我國(guó)藥品談判政策演變與創(chuàng)新擴(kuò)散機(jī)制探究

呂蘭婷 胡邱銣 郭珉江

1.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心 北京 100872 3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

1 引言

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度不斷完善，籌資水平持續(xù)提高，醫(yī)保治理水平也得到了顯著提升，在初步解決“病有所醫(yī)”的問題之后，開始向“病有良醫(yī)”的保障目標(biāo)邁進(jìn)。推動(dòng)更多臨床療效好的創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保，以滿足人民群眾多層次多樣化的服務(wù)需求，成為當(dāng)前醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的應(yīng)有之義，國(guó)家藥品談判機(jī)制即是其中重要的制度安排之一。

“醫(yī)保談判藥”指由醫(yī)保部門與藥企協(xié)商談判，對(duì)臨床必需、療效較好，但價(jià)格昂貴的藥品達(dá)成協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保藥品目錄管理的藥品。[1]2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院首次提出建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制[2]，此后，有關(guān)部門相繼出臺(tái)改革藥品價(jià)格形成機(jī)制的相關(guān)文件，探索藥品談判機(jī)制成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要工作。直到2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》，正式提出建立專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品價(jià)格談判機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄首次納入談判藥品，創(chuàng)新藥品談判進(jìn)入實(shí)質(zhì)性發(fā)展階段。2015年以來(lái)，創(chuàng)新藥品談判工作成為保障基本醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的必要環(huán)節(jié)，累計(jì)296個(gè)創(chuàng)新藥品新增進(jìn)入全國(guó)醫(yī)保支付范圍，同時(shí)通過加快藥品掛網(wǎng)采購(gòu)、進(jìn)院管理以及雙通道等政策進(jìn)一步提高談判藥品的可及性，極大滿足了參保人的用藥需求。數(shù)據(jù)顯示，自2018年以來(lái)，談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷累計(jì)為患者減負(fù)近1 700億元，受益患者達(dá)1億人次。[3]

國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)保藥品談判的討論在2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)以后逐漸增多，主要從3個(gè)方面展開：一是談判機(jī)制，有學(xué)者提出了建立國(guó)家談判機(jī)制的初步構(gòu)想[4]，或是在技術(shù)層面討論了談判依據(jù)[5]以及支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整[6]；二是圍繞醫(yī)保談判的相關(guān)政策，從理論出發(fā)闡述政策動(dòng)因及實(shí)施路徑，探討國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的啟示[7]等；三是2015年以后國(guó)家談判藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀和政策落地情況，前者如臨床使用情況[8]、可獲得性[9]以及醫(yī)保待遇[10]等，部分研究探究了國(guó)家談判藥納入醫(yī)保的實(shí)踐管理措施；而在國(guó)家談判藥政策落地情況的相關(guān)研究中，多數(shù)文章以總體情況和典型措施的模式[11-13]，分類進(jìn)行政策梳理和落實(shí)情況分析。

綜觀國(guó)內(nèi)外醫(yī)保藥品談判相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)前研究缺乏對(duì)政策實(shí)施的時(shí)空特征的系統(tǒng)闡述，對(duì)于政策何以由個(gè)別地方探索擴(kuò)散為普遍行動(dòng)，并進(jìn)一步上升為國(guó)家政策的潛在機(jī)制解釋不足。因此，本文在政策擴(kuò)散理論的視角下，分析談判藥政策在省級(jí)政府之間的府際擴(kuò)散以及中央與地方的層級(jí)擴(kuò)散，試圖探析其擴(kuò)散過程和特征，以期為推廣完善我國(guó)談判藥政策提供一定的借鑒，也為總結(jié)我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域公共政策擴(kuò)散的普遍規(guī)律提供參考。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 分析框架構(gòu)建

政策擴(kuò)散，即政策創(chuàng)新擴(kuò)散的簡(jiǎn)稱，指政府選擇采納某個(gè)政策時(shí)受到其他政府選擇的影響[14]，可以體現(xiàn)在某項(xiàng)政策在一定時(shí)空范圍內(nèi)、在政府之間的傳播過程中[15]。

目前，我國(guó)現(xiàn)有的政策擴(kuò)散領(lǐng)域的實(shí)證研究方法主要可分為三類。第一類，采用事件史分析模型，聚焦時(shí)間、空間等維度，依靠統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出具有宏觀趨勢(shì)的普遍性結(jié)果[14,16-17]；第二類，以案例分析為主要研究方法，通過訪談、文獻(xiàn)收集等途徑，對(duì)政策的變遷進(jìn)行深入挖掘和分析，探討政策擴(kuò)散背后的原因及作用機(jī)理[18-19]；第三類，從政策文本內(nèi)容出發(fā)，參考政策量化的研究思路，結(jié)合政策擴(kuò)散的理論，探究政策創(chuàng)新擴(kuò)散的規(guī)律和特征[20-21]。

從以上研究來(lái)看，國(guó)內(nèi)研究者越來(lái)越關(guān)注具有中國(guó)特色的政策創(chuàng)新擴(kuò)散特征和機(jī)制，政策擴(kuò)散領(lǐng)域的研究方法不斷豐富，除了經(jīng)典的事件史分析法和案例分析法外，結(jié)合政策文本量化分析法的研究開始出現(xiàn)和發(fā)展。

作為一項(xiàng)探索性研究，本文基于對(duì)我國(guó)政策創(chuàng)新擴(kuò)散領(lǐng)域現(xiàn)有研究的梳理，結(jié)合談判藥品政策特點(diǎn)及現(xiàn)有研究資料，參考政策量化的研究方法，構(gòu)建起政策擴(kuò)散的時(shí)間、空間、主體、內(nèi)容和路徑五個(gè)維度的分析框架。保留了事件史分析法中常用的政策擴(kuò)散時(shí)間和空間維度，關(guān)注擴(kuò)散的存在和發(fā)生[22]；在前期文獻(xiàn)研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)談判藥執(zhí)行工作中存在多主體，且其優(yōu)勢(shì)尚未實(shí)現(xiàn)有效整合[23]，各方的協(xié)同配合程度是否會(huì)影響談判藥政策擴(kuò)散的程度也成為本文想要探究的問題之一，因此加入政策擴(kuò)散主體這一維度。政策擴(kuò)散的客體包含不同種類的內(nèi)容與特征[24]，本研究基于政策文本展開，僅關(guān)注政策擴(kuò)散客體中的內(nèi)容維度。加入對(duì)政策擴(kuò)散路徑的分析，探討我國(guó)談判藥政策擴(kuò)散的過程和特點(diǎn)。

同時(shí)，結(jié)合新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗(yàn)[25]，保障政策能夠產(chǎn)生預(yù)期效果的重要一環(huán)即“落實(shí)”。2015年后國(guó)談藥患者用藥“最后一公里”問題如何解決，成為醫(yī)保談判的重點(diǎn)之一，本文在部分維度的探討中以談判藥品保障水平和供藥渠道為例，深入考察其在各省份的落地使用情況。

2.2 研究方法

按照以下方法對(duì)我國(guó)國(guó)家談判藥落地政策在省一級(jí)的擴(kuò)散模式進(jìn)行研究。擴(kuò)散的時(shí)空維度采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)政策發(fā)布數(shù)量和時(shí)間、區(qū)域的關(guān)系，描述我國(guó)談判藥政策在省級(jí)政府間的擴(kuò)散趨勢(shì)和政策發(fā)展的關(guān)鍵階段；擴(kuò)散主體的協(xié)同配合通過發(fā)文機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)合發(fā)文的數(shù)量來(lái)考察。

在政策擴(kuò)散內(nèi)容維度，參考公共政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論研究[24]，將其分為服務(wù)、流程和輔助3個(gè)子維度。借助ROST軟件從政策文本中提取出高頻關(guān)鍵詞，結(jié)合國(guó)家談判藥具體政策，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行歸類(表1)，通過考察3個(gè)子維度在不同階段的政策變遷，分析國(guó)家談判藥政策的擴(kuò)散內(nèi)容。最后，運(yùn)用關(guān)鍵詞時(shí)序分析方法[20]，根據(jù)高頻關(guān)鍵詞首次出現(xiàn)的年份對(duì)其排序，繪制關(guān)鍵詞時(shí)序圖譜，反映中央政策向地方以及地方政府之間擴(kuò)散的路徑和特點(diǎn)。

表1 政策高頻關(guān)鍵詞在擴(kuò)散內(nèi)容子維度的分類及含義

2.3 政策文本來(lái)源

政策文本來(lái)源為國(guó)家和各省級(jí)人民政府、衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障廳(局)等官方網(wǎng)站以及北大法寶等公開數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2009—2021年間的政策文件，檢索策略：(1)以“醫(yī)保談判”或“國(guó)家談判藥”為關(guān)鍵詞；(2)政策標(biāo)題中含有“藥”，政策文本中含有“談判”。僅納入中央和省級(jí)(包括自治區(qū)、直轄市)的政策，主要納入落地使用和管理政策，藥品目錄政策僅選取與談判藥直接相關(guān)的政策文本，選取法律法規(guī)、部門規(guī)章等規(guī)范性文件，剔除批復(fù)、回函、公告、意見征求稿等類型的文件。最終共納入有效政策樣本295份，其中中央級(jí)的政策30份，省級(jí)政策265份。

3 我國(guó)醫(yī)保藥品談判政策創(chuàng)新擴(kuò)散機(jī)制分析

3.1 政策擴(kuò)散時(shí)間維度

2009—2021年，中央層面的談判藥政策文件共30份，省級(jí)政府的政策文件265份(圖1)。國(guó)家談判藥落地政策在省級(jí)政府間的擴(kuò)散效應(yīng)明顯，擴(kuò)散曲線呈近似S型分布，基本符合政策創(chuàng)新擴(kuò)散的一般規(guī)律(圖2)。根據(jù)該曲線，可將其擴(kuò)散過程分為3個(gè)階段。

圖1 我國(guó)談判藥政策數(shù)量的時(shí)間分布

注： 圖中均以各省首次發(fā)布國(guó)家談判藥落地政策的時(shí)間為準(zhǔn)。圖2 我國(guó)談判藥政策在省級(jí)政府間擴(kuò)散的時(shí)間分布

第一階段，地方政策探索擴(kuò)散階段(2009—2014年)。此階段以2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，該文件提出積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。隨后，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知》，鼓勵(lì)有條件的地方開展支付方式和費(fèi)用談判機(jī)制的試點(diǎn)。這兩項(xiàng)政策發(fā)布后，浙江省、江蘇省等6個(gè)省份相繼在政策文件中提出探索建立藥品談判機(jī)制，部分省份設(shè)立專管機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織價(jià)格談判，如陜西省、江西省等，個(gè)別省份則不進(jìn)行藥品招標(biāo)或備案采購(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與生產(chǎn)企業(yè)談判議定采購(gòu)價(jià)格，如寧夏回族自治區(qū)。在該階段，政策總體導(dǎo)向更注重整體設(shè)計(jì)，傾向總體改革方向和基本框架的明確，政策擴(kuò)散效應(yīng)仍較弱，具體措施主要是由各省級(jí)政府自行組織探索，各省自主制定創(chuàng)新藥品談判暫行管理辦法，確定談判藥品待遇，進(jìn)行藥品談判試點(diǎn)。

第二階段，政策擴(kuò)散全面推進(jìn)階段(2015—2018年)。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳提出了對(duì)于部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品的價(jià)格談判機(jī)制以及分類采購(gòu)措施[26]，當(dāng)年各省份國(guó)家談判藥落地政策發(fā)布數(shù)量迅速增加。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等多個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好國(guó)家談判藥品集中采購(gòu)的通知》，“國(guó)家談判藥”一詞首次正式出現(xiàn)。這一階段是我國(guó)醫(yī)保藥品談判機(jī)制的關(guān)鍵時(shí)期，也是醫(yī)保談判藥政策由各省級(jí)政府自行探索向國(guó)家行政強(qiáng)化推動(dòng)的過渡期。在該階段，中央政策開始提供更具體細(xì)致的實(shí)施意見和指導(dǎo)原則，加強(qiáng)綜合監(jiān)管，在國(guó)家行政的初步作用下，談判藥政策擴(kuò)散進(jìn)入全面推進(jìn)階段，政策擴(kuò)散效應(yīng)持續(xù)擴(kuò)大，省級(jí)政府新增相關(guān)政策文件93份，所有省份均出臺(tái)了相關(guān)政策。

第三階段，政策擴(kuò)散加速發(fā)展階段(2019年至今)。隨著2018年國(guó)家醫(yī)保局正式成立，藥品談判機(jī)制得以進(jìn)一步完善成熟。2019年，在國(guó)家藥品談判前期工作基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局通過引入競(jìng)爭(zhēng)性談判、價(jià)格保密等做法提升談判的科學(xué)性和有效性。隨后兩年，門診特殊慢性病醫(yī)保支付改革、“雙通道”藥品供應(yīng)管理被提出[2,27]，創(chuàng)新談判藥品的管理機(jī)制，管理水平也得到進(jìn)一步提高。在該階段，改革發(fā)展圍繞將藥品談判工作更好融入醫(yī)療保障制度展開，國(guó)家行政在其中的作用進(jìn)一步加強(qiáng)，使得藥品談判形成高位推動(dòng)、系統(tǒng)推進(jìn)的常態(tài)化模式，相關(guān)政策擴(kuò)散和擴(kuò)散進(jìn)入加速發(fā)展和多維發(fā)力階段，省級(jí)政府在三年間共發(fā)布相關(guān)政策文件115份。當(dāng)前仍處于這一階段，國(guó)家談判藥品落地逐漸成為一項(xiàng)常態(tài)化的工作，在不斷完善中發(fā)展創(chuàng)新。

3.2 政策擴(kuò)散空間維度

空間維度上，按照我國(guó)華北、東北、華東、中南、西南、西北六大行政分區(qū)考察該政策擴(kuò)散的過程(表2)。

表2 我國(guó)談判藥政策在省級(jí)政府間擴(kuò)散的空間分布

2009年，省級(jí)談判藥政策出現(xiàn)幾個(gè)擴(kuò)散源，主要為華東地區(qū)，此外還有東北地區(qū)的內(nèi)蒙古、西南地區(qū)的重慶等，向周邊省份進(jìn)行擴(kuò)散。地域相鄰和文化趨同的省份的政策發(fā)布時(shí)間也相近，存在一定的鄰近效應(yīng)。

2015年以前，由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，各省級(jí)政府主要以轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家相關(guān)政策文件為主，談判藥政策和制度仍在逐步探索的過程中。在鄰近效應(yīng)的作用下，發(fā)布相關(guān)政策的省份集中于2009—2012年期間，而2013年和2014年幾乎沒有新增省份，在2015年國(guó)務(wù)院《意見》這一文件助推下，華北、東北、西南等地區(qū)的剩余省份也相繼跟進(jìn)談判藥政策的出臺(tái)和實(shí)施，這一結(jié)果與學(xué)者關(guān)于河長(zhǎng)制[注]由北京師范大學(xué)王洛忠、龐銳于2018年發(fā)表在《中國(guó)行政管理》上的一篇關(guān)于中國(guó)公共政策時(shí)空演進(jìn)機(jī)理及擴(kuò)散路徑的文章，提出我國(guó)河長(zhǎng)制落地和變遷存在顯著的先行—跟進(jìn)的層級(jí)效應(yīng)與區(qū)域擴(kuò)散的鄰近效應(yīng)。的研究一致，存在“先行—跟進(jìn)”的層級(jí)效應(yīng)。

據(jù)此可以看出，在國(guó)家行政推動(dòng)前，鄰近效應(yīng)更加明顯，國(guó)家行政介入后，地緣上的鄰近效應(yīng)也相應(yīng)被中央對(duì)地方的層級(jí)效應(yīng)削弱了。以談判藥政策服務(wù)創(chuàng)新中的“雙通道”政策為例，2021年以前，沒有相應(yīng)的中央政策出臺(tái)，雙通道政策僅在東北、華東和西南地區(qū)進(jìn)行擴(kuò)散；2021年國(guó)家層面的政策出臺(tái)，助推了其他地區(qū)省份的迅速跟進(jìn)，各地區(qū)于同月相繼發(fā)布了省級(jí)“雙通道”政策的具體內(nèi)容(表3)。

3.3 政策擴(kuò)散主體維度

省級(jí)政府層面談判藥落地政策中出現(xiàn)的發(fā)文單位共13個(gè)，其中9個(gè)發(fā)文單位有共同發(fā)文的情況，但

表3 2021年省級(jí)“雙通道”政策發(fā)布時(shí)間

聯(lián)合發(fā)文的政策數(shù)量?jī)H占總數(shù)的20.75%，多數(shù)政策文件中明確了各部門的職責(zé)范圍。獨(dú)立發(fā)文的政策文件居多，占總數(shù)的79.25%，衛(wèi)生健康部門、人力資源和社會(huì)保障部門、醫(yī)療保障部門是省級(jí)政策獨(dú)立發(fā)文數(shù)量最多的3個(gè)部門。

談判藥政策的擴(kuò)散主體合作關(guān)系存在階段性，主要以2018年醫(yī)保局的成立為節(jié)點(diǎn)(圖3)。2018年以前，衛(wèi)生健康部門作為省級(jí)政策擴(kuò)散合作關(guān)系中最大的中心點(diǎn)，與人力資源和社會(huì)保障部門在涉及相關(guān)藥品目錄的支付限額、比例等政策中的合作較頻繁，與其他部門也多有合作；2018年及以后，由于醫(yī)療保障部門的重組，發(fā)展改革部門、物價(jià)局、財(cái)政局等部門的職能轉(zhuǎn)移至衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門，跨系統(tǒng)的合作減少，醫(yī)保部門逐漸成為談判藥政策主體的中心，在多層次、全方位調(diào)動(dòng)相關(guān)資源以跟進(jìn)談判藥品落地實(shí)施、發(fā)揮其最大價(jià)值方面存在一定的局限。在這一階段，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門是我國(guó)談判藥政策擴(kuò)散合作關(guān)系中最大的中心點(diǎn)，兩個(gè)單位共同發(fā)文的情況最多，配合協(xié)調(diào)談判藥落地的相關(guān)工作，在“雙通道”藥品供應(yīng)管理方面的合作尤為密切。此外，藥品監(jiān)督管理部門在個(gè)別省份也參與到“雙通道”制度的管理中，但數(shù)量較少，僅有上海市、云南省和廣西壯族自治區(qū)；藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等部門雖也有獨(dú)立發(fā)文，但沒有更加深入地參與到與其他機(jī)構(gòu)的合作中。

注：由于不同省份之間行使同一職能的單位名稱可能不同，圖表中發(fā)文單位為人力資源和社會(huì)保障部門的政策文件數(shù)量中包括人社局和人社廳，醫(yī)療保障部門包括醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室等單位，衛(wèi)生健康部門包括衛(wèi)生健康委員會(huì)以及原衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)，發(fā)展改革部門包括各省發(fā)展改革委員會(huì)或醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專項(xiàng)小組。圖3 我國(guó)談判藥政策在省級(jí)政府間擴(kuò)散的發(fā)文機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)階段圖

3.4 政策擴(kuò)散內(nèi)容維度

統(tǒng)計(jì)各階段省級(jí)談判藥落地政策文本的高頻關(guān)鍵詞，提取出與服務(wù)創(chuàng)新、流程創(chuàng)新和輔助創(chuàng)新三個(gè)維度最為相關(guān)的關(guān)鍵詞(表4)。結(jié)果表明，不同階段的政策擴(kuò)散關(guān)注點(diǎn)有所不同，呈現(xiàn)出階段性政策關(guān)鍵詞的變化。

表4 我國(guó)談判藥政策擴(kuò)散的高頻關(guān)鍵詞及其頻次

一方面，不同階段的政策擴(kuò)散具有穩(wěn)定性。“以患者為中心”是醫(yī)療衛(wèi)生工作的永恒主題，“患者”這一關(guān)鍵詞貫穿政策擴(kuò)散全過程，正是保障人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略在我國(guó)談判藥品管理工作中的重點(diǎn)體現(xiàn)；“采購(gòu)”、“目錄”等詞在政策擴(kuò)散的三個(gè)階段均有出現(xiàn)，核心的政策內(nèi)容在每個(gè)擴(kuò)散階段都被保留，大多數(shù)省份的政策以模仿和復(fù)制為主；“監(jiān)督”“監(jiān)測(cè)”等關(guān)鍵詞也在每個(gè)階段出現(xiàn)，相關(guān)衛(wèi)生部門的監(jiān)督和管理作用得以凸顯。另一方面，政策擴(kuò)散后期政策內(nèi)容呈現(xiàn)出一定創(chuàng)新性。第一階段“試點(diǎn)”“試行”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次較高，仍處在政策探索階段，從第二階段開始，國(guó)家談判藥落地政策文本中出現(xiàn)“單行支付”“三定”等談判藥品支付和管理新模式的關(guān)鍵詞，但僅局限于少數(shù)省份，出現(xiàn)的頻次較低。而隨著門診特殊慢病支付改革和“雙通道”機(jī)制的提出，第三階段開始大量出現(xiàn) “慢特病”“門診特殊用藥”等藥品分類管理支付模式以及“雙通道”等供藥制度，關(guān)鍵詞頻次顯著增加，談判藥落地政策進(jìn)一步完善和創(chuàng)新。

將關(guān)鍵詞歸入服務(wù)創(chuàng)新、流程創(chuàng)新和輔助創(chuàng)新三個(gè)維度，統(tǒng)計(jì)各維度在不同階段的關(guān)鍵詞頻次(表5)。由于服務(wù)創(chuàng)新往往直接作用于患者，患者可以最直觀地感受到其變化，服務(wù)創(chuàng)新是政府在政策擴(kuò)散各個(gè)階段都予以關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是在政策擴(kuò)散早期，而流程創(chuàng)新和輔助創(chuàng)新則沒有同時(shí)跟進(jìn)。隨著時(shí)間推移，服務(wù)創(chuàng)新的廣度和深度持續(xù)提升，省級(jí)政府從重點(diǎn)關(guān)注價(jià)格管理，轉(zhuǎn)向談判藥保障水平和供藥渠道創(chuàng)新管理模式的探索，相關(guān)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次在政策擴(kuò)散第三階段明顯增加。省級(jí)政府不斷探索談判藥價(jià)格管理、保障水平和供藥渠道等方面的創(chuàng)新管理模式。同時(shí)，在政策擴(kuò)散的后兩個(gè)階段，政策的關(guān)注點(diǎn)呈現(xiàn)出由服務(wù)創(chuàng)新逐漸向流程創(chuàng)新和輔助創(chuàng)新過渡、三者并行發(fā)展的趨勢(shì)，省級(jí)政府開始重視供給側(cè)可能存在的問題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相關(guān)藥品的意愿等，加強(qiáng)了對(duì)供給側(cè)的引導(dǎo)、管理和監(jiān)督，完善談判藥落地實(shí)施在監(jiān)測(cè)、規(guī)范、績(jī)效和信息化等方面的配套措施。

表5 我國(guó)談判藥政策擴(kuò)散各維度關(guān)鍵詞的頻次分布(%)

3.5 政策擴(kuò)散路徑維度

政策擴(kuò)散的主體維度僅反映同級(jí)政府之間政策擴(kuò)散的合作關(guān)系，難以體現(xiàn)同級(jí)政府之間以及不同層級(jí)政府之間政策流動(dòng)的路徑和方向，通過關(guān)鍵詞時(shí)序分析法對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。研究選取服務(wù)創(chuàng)新維度保障水平中的“特藥管理”以及供藥渠道中“雙通道”兩個(gè)關(guān)鍵詞，制作關(guān)鍵詞時(shí)序圖譜，分析這兩種談判藥品落地管理模式在不同層級(jí)政府間的擴(kuò)散路徑。

特殊藥品管理于2017年開始在湖南省、山西省、陜西省和重慶市的國(guó)家談判藥落地實(shí)施政策中出現(xiàn)，2018年擴(kuò)散至北京市、黑龍江省等5個(gè)省份。2019年，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》中提到了對(duì)門診特殊病種談判藥品的保障，此后特殊藥品管理制度陸續(xù)向安徽省、福建省等6個(gè)省級(jí)政府頒布的談判藥落地政策擴(kuò)散。總體來(lái)看，談判藥落地政策中的特殊藥品管理制度呈現(xiàn)出“地方向中央”自下而上式擴(kuò)散，體現(xiàn)了中央政府的政策吸納，同時(shí)還存在地方政府機(jī)構(gòu)內(nèi)的同級(jí)平行擴(kuò)散(圖4)。

注：統(tǒng)計(jì)時(shí)均以各級(jí)政府首次在國(guó)家談判藥落地政策中提到該關(guān)鍵詞的時(shí)間為準(zhǔn)。圖4 特殊藥品管理在各級(jí)政府間的擴(kuò)散

談判藥品供應(yīng)的“雙通道”機(jī)制在2019年出現(xiàn)于安徽和四川兩個(gè)省份的談判藥品落地實(shí)施政策中，隨后一年擴(kuò)散至黑龍江省和內(nèi)蒙古自治區(qū)，這兩年并沒有相應(yīng)的中央政策出臺(tái)。2021年4月，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)文，為各地加強(qiáng)和規(guī)范“雙通道”管理機(jī)制提供意見。同年9月，兩部門再次要求各省份在2021年10月底前確定本省份納入“雙通道”管理的藥品名單并向社會(huì)公布，促使談判藥“雙通道”管理機(jī)制在18個(gè)省份的迅速擴(kuò)散。總體來(lái)看，談判藥“雙通道”管理機(jī)制在地方政府間表現(xiàn)為平行擴(kuò)散，但在中央與地方政府間的擴(kuò)散路徑不全一致。以2021年4月國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家醫(yī)保局的發(fā)文為節(jié)點(diǎn)，此前談判藥“雙通道”管理機(jī)制的擴(kuò)散路徑為“地方向中央”自下而上式擴(kuò)散，在此之后則表現(xiàn)出明顯的“中央向地方”自上而下爆發(fā)式擴(kuò)散，來(lái)自中央政府的垂直影響和高位推動(dòng)作用顯著(圖5)。

4 結(jié)論與建議

醫(yī)保藥品談判作為完善醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，能夠有效提高醫(yī)保基金的承受力，緩解患者用藥負(fù)擔(dān)，是實(shí)現(xiàn)共同富裕目標(biāo)道路上的一項(xiàng)重大工程。本研究在政策擴(kuò)散視角下，通過發(fā)文機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖、高頻關(guān)鍵詞時(shí)序分析圖譜等，構(gòu)建起政策擴(kuò)散的時(shí)間、空間、主體、內(nèi)容和路徑5個(gè)維度的分析框架，考察了我國(guó)2009—2021年間共295份談判藥政策的擴(kuò)散過程和特點(diǎn)，為醫(yī)保藥品談判政策研究提供一個(gè)新的理論視角，助力共同富裕戰(zhàn)略任務(wù)實(shí)施，完善公平統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障體系。

圖5 談判藥“雙通道”管理機(jī)制在各級(jí)政府間的擴(kuò)散

結(jié)果表明，談判藥政策在我國(guó)的擴(kuò)散過程存在一定的獨(dú)特性，但整體符合政策擴(kuò)散的基本規(guī)律，且符合我國(guó)醫(yī)改特有的“中央頂層設(shè)計(jì)和宏觀指導(dǎo)—地方自主創(chuàng)新—形成國(guó)家級(jí)政策—政策擴(kuò)散與制度完善”供給側(cè)改革路徑。[28](1)在時(shí)間維度上，國(guó)家談判藥落地政策擴(kuò)散曲線呈近似的S型分布，符合政策創(chuàng)新擴(kuò)散一般規(guī)律，可將政策擴(kuò)散過程分為地方探索擴(kuò)散、全面推進(jìn)和加速發(fā)展三個(gè)階段，地方政策探索擴(kuò)散階段主要由各級(jí)政府自行進(jìn)行藥品談判試點(diǎn)，政策擴(kuò)散全面推進(jìn)階段則是向國(guó)家行政強(qiáng)化推動(dòng)的過渡階段，而在加速發(fā)展階段，藥品談判形成高位推動(dòng)、系統(tǒng)推進(jìn)、多維度發(fā)力的常態(tài)化模式。(2)在空間維度上，我國(guó)談判藥政策在地方政府間的擴(kuò)散存在地緣上的鄰近效應(yīng)，在中央和地方政府間存在“先行—跟進(jìn)”的層級(jí)效應(yīng)，且在國(guó)家行政推動(dòng)前，鄰近效應(yīng)更加明顯，國(guó)家行政介入后，鄰近效應(yīng)被層級(jí)效應(yīng)削弱了。(3)在主體維度上，省級(jí)談判藥政策的擴(kuò)散主體合作關(guān)系存在階段性，以2018年醫(yī)保局的成立為節(jié)點(diǎn)，2018年以后衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門是我國(guó)談判藥政策擴(kuò)散合作關(guān)系中最大的中心點(diǎn)，跨系統(tǒng)的深入合作較少，相關(guān)合作主要限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部。(4)在內(nèi)容維度上，不同階段的談判藥政策擴(kuò)散存在穩(wěn)定性，且以模仿和復(fù)制為主，政策擴(kuò)散后期更注重創(chuàng)新，政策的關(guān)注點(diǎn)呈現(xiàn)出由服務(wù)創(chuàng)新逐漸向流程創(chuàng)新和輔助創(chuàng)新過渡、三者并行的趨勢(shì)。(5)在路徑維度上，相同政策領(lǐng)域可能存在不同的擴(kuò)散路徑，特殊藥品管理制度呈現(xiàn)“地方向中央”自下而上式擴(kuò)散，先由地方政府自主探索和創(chuàng)新，中央政府隨后進(jìn)行政策吸納；談判藥品供應(yīng)“雙通道”機(jī)制則呈現(xiàn)“地方向中央”自下而上式擴(kuò)散和 “中央向地方”自上而下爆發(fā)式擴(kuò)散相結(jié)合的擴(kuò)散路徑，來(lái)自中央政府的垂直影響較為明顯，表現(xiàn)出地方政府探索創(chuàng)新、中央政府政策吸納后垂直影響和高位推動(dòng)的擴(kuò)散模式，兩者在省級(jí)政府間的擴(kuò)散路徑均為平行擴(kuò)散。

對(duì)公共政策創(chuàng)新擴(kuò)散的研究，有助于了解和分析政策在各級(jí)政府之間的擴(kuò)散現(xiàn)象和規(guī)律[20]，結(jié)合上述藥品談判政策在我國(guó)政府間的擴(kuò)散規(guī)律，從4個(gè)方面為推進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域政策創(chuàng)新擴(kuò)散進(jìn)程、保障政策落地質(zhì)量提出建議。第一，中央政府可結(jié)合政策擴(kuò)散不同階段的趨勢(shì)、特點(diǎn)，在政策擴(kuò)散前期提高對(duì)輔助創(chuàng)新和流程創(chuàng)新的重視，做到服務(wù)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)考核同步落實(shí)，及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)配套措施。第二，深化跨部門合作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)督管理部門，整合衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的優(yōu)勢(shì)資源，在供給側(cè)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)力，推動(dòng)談判藥落地政策的實(shí)施。第三，地方政府主觀能動(dòng)性稍顯不足，在充分發(fā)揮中央驅(qū)動(dòng)作用的同時(shí)，支持地方政府進(jìn)行政策創(chuàng)新，鼓勵(lì)地方進(jìn)行試點(diǎn)，探索可推廣的制度管理模式，同時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)其他地方的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，因地制宜進(jìn)行吸納。第四，對(duì)于適應(yīng)不同擴(kuò)散路徑的政策，中央政府可采取不同的管理方式，提高發(fā)掘創(chuàng)新示范措施的能力，發(fā)揮強(qiáng)有力的推動(dòng)作用以促進(jìn)先進(jìn)管理模式的擴(kuò)散。

本研究仍存在一些不足，政策資料主要來(lái)自于公開數(shù)據(jù)庫(kù)，可能難以全面掌握所有省份的精確數(shù)據(jù)；研究主要基于政策文本進(jìn)行，而政策創(chuàng)新擴(kuò)散可能涉及的更多主體沒有被納入到研究中，如媒體、相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)等，這些都值得在未來(lái)進(jìn)一步探究和討論。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。