廣西兩縣衛生服務整合及其影響因素研究

陳思源 袁蓓蓓 徐 進 韋倩晨 張 威 孟慶躍 何 平

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

隨著經濟社會的不斷發展，慢性非傳染性疾病開始成為威脅人類健康的主要因素，給經濟社會帶來了巨大的疾病負擔，迫切需要衛生服務體系從以疾病為中心轉移到以人和社區為中心。[1]在此背景下，整合型醫療衛生服務應運而生。世界衛生組織于1987年提出了基于初級衛生保健原則的綜合性醫療衛生服務概念模型，并在2015年正式提出“以人和社區為中心的整合型醫療衛生服務”的全球戰略，為探索和建立以人和社區為中心的整合型醫療健康服務體系提供科學指導。

我國的醫療衛生服務整合開始于20世紀90年代。[2]1997年，國務院發布《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》[3]，指出要改革城市衛生服務體系，促進醫療資源的有效利用。2016年7月，世界銀行在《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》報告中建議我國應建立“以人為本”的整合型衛生服務體系[4]；同年10月，國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出積極轉變我國衛生服務模式，構建整合型醫療衛生服務體系。整合型健康服務體系能有效提高服務效率及質量，提高醫護人員的技術水平和工作滿意度，改善居民健康結果，降低醫療衛生費用，醫療衛生服務體系的整合和協同發展已成為國際醫療體系的改革趨勢。

整合型醫療衛生體系，即整合醫療衛生服務的組織和管理，為居民提供其容易接受和愿意接受的醫療衛生服務，使得服務的支出在可控范圍之內，且最終服務的效果能取得預期的健康收益，其核心理念在于以人為本，實現醫療衛生服務的連續性。本研究以衛生服務整合理論為基礎、選取彩虹模型作為分析框架，以廣西壯族自治區兩縣為樣本地區，從醫療衛生服務提供者視角對兩縣的醫療衛生服務體系縣域內整合現狀進行評價和分析，從評價中發現各維度整合上存在的問題，結合國內外相關研究提出相應的政策建議，推動我國醫療衛生服務體系整合全面有效落實。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來源于2021年在廣西壯族自治區兩試點縣的實地調研。調研對象包含兩地縣醫院、基層醫療機構和公共衛生機構中1 278位公共衛生專業背景和臨床專業背景醫務人員。數據采用彩虹模型量表的醫務人員版本收集，量表共有44個項目，采用李克特五分制賦分?；跀祿治鲂枰芯繉⒉屎缒Ｐ土勘淼梅诌M行百分制轉化后用于描述性分析和回歸分析。

1.2 分析方法

1.2.1 彩虹模型量表

研究使用漢化版彩虹模型量表(C-RMIC-MT)[5]對兩縣醫務人員進行調查，對廣西壯族自治區兩試點縣醫療服務整合情況進行評價。彩虹模型量表基于彩虹模型框架構建，是評價整合型衛生服務體系的重要測量工具，其核心指導原則是以人為本和以人群為基礎，主要包括六個維度：以人和社區為中心，即提供連續、可及、綜合、協調的全方位的醫療服務，提升患者就醫體驗；服務整合，即各機構間進行整合，建立不同形式的聯合體，并以共同的治理機制提供綜合性的醫療衛生服務；專業整合，即不同專業的醫師根據自己的能力、責任相互協作，實現各類醫療衛生服務的連續、綜合的提供；組織整合，即從制度層面對結構、過程和技術進行整合，使體系內所有機構遵守相同的政策和規范；技術能力整合，將籌資、管理、信息等支持型功能進行整合，以協調不同組織和專業人員的業務及決策能力，提升體系總體價值；機構文化整合，即體系共享的價值、文化和愿景所形成的標準規范，能將體系內所有層次鏈接起來。[6]

1.2.2 統計分析方法

采用描述性分析方法對樣本數據的基本情況進行初步分析，了解兩試點縣醫務人員的基本結構和醫療機構服務整合情況，其中，數值變量用均數、標準差等來描述，分類變量用率/構成比來描述。使用多重線性回歸模型對醫療機構服務整合情況的影響因素進行分析。所有數據均在統計分析軟件Stata 16.0中處理。

1.3 變量

本研究的因變量為兩試點縣在彩虹模型量表中六個維度的得分，包括以人和社區為中心、組織整合、服務整合、專業整合、技術能力和機構文化。主要自變量為醫務人員所在醫療機構類型，控制變量包括醫務人員的性別、年齡組、最高學歷、職稱、是否是全科醫師、是否有編制、工作崗位、有無行政職務和工作年限等。此外，研究還將職工滿意度作為因變量，分析衛生服務整合情況與職工滿意度之間的相關性。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1樣本基本特征

共有1 278位醫務人員參與此次調查，其中，縣醫院616人(48.2%)，基層醫療機構492人(38.5%)，公共衛生機構170人(13.3%)。女性醫務人員占比較高，為1 023人(80.1%)。醫務人員年齡在25～40歲之間的最多，為826人(64.6%)，三類醫療機構年齡分布相似。兩縣醫務人員大專學歷最多，有610人(47.7%)，其次是本科學歷，有519人(40.6 %)；其中縣醫院本科學歷以上人數占比最高，醫務人員整體學歷水平高于其他兩類機構，基層醫療機構和公共衛生機構以大專學歷為主。三類醫療機構的醫務人員以初級職稱最多，有664人(52.0%)?；鶎俞t療機構的全科醫師占比最高，有176人(17.8%)，縣醫院最低。三類醫療機構醫務人員工作年限分布相似，其中，工作年限少于5年的有384人(30.1%)，5～20年的有555人(43.4%)，20年以上的有339人(26.5%)。醫務人員中有編制有510人(39.9%)，無編制的有746人(58.4%)；其中縣醫院有編制人員占比最高(表1)。

表1 樣本基本特征(N=1 278)

2.1.2 兩試點縣服務整合模式及存在問題

根據相關政策整理，兩試點縣在服務整合方面采取了較為一致的政策。一是政府高位推動，衛健、醫保、財政等部門密切配合。由縣醫改辦負責做好組織協調等工作；縣衛健局制訂具體的實施細則和年度工作目標，做好考核評價和監督管理工作；縣編辦負責做好醫聯體內各成員單位使用控制數人員的備案管理；縣財政局負責做好醫聯體建設的財政保障工作，落實醫生下基層工作補助資金；縣人力資源社會保障局落實績效工資、完善醫保政策。二是依托醫聯體加強體系協同，提升基層能力。利用市、縣級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用，整合推進區域醫療資源共享，促進優質醫療資源下沉基層。三是實現系統互通，加強信息共享。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和不同級別、不同類別醫療衛生機構之間的信息共享暢通，促進跨地域、跨機構就診信息共享。

盡管兩縣在衛生服務體系建設上進行了積極探索并取得一定成績，為建設優質高效醫療衛生服務體系打下良好基礎，但試點縣現有醫療衛生服務體系與以健康為核心的優質高效衛生服務體系仍然存在一定差距，具體表現在：一是優質醫療資源向大醫院高度集中的趨勢明顯，在基層衛生服務機構的投入不足，導致基層在衛生服務體系的結構和功能上出現弱化。二是兩試點縣雖然均已開展緊密型醫聯體建設，但以市縣醫聯體建設為主，縣域醫共體未得到實質性發展，縣域內醫療衛生服務體系協同和整合程度不足。三是“重醫輕防”的觀念尚未得到根本性改變，醫院側重醫療、基層衛生機構偏重基層公共衛生服務的傾向仍然明顯，治療與預防服務整合不足。四是醫保、信息化等支撐體系等對預防服務和基層衛生的支持力度也有待加強。

2.1.3 兩試點縣衛生服務整合現狀

從表2可以看出，兩試點縣在以人和社區為中心和機構文化兩個維度得分較高，其次是服務整合和技術能力，在組織整合維度得分較低，專業整合維度得分最低。

對縣醫院、基層醫療機構和公共衛生機構各維度得分進行比較發現，縣醫院在以人和社區為中心、服務整合、專業整合和機構文化四個維度得分最高，公共衛生機構在這四個維度得分最低；基層醫療機構在技術能力維度得分最高，縣醫院得分最低；公共衛生機構在組織整合維度得分最高，縣醫院得分最低。

表2 兩試點縣衛生服務整合情況

2.2 試點縣衛生服務整合情況影響因素分析

對兩試點縣衛生服務整合情況進行回歸分析發現，基層醫療機構在服務整合、組織整合和技術能力方面得分高于縣醫院，而公共衛生機構六個維度的整合情況與縣醫院的差異無統計學意義(P>0.05)?；鶎俞t療機構服務整合、組織整合和技術能力維度得分平均較縣醫院高1.8分、2.3分和4.6分，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

兩試點縣在以人和社區為中心維度的得分與醫務人員的最高學歷、是否為全科醫師和工作年限有關。中專及以下醫務人員對醫療機構以人和社區為中心的評價較本科學歷的平均高7.6分(P=0.001)；全科醫師較非全科醫師平均高3.4分(P=0.026)。在服務整合維度，最高學歷為中專及以下的醫務人員評分比本科學歷的高5.3分(P=0.029)；全科醫師較非全科醫師平均高4.4分(P=0.004)；工作年限高于20年的醫務人員較低于5年的平均少6.8分(P=0.018)。

兩試點縣在專業整合維度的得分與醫務人員的性別和工作崗位有關。其中，女性醫務人員較男性平均高5.9分(P=0.025)；護理崗位的醫務人員較臨床崗位平均少7.7分(P=0.032)。在組織整合維度，最高學歷為中專及以下的醫務人員評分比本科學歷的高9.3分(P<0.001)；全科醫師較非全科醫師平均高4.9分(P=0.007)(表3)。

兩試點縣在技術能力維度的得分與醫務人員的最高學歷和是否是全科醫師有關。其中，最高學歷為中專及以下的醫務人員評分比本科學歷的高6.3分(P=0.011)；全科醫師較非全科醫師平均高6.3分(P=0.002)。在機構文化維度中，最高學歷為中專及以下的醫務人員評分比本科學歷的醫務人員高10.5分(P<0.001)；全科醫師較非全科醫師平均高5.0分(P=0.005)；工作年限20年以上的醫務人員較5年以下的平均少5.8分(P=0.034)，工作年限在5～20年之間的醫務人員較5年以下的平均少4.2分(P=0.030)(表3)。

2.3 試點縣衛生服務整合情況與職工滿意度相關性分析

對兩試點縣衛生服務整合情況與職工滿意度進行分析發現，衛生服務六個維度均與職工滿意度顯著相關。以人和社區為中心、服務整合、專業整合、組織整合、技術能力、機構文化維度得分每增加1分，職工滿意度得分分別增加2.7分、2.8分、-0.3分、1.4分、2.2分和3.0分(表4)。

表3 兩試點縣衛生服務整合情況影響因素分析

表4 兩試點縣衛生服務整合情況與職工滿意度相關性分析

3 討論和建議

3.1 以政府為主導，完善基層人才培養體系

兩個試點縣醫療衛生機構在組織整合和服務整合維度得分較低，而這兩個維度的提升需要充分發揮政府對醫療資源的配置作用。首先，建議成立由政府、社會、醫療機構、醫務人員和患者共同參與的醫療治理組織，充分考慮各方的利益訴求，調動各方積極性。此外，政府應為衛生服務整合的開展提供必要的政策支持，為整合創造有利環境。[7]在保持衛生體系獨立性的基礎上，積極協調體系內機構間的協作，充分利用體系內的資源優化整個體系的衛生服務鏈，促進連續地衛生服務提供，提高衛生服務質量。最后，要建立嚴格的監督管理機制，定期進行整合效果評價，保障整合改革的有序開展和可持續性。

此外，研究發現兩縣醫務人員平均學歷和職稱均較低，基層衛生人才匱乏、服務能力薄弱，這導致兩縣專業整合維度得分較低。專業整合代表著不同學科專業的醫務人員是否能根據自己的能力、責任相互協作，充分發揮自身專業優勢提供綜合、連續的醫療服務。因此，需要建立相應的人才培養和引進機制以支撐整合的實施。首先，要加大優秀人才引進力度，建立合理的激勵機制，增加人才儲備。其次，要加大對現有人力資源的培訓和管理，提升現有醫務人員的技術能力。有研究顯示，醫療機構定期召開跨學科會議，有利于不同專業學科的醫務人員相互交流和促進，增進其相互理解，提高其協同工作的能力。[8]

3.2 落實縣域醫共體建設，推動醫防融合

對縣醫院、基層醫療機構和公共衛生機構各維度得分進行比較發現，縣醫院在以人和社區為中心、服務整合、專業整合和機構文化四個維度得分較高，公共衛生機構在這四個維度整合得分最低。以人和社區為中心要求醫療機構具備為患者提供連續、可及、綜合、協調的全方位醫療服務的能力。技術能力要求整合醫療機構的非臨床支持性功能，如籌資、管理、信息等。雖然廣西兩試點縣均已開展緊密型醫聯體建設，但以市縣醫聯體建設為主，縣域醫共體未得到實質性發展，縣域內醫療衛生服務體系協同和整合程度不足，優質資源下沉基層仍然需要制度突破；另一方面，“重醫輕防”的觀念尚未得到根本性改變，盡管我國逐漸加大對基層公共衛生的投入力度，但公共衛生機構仍然存在服務能力不足的問題[9]；此外，醫院側重醫療、基層衛生機構偏重基層公共衛生服務的傾向仍然明顯，治療與預防服務整合不足。對于基層衛生服務機構，首要任務是提高其能力，提高基層人員衛生服務水平與積極性；其次要加大醫防融合力度，強化醫生在預防工作中的作用；同時優化醫聯體內部組織架構，逐步建立以健康為中心的基層醫療衛生服務體系。[10]

兩試點縣應建立合理的激勵機制，加強信息化等支撐體系的建設，為整合提供強有力的保障和支持。一方面，要建立合理的基層衛生人員績效考核體系，提高其參與整合服務的積極性。另一方面，基層醫療機構應充分利用信息化技術，構建信息化建設整體框架，以疾病監測、管理為主線，整合相關業務信息系統，連通信息平臺，建立完備的信息系統。[11]

3.3 提高衛生服務整合程度，增強醫務人員滿意度

研究發現，兩縣基層醫療機構在服務整合、組織整合和技術能力方面得分高于縣醫院，這說明基層醫療機構的整體整合程度高于縣醫院。一方面是由于目前我國加大了對基層醫療機構的各項投入，基層醫療機構的服務能力顯著提升；另一方面則是由于，分級診療政策增加了基層醫療機構的患者數量，增加了基層醫務人員與患者之間的接觸，促進了基層醫務人員工作能力和水平的提升。相較之下，縣醫院的整合程度較低，需要加強縣醫院與基層醫療機構和公共衛生機構之間的聯系，提高整個醫療服務體系的整合程度。

從醫務人員的角度來看，學歷高的醫務人員對于衛生服務各個維度的評分較低，這表明學歷高的醫務人員對于衛生服務整合的要求更高。此外，醫療機構整合程度與職工滿意度呈正相關關系，因此，提高衛生服務整合程度有利于增強職工滿意度，尤其是對于高學歷的醫務人員，衛生服務整合程度將可能影響他們在基層工作的積極性，有助于基層留住高質量人才。

3.4 研究的局限性

一方面，研究分析的基本框架是基于彩虹模型，這一模型運用于我國的整合服務評價相關研究較少，其有效性和適用性有待進一步證實。另一方面，本研究的研究數據來自對廣西兩縣的實地調研，但由于廣西兩縣目前處于整合型衛生體系構建設計階段，其醫療機構的服務整合改革工作尚未完成，因此本研究的結果是否能夠推廣到全國其他地區有待進一步研究論證。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。