的客觀性也決定了人民美好健康生活的可實(shí)現(xiàn)性，有利于正確認(rèn)識(shí)美好健康生活的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與發(fā)展方向。(3)生存性質(zhì)的需要已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾對(duì)美好健康生活的追求，人們有著更全面、更多元、更豐富的需要，不僅包括基本的健康和經(jīng)濟(jì)保障，在服務(wù)質(zhì)量、健康平等和人性化等方面提出了更高的要求。(4)從社會(huì)發(fā)展的總體規(guī)律看，人民美好健康生活需要內(nèi)部要素存在相對(duì)的層次性，作為核心需要的生存和保障需要被滿足后，會(huì)生成更高層次和更高水平的需要。

2 美好健康生活生活需要指標(biāo)體系構(gòu)建

2.1 美好健康生活需要指標(biāo)遴選

根據(jù)美好健康生活需要的內(nèi)涵及特點(diǎn)，本研究將從生物性健康需要、人性化健康需要和社會(huì)性健康需要三個(gè)維度，選取具有代表性的指標(biāo)構(gòu)建美好健康生活需要指標(biāo)體系(表1)。

生物性健康需要是人類(lèi)共有的保持和促進(jìn)個(gè)體健康的需要，包括延長(zhǎng)生命、祛除身心疾病、提高生命質(zhì)量等，是美好健康生活最基本的需要，也是提高人民健康獲得感的最重要途徑。積極的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)全方位探索人類(lèi)健康與疾病的因果關(guān)系，在疾病治療的基礎(chǔ)上，關(guān)注社會(huì)預(yù)防，降低和排除各種健康危險(xiǎn)因素。[3]因此,將生物性健康需要進(jìn)一步區(qū)分為健康水平和健康影響因素兩個(gè)方面，健康水平包括一般人群健康狀況以及孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群健康狀況；健康影響因素包括可干預(yù)改善的風(fēng)險(xiǎn)因素如吸煙行為，以及中間風(fēng)險(xiǎn)因素如營(yíng)養(yǎng)不均衡、血壓升高等。

人性化健康需要是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便捷、友好、尊重、高效的需要，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)容，突出服務(wù)人性關(guān)懷，優(yōu)化患者就診體驗(yàn)，增強(qiáng)人民健康獲得感和幸福感。便利性需要是指居民在空間和時(shí)間層面能夠便捷地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的可及性；綜合性分為醫(yī)療服務(wù)綜合性和預(yù)防服務(wù)綜合性兩個(gè)方面，通過(guò)不同專(zhuān)科之間、醫(yī)療與預(yù)防服務(wù)之間的融合，提高衛(wèi)生服務(wù)的整體性；連續(xù)性需要是居民對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)、連貫程度的要求[4]，包括關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性和管理連續(xù)性，優(yōu)化“一站式”衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)；尊重需要是隨著健康素養(yǎng)的提升和對(duì)人性化服務(wù)的追求，居民希望衛(wèi)生服務(wù)提供充分考慮其主觀意愿，形成互相尊重、和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。

社會(huì)性健康需要是人在社會(huì)環(huán)境下產(chǎn)生的需要，體現(xiàn)在健康保障需要、社會(huì)支持需要和健康平等需要三個(gè)方面，是健康安全感和幸福感的重要來(lái)源。健康保障需要包括服務(wù)保障和經(jīng)濟(jì)保障兩部分，其中服務(wù)保障指衛(wèi)生服務(wù)提供所需要的人力資源、資金支持等，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也是服務(wù)保障水平的重要體現(xiàn)；經(jīng)濟(jì)保障旨在為居民提供疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主要方式。社會(huì)支持需要是非健康狀態(tài)下的個(gè)體能夠從他人、群體或社區(qū)中獲得扶持與幫助的需要，包括陪伴支持、信息支持和情感支持。[5]健康平等包括健康水平的平等、服務(wù)利用的平等和衛(wèi)生籌資的平等，健康平等的實(shí)現(xiàn)能夠消除弱勢(shì)群體的相對(duì)剝奪感，也是實(shí)現(xiàn)全面健康的必然要求。

表1 美好健康生活需要指標(biāo)體系

2.2 美好健康生活需要指標(biāo)權(quán)重設(shè)置

2.2.1 維度指標(biāo)權(quán)重

在居民具有極高健康素養(yǎng)的理想情況下，維度指標(biāo)應(yīng)由縣域居民根據(jù)重要性排序或打分進(jìn)行賦權(quán)，然而由于現(xiàn)實(shí)條件與數(shù)據(jù)限制，本研究選取離散選擇實(shí)驗(yàn)作為替代，通過(guò)確定居民就診選擇的偏好確定各維度的相對(duì)重要性程度。[6]基于專(zhuān)家意見(jiàn)和居民訪談，課題組設(shè)計(jì)了包含5個(gè)屬性變量的離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷，包括醫(yī)生水平、醫(yī)院類(lèi)別、就診費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、服務(wù)態(tài)度，每個(gè)維度均為二分類(lèi)，利用SAS軟件對(duì)各屬性組合進(jìn)行正交化設(shè)計(jì)，最終形成7組選項(xiàng)。本研究利用2020—2021年中國(guó)—世界衛(wèi)生組織雙年度合作項(xiàng)目“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)《面向未來(lái)》愿景，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋”地方試點(diǎn)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“試點(diǎn)項(xiàng)目”)2021年廣西基線家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)關(guān)鍵變量缺失情況對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，最終納入分析的樣本量為1 864人(A縣949人，B縣915人)，性別比為0.77，平均年齡53.2歲。由于居民往往將醫(yī)生水平視作是否看得好病的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)院類(lèi)別更重視其檢查服務(wù)等功能，因此,將醫(yī)生水平的偏好系數(shù)作為生物性需要的權(quán)重指標(biāo)，醫(yī)院類(lèi)別、就診費(fèi)用偏好作為社會(huì)性需要的權(quán)重，人性化需要的重要性則通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、服務(wù)態(tài)度的偏好體現(xiàn)。

本研究利用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，基于混合logit模型分析居民對(duì)各維度的偏好水平，公式如下：

Uij=X′ijβ+εij+δij

其中，X′ijβ為為固定效用，εij為隨機(jī)效用，δij為誤差項(xiàng)。混合logit模型能夠解釋與觀察到的特征無(wú)關(guān)的偏好異質(zhì)性，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域。[7]根據(jù)偏好系數(shù)的相對(duì)值，計(jì)算相應(yīng)維度指標(biāo)的權(quán)重，結(jié)果可得，A縣居民的生物性需要、人性化需要和社會(huì)性需要的權(quán)重分別為0.40、0.29、0.31；B縣居民生物性需要權(quán)重為0.41，人性化需要為0.36，社會(huì)性需要為0.23。

2.2.2 主指標(biāo)與基礎(chǔ)指標(biāo)權(quán)重

由于縣域居民對(duì)主指標(biāo)與基礎(chǔ)指標(biāo)的辨析能力較弱，重要性排序難度較大，因此，主指標(biāo)和基礎(chǔ)指標(biāo)采用德?tīng)柗?Delphi)專(zhuān)家咨詢法進(jìn)行賦權(quán)。德?tīng)柗品ㄊ亲畛Ｓ玫馁x權(quán)法之一，優(yōu)點(diǎn)在于專(zhuān)家不受任何心理因素的影響，能夠充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在大量廣泛信息的基礎(chǔ)上，集中專(zhuān)家們的集體智慧。[8]

本研究共咨詢了12位衛(wèi)生政策與體系領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者，最終收集到10位專(zhuān)家的意見(jiàn)，應(yīng)答率83.33%。其中正高級(jí)職稱(chēng)7人，副高級(jí)3人；從事專(zhuān)業(yè)年限10年以上7名，5～10年(包括10年) 3名，所有專(zhuān)家都擁有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。第一輪專(zhuān)家咨詢通過(guò)電子郵件發(fā)放和回收咨詢問(wèn)卷，包括候選指標(biāo)框架、專(zhuān)家基本信息、專(zhuān)家熟悉程度與判斷依據(jù)三個(gè)部分。在此基礎(chǔ)上，課題組根據(jù)專(zhuān)家的打分及修改意見(jiàn)編制了第二輪咨詢問(wèn)卷，再次征詢專(zhuān)家意見(jiàn)。兩輪咨詢間隔4周，專(zhuān)家之間不進(jìn)行溝通、交流。專(zhuān)家根據(jù)指標(biāo)對(duì)于總體結(jié)果的影響程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從“不重要”到“很重要”依次賦值1～5分。

本研究通過(guò)Excel 2019軟件建立專(zhuān)家咨詢表數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，該指標(biāo)由指標(biāo)熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)決定，公式為：Cr=(Cs+Ca)/2。經(jīng)計(jì)算，專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)熟悉程度的平均系數(shù)為0.97，判斷系數(shù)的均值為0.83，權(quán)威系數(shù)均值為0.90，具有較高的權(quán)威性，評(píng)價(jià)結(jié)果可信度高。兩輪咨詢專(zhuān)家評(píng)分結(jié)果的變異系數(shù)分別為0.12和0.08，對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)，可得P<0.05，專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性較高并且趨于收斂。計(jì)算各主指標(biāo)和基礎(chǔ)指標(biāo)的權(quán)重如表2所示。

表2 美好健康生活需要指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 美好健康生活需要指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與合理性

本研究探討了新時(shí)代人民美好健康生活需要的概念內(nèi)涵，以縣域作為評(píng)價(jià)層次，構(gòu)建了涵蓋3個(gè)維度、9個(gè)主指標(biāo)、31個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)的指標(biāo)體系。在生物性健康需要方面，本研究立足于健康的基本定義，基于世界衛(wèi)生組織(WHO)整合服務(wù)提供框架[9]，在一般健康狀況的基礎(chǔ)上，關(guān)注重點(diǎn)人群的健康水平及健康的影響因素，包括可干預(yù)改善的風(fēng)險(xiǎn)因素及中間風(fēng)險(xiǎn)因素。人性化健康需要是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供綜合連續(xù)、防治結(jié)合、全方位全周期的服務(wù)以及居民主觀體驗(yàn)的需要，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)不僅具有保存生命的功能，還要保證舒適、保護(hù)情感。[10]本研究借鑒社會(huì)保障理論和社會(huì)支持理論，充分考慮了衛(wèi)生健康事業(yè)的特殊性及中國(guó)本土文化對(duì)需要的影響，從健康保障網(wǎng)絡(luò)需要、健康社會(huì)支持及健康平等三個(gè)方面闡釋了人民社會(huì)性健康需要。[11]

在權(quán)重設(shè)置方面，本研究通過(guò)離散選擇實(shí)驗(yàn)生成維度指標(biāo)的權(quán)重，基于嚴(yán)格科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施，其測(cè)算結(jié)果準(zhǔn)確反映了居民的衛(wèi)生服務(wù)偏好，充分體現(xiàn)了以人為本的理念。[12]主指標(biāo)和基礎(chǔ)指標(biāo)采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢法，咨詢專(zhuān)家均在衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域擁有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)嚴(yán)格的匿名咨詢程序及對(duì)咨詢結(jié)果的可靠性檢驗(yàn)，一定程度上降低了專(zhuān)家意見(jiàn)的主觀程度，保證了權(quán)重結(jié)果的科學(xué)性。

3.2 美好健康生活需要指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值

以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的核心理念是“以人為中心”，強(qiáng)調(diào)基于個(gè)體的需要和偏好提供衛(wèi)生服務(wù)。[13]本研究根據(jù)居民偏好水平確定維度指標(biāo)權(quán)重，通過(guò)權(quán)重系數(shù)直觀地比較不同指標(biāo)對(duì)于縣域居民的重要程度。以廣西兩縣為例，A縣的居民對(duì)于三個(gè)維度的偏好程度為：生物性健康需要>社會(huì)性健康需要>人性化健康需要；B縣居民則認(rèn)為生物性健康需要和人性化健康需要相對(duì)重要。權(quán)重結(jié)果有利于促進(jìn)兩縣從實(shí)際情況出發(fā)，圍繞本縣人民美好健康生活需要，確定衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的側(cè)重方向。

本研究通過(guò)深入的專(zhuān)家咨詢與居民訪談，在指標(biāo)設(shè)置方面充分反映了美好健康生活需要的全面性和層次性，指標(biāo)的代表性高，可獲得性較強(qiáng)，為正確認(rèn)識(shí)新時(shí)代人民美好健康需要提供了參考依據(jù)。基于本指標(biāo)體系建立的測(cè)量工具以縣域作為評(píng)價(jià)層次，也可以進(jìn)一步擴(kuò)展到更高地理層面，有利于識(shí)別衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展與人民美好健康生活需要之間的差距，針對(duì)性地制定未來(lái)工作計(jì)劃和重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)從“供方為主導(dǎo)”到“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變。[14]

4 研究局限性

由于數(shù)據(jù)限制，本研究采用離散選擇實(shí)驗(yàn)結(jié)果近似居民對(duì)于美好健康生活需要各維度的偏好水平，相較于直接賦權(quán)仍然存在一定偏差。另一方面，目前美好健康生活需要指標(biāo)體系的構(gòu)建仍然局限于理論層面的探討，缺乏實(shí)證依據(jù)，需要通過(guò)實(shí)證研究檢驗(yàn)其有效性和區(qū)分度，從而進(jìn)一步完善指標(biāo)體系。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。