糖尿病管理質量評價指標體系構建與應用

張 威 徐 進 何 平 李梓齊 孟慶躍 袁蓓蓓

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

整合型衛生服務體系的構建，是我國醫療衛生體系改革進入新階段的發展方向。其中，提供優質的醫療衛生服務是整合型衛生服務體系的核心要求之一。醫療衛生領域中，服務質量最常用的概念是為個體和人群提供服務能獲得預期結果，同時服務提供過程與當前最佳證據建議相一致的程度。雖然該概念最早主要用于界定醫療質量(主要針對疾病治療)，但優質醫療服務的關注點逐步擴展到包含預防、急性疾病的治療、慢性疾病的管理以及姑息醫療等各類健康服務。同時，高質量的結果也不僅指有效和安全，而是逐步擴展到以人為本。醫療衛生服務質量內涵的完善和要求的明確是醫療衛生服務體系質量改進的依據和基礎。

在我國，隨著工業化、城鎮化、人口老齡化發展及生態環境、生活行為方式變化，我國流行病學模式已經完成了由傳染病向慢性非傳染性疾病的轉變，慢性病已成為我國居民的主要死亡原因和疾病負擔。[1]對于慢性病，通過積極和持續的健康管理控制發病和并發癥的危險因素，與患病后的治療同樣重要。例如，對于典型的慢性病——糖尿病，對患者進行積極健康管理的效果已得到美國的糖尿病預防計劃[2]和大慶一項20年的隨訪研究[3]等眾多權威數據的證實。基層衛生體系因提供便捷、綜合和連續性服務等優勢條件，而成為慢性病相關管理服務和常規治療的主要提供者。所以，確保基層所提供高質量的慢性病管理服務，不僅直接關系慢性病人群的健康改善，對優質高效衛生服務體系的構建也有重要貢獻。

同時，在“基本公共衛生均等化”實現慢病管理從無到有、基本管理服務人群覆蓋面擴大之后，隨著“以人民健康為中心”的觀念轉變，對慢病管理的要求需要從擴大服務覆蓋面轉變為提高慢病管理質量和慢病人群健康改善。質量評價是質量改進的基礎，盡管我國從20世紀90年代就已經開始重視慢性病防治工作，但目前基層慢病管理服務質量評價仍然主要依附于2009年起施行的基本公共衛生項目考核，既脫節于深化醫改中整合服務的政策導向，又落后于國際糖尿病管理以人為中心、整合連續的模式。在各類慢性病中，糖尿病患病率增長迅速，同時并發癥較多、疾病經濟負擔重。因此，本研究致力于以糖尿病為例，構建出一套科學合理、切實可行的地區基層糖尿病管理質量評價指標體系，能夠對地區糖尿病管理質量做出綜合、全面、客觀、量化的評價，幫助針對性發現管理服務中存在的問題；另外，該指標體系設計的原則和方法，也能為其他慢性病管理工作提高質量和設計考核工具提供借鑒。

1 方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于2020—2021年中國—世界衛生組織雙年度合作項目“構建優質高效醫療衛生服務體系，落實《面向未來》愿景——實現全民健康覆蓋地方試點項目”中北京大學中國衛生發展研究中心于2021年在廣西壯族自治區兩縣開展基層醫務人員和重點疾病患者的基線調研。該調研分別將縣域內所有鄉鎮根據人口、距縣中心距離及衛生服務能力等因素劃分為三個層級，采用分層抽樣法于每層級分別抽取1個鄉鎮，共計抽取6個鄉鎮。在每個鄉鎮完全隨機抽取5個行政村，以調研當日當地鄉鎮衛生院和下屬各村衛生室的所有在崗醫務人員為對象調查并收取醫務人員問卷數據，同時在各行政村提供的糖尿病患者名單中完全隨機抽取15名糖尿病患者(包含10名調查患者與5名備選患者)調查，并收取問卷數據。

1.2 指標體系的構建

1.2.1 初始指標提取

初始指標收集整理了糖尿病管理現狀研究中的表征指標、糖尿病管理模式病例對照研究中的效果評價指標以及已發表的糖尿病管理績效或質量評價體系構建研究中包含的指標。文獻檢索以“糖尿病”“慢病”“基層”“質量”“評價”“指標體系”“績效考核”及其對應的英文詞為檢索詞，檢索CNKI、萬方數據、PubMed三個數據庫，查閱國家衛健委官方網站、WHO 網站及美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)官方網站等相關報道作為補充。納入標準為：(1)研究型文章并有清晰研究方法；(2)研究對象為基層2型糖尿病患者；(3)糖尿病管理的主體為基層醫療機構。

在綜合目前具體指標之后，本研究依次進行了以下三輪指標擴充：(1)根據以患者為中心照料模式的服務流程，對現有指標清單未涉及服務環節相關指標進行補充；(2)根據本項目基線調查中醫務人員及糖尿病患者關注程度高、涉及頻率高的糖尿病健康管理問題形成轉化指標進行擴展；(3)根據課題組內部討論形成共識、確有必要添加的其它指標。最后根據donabedian衛生評估模型將以上所有指標歸類入投入—過程—產出三個維度。

1.2.2 指標優化

對初版指標體系進行兩輪篩選優化：第一輪篩選從理論層面出發，對初版指標體系中各指標進行整理與修訂，其目的為遵循醫療質量評價的導向、以及實現指標體系綜合性的要求，以優化糖尿病管理質量評價指標體系，具體包含以下三個方面：(1)指標表述內容的標準化，以中華人民共和國衛生行業標準疾病管理基本數據集第5部分：2型糖尿病患者健康管理(WS 372.5-2012)數據規范為基礎，統一規范地表述指標體系中每一個指標的明確定義與計算公式，附以重點名詞的解釋及指標的取值范圍；(2)指標邏輯關系的梳理，將定義相同或相似的指標進行統一合并，減少指標的重復性，將表征相同但邏輯包含的指標(如血糖與空腹血糖)進行刪減調整，確保指標之間層次一致；(3)調整指標的可比性，由于地區間的經濟社會發展情況、基層醫療機構的規模與數量、慢病的患病率等差異會導致有些指標的絕對值不可比，故將慢病管理專項經費投入、規范管理人數等轉化為相對值指標。第二輪篩選從實踐應用出發，對經過第一輪篩選的指標體系進行凝練，其原則為在準確評價基層糖尿病管理質量的前提下盡可能降低指標體系的復雜程度，具體包含以下三個維度的考量：(1)重要性，即與WHO提出的安全、高效、以人為本的質量評價三要素的契合程度；(2)代表性，即文獻中該項指標出現的頻次；(3)可獲得性，即實際工作中該指標數據收集的可行性與難易度。每個維度分為“部分滿足”“基本滿足”“完全滿足”三個評級，篩選并保留至少包含兩項“基本滿足”、一項“完全滿足”的指標。

1.2.3 層次分析法

1.3 TOPSIS法與指標體系的應用

2 結果

2.1 調查對象基本特征

在A縣抽取A1、A2、A3三個鄉鎮，分別收到基層醫務人員和糖尿病患者有效問卷199份和116份；在B縣抽取B1、B2、B3三個鄉鎮，分別收到基層醫務人員和糖尿病患者有效問卷230份和112份(表1)。

表1 問卷收集數量表

2.2 初選指標體系的內容

初檢共獲得相關文獻1 538篇，經逐層篩選，最終納入文獻94篇(圖1)。其中，介紹基層糖尿病健康管理政策或現狀及其質量評價的文獻27篇，基層醫療機構不同糖尿病管理方式的效果研究54篇，基層糖尿病健康管理質量評價或績效考核指標體系的構建或應用13篇。收集整理后共提取出199個指標，歸納為3個一級指標和23個二級指標。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.3 優化的指標體系

初版指標體系經過兩輪篩選，并明確各指標定義與使用規范后，得到最終優化的糖尿病管理質量評價指標體系，共設有3個一級指標、17個二級指標、30個三級指標。其中，投入下設4個二級指標和7個三級指標；過程下設8個二級指標和14個三級指標；產出下設5個二級指標和9個三級指標(表2)。

以優化的糖尿病管理質量評價指標體系為層次模型，經課題組討論調整后，最終構建各層次判斷矩陣的單一排序一致性檢驗和總排序一致性檢驗相對應的CR=0～0.056<0.1，具有較為滿意的一致性，并由此確定各三級指標的權重分配(表2)。從權重賦值看，血糖控制率、生活干預行為執行率和糖尿病患者管理率作為糖尿病管理質量最關鍵的指征指標，權重最大；糖尿病管理制度建立率、家醫簽約率、醫務人員滿意度等指標權重最小，僅占1%左右。

表2 糖尿病管理質量評價指標體系及權重分配與鄉鎮得分表

2.4 指標體系在廣西兩縣的應用

對調研數據進行正向化和標準化處理后，得到兩縣6鄉鎮的在各三級指標維度得分，該得分反映當地在該三級指標維度的相對發展情況，如在2.1.1糖尿病管理率維度，A3的得分較高，而B1得分較低，表示A3鄉鎮的將糖尿病患者納入管理方面的發展水平最高，而B1的發展水平最低。以層次分析法結果為各項三級指標的權重，對兩縣6鄉鎮糖尿病管理質量進行加權TOPSIS分析，結果如表3顯示，糖尿病管理質量從高到低分別是A3、A1、A2、B3、B2、B1，A縣3個鄉鎮均排在前列，顯示糖尿病管理服務質量有縣級趨同性、兩縣縣域間糖尿病管理質量發展不均衡。圖2雷達圖顯示了3個維度上6個鄉鎮在每個二級指標上的表現。在投入維度，糖尿病管理制度完善程度相關指標得分較高；但不同鄉鎮在人、財、物資源上存在不同程度的不足。在過程維度，各鄉鎮的篩查建檔和上下轉診能力普遍得分相對較低；在生活干預、藥物治療和定期監測這些服務流程上某些鄉鎮有明顯不足；生活干預中個性化處理方式仍未開展、得分為零。在產出維度，健康管理水平得分偏低，表明在家庭醫生覆蓋程度和規范化管理程度上仍有鄉鎮表現不佳；同時費用情況得分參差不齊，表明有些鄉鎮糖尿病管理治療的費用負擔較高。

圖2 兩縣6鄉鎮標準化得分雷達圖

表3 兩縣六鄉鎮TOPSIS評價結果表

3 討論

3.1 本研究構建的糖尿病管理質量評價指標體系及其特點

本研究以donabedian衛生評估模型為理論指導，以“以患者為中心的照料模式”為基本框架構建了基層糖尿病管理服務質量的初版指標體系，全面涵蓋了慢病管理全過程指標、豐富了質量評價的層次結構；依據重要性、代表性和可獲得性原則，補充、修改、整合三級指標，完善初版指標體系指標的邏輯關系，同時明確給出每項指標的定義與計算方法；采用患者人均相對值而非鄉鎮總體絕對值消除由于尺度不一帶來的不可比性；最終形成核心的3個一級指標、17個二級指標、30個三級指標。

國內也有研究者嘗試構建糖尿病管理的評價體系，包括馬新雅等構建的基層醫療衛生機構2型糖尿病患者健康管理績效評價指標體系[6]，魏蘭等構建的社區多學科糖尿病護理團隊服務評價指標體系[7]等。目前，相關研究多使用德爾菲法針對糖尿病管理的實施主體進行績效評價，以期規范健康管理服務提供者的行為、側重優化管理服務的過程質量，但管理過程缺少對慢病管理服務最先進模式、特別是以患者為中心和整合連續服務方式的重視與采納。本研究以優質高效整合型衛生服務體系中核心內容“優質”為切入點，以糖尿病管理中整合和以患者為中心為立足點，強調指標導向為高質量的服務提供、特別是過程和患者健康指標的并重，同時結合國際先進管理模式全流程與地區現有數據可行性構建了糖尿病管理質量評價指標體系。

本研究開發指標體系的投入部分主要針對提供糖尿病管理服務的主體提出要求，要求其在成文制度環境中，保障充足、優質的家庭醫生、全科醫生等衛生人力資源，足夠應對日常醫療服務與一般突發狀況的藥品、設備等衛生物力資源及衛生財政專項經費投入，同時加快信息化進程、提高信息化管理程度。相較于同類研究，本指標體系在投入部分更加綜合，同時設計了人力、物力、財力投入指標與相應的制度保障。

過程部分主要以糖尿病患者的疾病歷程為指引，強調為患者提供糖尿病患病的全周期管理，并納入我國分級診療制度致力于實現的整合連續服務，同時要求醫務人員在糖尿病管理過程中踐行預防為主、以人為本的原則，為每位患者設計并提供個性化服務。相較于已發表同類研究，本指標體系更關注指標設置與當前糖尿病管理先進模式的一致性，例如接診醫生對患者知曉率和個性化健康管理率兩個指標反映了糖尿病管理過程中醫生對患者的基本信息、生活方式、就醫意愿和治療意向等的了解程度，并據此為患者設計最適合個體的管理目標與管理方案的情況，體現“以患者為中心”的健康管理原則；連續就醫時接診醫生固定率和轉診協調率這兩個指標反映了當前分級診療制度作用于糖尿病管理的影響，引導糖尿病管理模式的優化與當前醫療衛生體制改革背景相協調。

產出部分是對糖尿病管理服務的結局質量的評價，涵蓋了糖尿病管理供需雙方，需方指標綜合考慮健康素養、健康狀況和主觀感受，供方對工作狀態持有較高的滿意度作為服務提供質量可持續提高的保障也被納入該維度的指標。

3.2 糖尿病管理質量評價指標的權重賦值突出了“高質量”的目標導向

通過本指標體系中各個指標的權重賦值發現，血糖控制率、飲食干預行為執行率、運動干預行為執行率、糖尿病患者管理率、年度公眾健康教育開展次數、醫務人員糖尿病管理能力評價得分、規范管理率7項3級指標的權重大于5%。其中，血糖控制率、糖尿病患者管理率和規范管理率3項指標既是國家基本公衛項目績效考核體系的經典指標[8]，也是《中國2型糖尿病防治指南(基層版)》中推薦的基層糖尿病管理考核的基本指標[9]，可見賦值結果反映了目前政策導向。同時，體現糖尿病管理的高質量，最應該通過健康行為、疾病控制等結局指標來反映，在投入指標中人員的能力是高質量的核心要素。該研究發現權重低的指標包括：糖尿病管理相關制度建設、家醫簽約率、醫務人員滿意度、年人均慢病專項經費。其原因是這些體系和供方層面投入指標作用到糖尿病服務過程質量和病人健康結果的路徑相對較長，體系和供方投入的水平、相較于服務過程規范和病人健康改善，對“高質量”的直接影響程度相對較低。

3.3 糖尿病管理質量評價指標的應用能有效識別地區糖尿病管理中的問題

該研究構建的指標體系應用兩縣的調查數據發現A縣3個鄉鎮的綜合得分位列前三位、B縣三個鄉鎮的綜合得分位列后三位。綜合各層面調查結果可判斷評價結果與兩縣糖尿病管理現狀符合，指標體系可信度較好：A縣經濟發展狀況較好，縣鄉村三級醫療機構間協調程度高，基層的基本公共衛生服務過往績效相對較高；近年來A縣衛生部門針對糖尿病患者實施了免費送藥政策，對提高服務可及性、患者服藥依從性等指標都會有所貢獻；兩縣整體得分都較低，也反映出廣西地區受限于經濟社會因素，糖尿病健康管理模式發展滯后、當前管理方式運行質量有待提高。

從各個指標得分具體情況能發現當地管理的漏洞：在投入層面，資金投入和人員配置的得分相對較低，原因可能是糖尿病管理的經費主要依托基本公衛服務政府專項補貼，但受限于地方財政能力，相對于糖尿病患者增長速度和健康管理服務需求的提高，財政投入增長相對不足；同時，在資金有限的情況下，為了維持糖尿病管理服務的要求，只能結合行政考核壓力推動基層開展工作，這對原本醫務人員數量和資質都欠缺的基層衛生服務機構，必然是重要挑戰。因此，現實情況下，大部分地區主要由村醫承擔慢性病健康教育和隨訪等工作，其糖尿病管理的知識儲備有限、工作經驗不足、又缺乏鄉鎮和縣級醫院醫務人員的實質性技術幫扶。在過程層面，篩查建檔、基層就診和上下轉診的得分較低，反映了目前基層醫療機構糖尿病管理能力嚴重不足、不能承擔基層首診和病人分流的職責，本次調查發現兩縣居民報告家庭醫生簽約率仍低于35%，44.3%的患者是在出現糖尿病臨床癥狀后才前往醫院并確診的。另外，調查時也發現兩縣均在籌備縣域醫共體，構建整合型衛生服務體系的理念剛剛建立，規范化上下轉診也處于起步階段。在產出層面，規范管理率和年人均診療費用得分低，由于規范管理率計算仍然使用國家基本公共衛生均等化考核標準，該結果再次印證調查地區基層在糖尿病管理上的能力有限，同時存在激勵缺陷以及監管和執行力度不足的問題。同時，本次調查的慢性病患者聯合服用多種降糖藥物及治療糖尿病并發癥狀藥物的比例較高(39.8%的患者正采用二聯用藥)，涉及到更多復診和檢查費用，導致診療費用高。另外值得注意的是，盡管各鄉鎮健康素養的得分均較高，但該得分僅反映本次調查地區的相對情況，結合絕對指標看，表現最好的鄉鎮血糖防治知識知曉得分只有5.09分(滿分10分)，該指標作為反映服務質量的關鍵結果，體現出兩縣糖尿病管理服務仍有很大提高空間。

4 政策建議

基于該研究指標的評價結果，就廣西兩縣基層提高糖尿病管理服務提出以下政策建議：第一，政府加快縣域醫聯體建設，完善縣、鄉、村三級上下聯系與轉診機制和保障措施，基于鄉村兩級服務能力無法在短期內提高的實際，充分利用縣醫院的技術優勢和實現實質性幫扶；第二，將有限的基本公共衛生經費和地方財政投入，優先用于應對本地突出挑戰和主要慢性病管理服務；第三，對基本公共衛生服務，特別是其中老年人健康管理和慢性病管理服務的考核，逐步從側重“過程規范性”轉化到“服務質量方面”；第四，長期策略是與區域內醫學本科及專業院校建立合作機制，如人才引進、協議定向定崗就業等，補充鄉村兩級醫務人員隊伍，短期措施還需要定性開展線上慢病健康管理培訓班，提高基層醫務人員的專業能力、特別是在用藥規范和健康行為宣教上的技能；第五，結合當地實際，創新糖尿病患者健康行為的教育方式，如充分利用村民小組和有威望村民的影響、取降糖藥附宣傳頁、將健康教育融入扶貧養老等民生工程中。

5 研究不足

本研究構建的評價糖尿病系統化干預和規范化健康管理體系較為復雜，各層次指標間的相對重要程度主要依據目前理論總結、在當前已發表指標體系中的頻率和重要性以及課題組內部討論，因此，所構建的判斷矩陣可能有改進空間。在指標體系的實際應用中，受限于調研現場數據系統的完善程度，對于部分指標的計算采用了替代指標，可能對結果產生影響。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。