基層衛生服務醫防融合：概念框架及指標體系構建

袁蓓蓓 何 平 徐 進 張 威,2 徐晗藝 韋倩晨,2 孟慶躍

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2.北京大學公共衛生學院 北京 100191

我國基層醫療衛生機構在功能上覆蓋公共衛生和醫療衛生服務，但其基本醫療的數量和質量相對于醫院處于弱勢地位，仍不能有效發揮基層首診和患者分流的作用。同時，在我國臨床治療和疾病預防兩大體系分立的模式下，基層醫療衛生機構一直面臨著基本公共衛生和基本醫療平行開展和缺乏融合的問題，這阻礙了基層醫療衛生機構服務質量和工作效率的提高。

我國新時期醫改致力于構建高質量的整合型衛生服務體系，堅持以基層為重點，強調基層醫療衛生機構內部預防性服務和治療性服務的融合，2019年，國家衛生健康委等部門聯合下發《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》，鼓勵基層醫療衛生機構開展高血壓、糖尿病醫防融合的試點。

國內學術研究雖然對衛生服務的整合有不少理論和實踐上的討論[1-2]，但對我國衛生體系背景下的“醫防融合”一直未有明確的學術界定。在全國鋪開各種慢性病服務醫防融合模式的背景下，有必要對基層衛生服務提供中醫防融合概念框架進行界定并開發測量融合水平的指標體系，以期為各地試點的效果評價提供技術工具，并為進一步完善醫防融合服務模式提供科學證據。

1 資料與方法

1.1文獻綜述

課題組于2021年11月30日檢索Pubmed和中國知網，納入文章內容需要涵蓋預防性服務或公共衛生服務與治療性服務或初級衛生保健的整合；文章討論角度是對基層衛生服務體系覆蓋服務內容的界定、分析各類服務融合的必要性、描述或評價融合的方式等。提取現有研究對各類服務概念和范圍的界定、服務融合的理論框架和實踐、服務融合的測量，在此基礎上歸納和總結有代表性的框架概念。

1.2 專家咨詢

基于理論框架對指標體系進行初步構建，擬定一級指標5個，二級指標14個，三級指標29個，對初步擬定指標體系進行德爾菲專家咨詢[3]，邀請來自科研機構、醫學高等教育等領域的8位專家，通過電子郵件開展兩輪咨詢，每輪間隔3～4周，專家之間不進行溝通。專家填寫對相關領域熟悉程度、評價判斷依據及影響程度，對項目重要性進行打分，并提出補充意見。項目重要性采用Likert 5級評分，從“不重要”到“很重要”分別賦值 1～5分。使用有效回收率和意見提出率來評價專家積極性。以項目熟悉程度、判斷依據、專家權威系數表示專家權威程度。以專家對指標重要性評分的均數及滿分比表示專家意見集中程度，滿分比越大，均數越高，該指標越重要。以變異系數表示專家在標準評分意見上的協調程度，協調值越小，表示分歧越小，一般要求各指標變異系數<0.25。

用“界值法”篩選指標。計算各指標重要性評分的均數、滿分比與變異系數。均數與滿分比的界值為均數減標準差，低于界值為異常；變異系數界值為均數加標準差，高于界值為異常。為防止重要指標被剔除，凡上述三尺度均異常的指標才剔除。增加指標時充分考慮專家意見，課題組再根據相關性、重要性、可行性原則討論后取舍。

采用秩和比(Rank-sum ratio, RSR)法確定各級指標權重。[4]把同一專家對不同指標評分從低到高排序編秩，相同評分取平均秩次；再將各專家對同一指標評分秩次相加即為秩次和。秩次和越大，該指標重要性越高，則該指標在整個體系中權重越大。

1.3 現場調查

指標體系測試利用2020—2021年中國—世界衛生組織雙年度合作項目“構建優質高效醫療衛生服務體系，落實《面向未來》愿景——實現全民健康覆蓋地方試點項目”在廣西壯族自治區兩個試點縣的改革基線調查。本文使用調查地區現有資料，包括醫療衛生機構財務年報及整合型醫療衛生服務體系建設相關文件；醫療衛生機構調查數據，采集機構推進整合的制度構建和團隊層面績效信息；衛生技術人員調查數據，收集人員的融合服務能力、融合服務意識、融合服務提供、團隊融合程度、科室融合程度、機構間協作程度、信息系統支持程度的信息；重點疾病(高血壓、糖尿病)患者調查數據，獲取患病服務利用、血糖、血壓控制情況等；家庭入戶調查數據，獲取預防性服務利用、醫療服務利用、健康行為和生活質量等相關信息。

2 結果

2.1 服務整合相關概念框架

“整合”已是被國際認可的、應對人類當前主要健康挑戰的衛生體系發展方向。國際上對于“整合”衛生體系或衛生服務提供的界定有：以人為中心的整合型醫療衛生服務(People-centered integrated health care，PCIC)[5]、整合衛生服務提供(Integrated health delivery system)[6]、整合衛生服務保健(Integrated Health Care or Integrated care)[7]。同時，國內外學者已經開發了多種框架，包括Fulop的整合行為健康(integrated behavioral health in primary care，IBH)[8]、Valentijin的整合醫療衛生服務彩虹模型[9]、Busetto 等的整合醫療模型(COMIC)[10]、結合 Rainbow 理論模型和Triple Aim理論開發的價值整合醫療框架(value-based integrated care，VBIC)[11]。每個框架構建的視角有所不同，但對于“整合”有共識：以居民對健康需求為設計整合服務提供模式的標準，在服務提供上實現不同服務類型的融合、各類服務之間的連續以及不同層面提供者的協同。

關于需要融合和接續的服務類別，各模型中分類法有所不同。從疾病進展的角度，健康相關服務包括預防性服務、治療性服務、康復治療和姑息治療；從服務對象的視角，可以分為面向人群的服務和針對個人的服務；從服務提供機構的視角，健康相關服務分為初級保健服務、醫院服務、公共衛生服務；隨著疾病危險因素和干預視角的擴大，需要整合的服務項目甚至從傳統的健康直接相關的服務擴展到養老、扶貧、運動和教育等社會服務。

在現有框架中，有兩個框架與基層衛生服務體系所提供的服務項目整合最為相關。一是2008年世界衛生組織發布關于“整合服務提供”的技術簡報[6]，其對居民能獲得其需要的、整合的健康服務界定為健康促進、疾病預防和治療性服務，三類服務針對不同的疾病階段或風險因素，三類服務的整合能組織一個疾病階段的風險轉化到下一個階段。另一個服務內容融合的框架是基本衛生保健與公共衛生的整合，美國醫學研究所框架性文件列出了基本衛生保健和公共衛生各自包含的服務項目及需要整合提供的項目[7]：按照服務對象為個人、社區到全人群，干預類型為個體治療到頂層規劃兩個維度，各類衛生服務項目處于純公共衛生服務(面向全體人群提供的健康影響評估和決策支持)到純醫療服務(針對糖尿病患者的藥物治療)中間某個位置；該框架中，兩類服務的融合主要依據傳統上公共衛生部門面向人群提供服務，但基本衛生保健機構通過接觸更多居民個體，能將公共衛生服務結合到基本醫療服務中進而更有效地提供。

2.2 我國基層衛生體系中預防服務與醫療服務融合的概念框架

結合國際上已有的概念框架和我國衛生體系的結構和功能，本研究提出實現多層面、多維度預防與治療融合的概念框架(圖1)。

圖1 我國基層衛生服務體系提供中醫防融合的概念框架

在該框架中，基層醫療衛生機構承擔的“預防服務”，即政策文件中界定的“基本公共衛生服務”，其內容針對疾病發生前預防和疾病發生后隨訪管理；“醫療服務”是疾病發生后臨床上的“診斷和治療”，對我國基層醫療衛生機構而言主要指常見病和多發病的診治。

按圖1框架展示，基層衛生服務提供中實現醫防融合，首先要在服務提供過程中表現出融合；同時，服務提供融合的實現需要外部政策環境的支持；最終，醫防融合體現在居民能感受到獲得更多以健康為導向的服務以及疾病診療服務之外更多的預防和健康管理服務。

服務提供過程的融合表現在個人、機構和體系層面融合三個層次。個人層面表現為醫務人員個人尤其是負責臨床醫療服務的醫護人員利用其能更多接觸到患者的機會將預防性服務融入到日常診療服務中，而非只提供診斷、處方和治療服務；醫務人員個人提供整合服務行為的背后需要相應知識儲備和融合服務意識的支持。機構層面表現為不同部門之間、不同專業人員之間的目標一致和工作協同，通過組織架構或工作流程優化促進團隊合作，實現患者接受融合服務，如全科醫生提供診療服務與護士(健康管理師)提供健康行為指導的緊密銜接。體系層面的整合表現為各類服務提供機構之間的目標一致、服務銜接和工作協同，我國基層醫療衛生機構兩類服務職能的監管部門分別為醫院和以疾病預防控制中心為主的專業公共衛生機構，基層醫療衛生機構實現兩類服務的融合，離不開監管部門之間在工作流程規范上的銜接、經費支付激勵方向上的協同、績效考核目標上的一致。

圖1的外圍展示了實現三個層次的醫防融合，需要政策環境給予支持，包括：(1)籌資和激勵制度上，基本公共衛生服務和基本醫療服務的經費來源和支付方式要有一致的激勵目標或者兩類資金統籌使用，并結合支付方式的改革；財政和醫療保險對機構的支付、機構內部對醫務人員工資分配制度等都需要引導機構或人員從整合服務中獲得更高的收益。(2)組織架構上，基層醫療衛生機構與其監管部門以及監管部門之間實現組織重組或者不同程度的合并，機構內部實現負責臨床服務的科室與負責預防性服務的科室之間的重組或不同形式的整合。(3)治理方式上，衛生行政部門中公共衛生服務、醫療服務、基層服務等多個部門的重組或者不同形式的協作。(4)信息系統上，實現公共衛生服務信息系統特別是其中健康檔案和體檢結果信息與醫療機構信息系統之間的整合。(5)人才培養上，對基層衛生人員進行跨學科的相關培訓和大健康理念的傳播，如培訓基層臨床醫生有關基本公共衛生服務項目的工作規范和績效要求。

2.3 預防與治療服務融合水平測量的指標體系

2.3.1 指標體系構建

基于圖1概念框架以及框架中每一個層面的內涵，本研究構建我國基層衛生服務中醫防融合水平測量的三級指標(表1)。

表1 基層衛生服務提供中醫防融合的框架、維度、內涵與指標

續表1 基層服務提供中醫防融合的框架、維度、內涵與指標

使用德爾菲法完善和構建指標體系，所有專家均完整參與了兩輪調查咨詢，第一輪意見提出率為87.50%，第二輪意見提出率為50.00%。專家權威程度較高，兩輪咨詢專家的熟悉程度為 0.94，權威系數為 0.94。

第一輪咨詢完成后，在“融合服務的效果”中增加“預防性服務的利用”和“慢性病管理質量”。對指標的表達進行了完善，如將“部門融合”修改為“科室融合”，以更符合基層實際，將“基層與醫院融合”等指標中“融合”均改為“協作”。

在三級指標層面，基于專家意見和指標重要性得分，繼續完善指標的表達清晰性，增加更有區分度的指標，刪除沒有區分度的指標，并將同樣內涵的指標進行合并。如在“科室融合”中增加“醫療與預防服務相關科室的協作程度”“機構內部重新設置科室組織架構”；刪除“團隊融合”中的“家庭醫生團隊是否包括多學科人員”；將兩個“激勵”指標合并為“醫保是否實施了按照人頭計算預付經費總額并允許結余留用”。

第一輪咨詢完成后，確定一級指標 5 個、二級指標16個，三級指標28個。第二輪咨詢完成后，統計專家打分與意見，決定保留全部項目，最終確定的指標體系見表2。

表2 指標變異系數與分數分配及兩縣基層服務的醫防融合評價得分

續表2 指標變異系數與分數分配及兩縣基層服務的醫防融合評價得分

2.3.2 指標權重

專家對指標權重的集中程度為：兩輪咨詢后二級指標得分算數均數均值(標準差)為4.70(0.15)，滿分比均值(標準差)為0.71(0.14)，三級指標得分算數均數均值(標準差)為4.52(0.27)，滿分比均值(標準差)為0.63(0.17)。指標賦值的專家協調程度測量顯示：兩輪咨詢后二級指標得分變異系數的均值(標準差)為0.10(0.03)，三級指標為0.14(0.05)。專家賦予權重最高的3個三級指標為：“醫保是否實施了按照人頭計算預付經費總額并允許結余留用” “家庭醫生團隊內人員協調程度” “是否將預防服務提供納入醫生績效考核”。

2.4 指標體系適用性分析

使用本研究開發的指標體系，對廣西兩縣基層衛生服務體系中醫防融合的水平進行測量，指標體系填報首先使用兩縣現有數據，但大部分指標填報需要在現場調查中設計指標體系相關問題。填報數據分析結果如表2所示：兩縣融合水平總得分分別為54.55分和52.57分。比較融合服務提供表現、支持環境和融合效果三個層面的得分率，兩個縣均在“融合的支持體系”上得分率最低，分別為滿分的39.05%和39.87%。

3 討論與建議

本研究提出了我國基層衛生服務體系提供中醫防融合的概念框架：基層醫療衛生機構在“基本公共衛生服務”和“基本醫療服務”的融合表現在醫務人員個人、機構和體系三個層面，融合的實現需要籌資激勵、組織、信息系統和人才培養等方面的支持環境，并最終促進需方預防性服務利用和健康行為的改善。本研究基于此框架、利用德爾菲法，開發了共5個維度、28個三級指標的醫防融合水平測量指標體系。在廣西兩縣測試指標體系，顯示醫防融合水平測量結果與兩縣整合導向改革階段相符合。

目前，國內研究中已有的針對衛生體系整合的概念框架或指標體系包括：魏來[12]等構建的整合型衛生服務的概念框架；陳至柔等構建的對一體化醫療衛生服務體系的評價框架[13]，鐘小紅等構建的城市醫聯體背景下的整合型醫療服務體系框架[14]。亦有不少研究構建了直接針對我國整合型醫療衛生服務體系的實現方式——醫聯體/醫共體的評價指標體系或績效評價模型[2,15-16]，但是仍未有研究單獨針對服務項目整合進行理論框架和指標體系的構建。

本研究的指標體系，設計了“個人水平醫防融合”維度，并考慮到“醫防融合服務能力”和“醫防融合服務意識”兩個內涵，這在其它研究中較少涉及。該維度指標的加入能觸及我國醫防融合的一類障礙因素：首先，我國醫學教育中臨床和公共衛生從專業教育早期分離、學科劃分細化、知識面早期固化，臨床醫學人員更注重疾病的診斷與治療，相對忽視群體和健康教育[17]；意識方面，因醫學教育形成的專業界限、衛生籌資制度導致醫療衛生機構需要通過提供服務謀求發展以及醫務人員職業發展標準設置，我國臨床服務人員有重醫輕防、以發展臨床技術為職業認可的傳統[18]。在指標測量方法上，本研究對機構之間、團隊之間協作程度均使用工作人員評價水平進行賦分，相對于其它指標體系多用協同工作機制是否建立賦分的方法，評價賦分更有區分度。

權重賦值發現，“融合的支撐體系”維度下兩個指標的權重排在第一(醫保是否實施了按照人頭計算預付經費總額并允許結余留用)和第三(是否將預防服務提供納入醫生績效考核)，可見，醫防融合實現的關鍵在于環境支持政策。當下籌資激勵環境是醫防融合表現不佳的根本性原因，醫保的支付方式仍以總額控制下按服務項目付費為主流，并且醫保只覆蓋醫療服務，其激勵方向是醫療機構提供更多治療服務，相對忽視預防性服務；與此同時，基本公共衛生服務由財政經費支付，但財政投入增長空間有限，只能借助行政考核壓力推動基本公共衛生服務，這意味著政府投入資金推動預防性服務，但醫保支付又間接地限制預防性服務，兩類投入并沒有形成一致的目標和合力，這種激勵沖突使得基層在醫防兩類服務的平衡和融合上困難重重。

廣西兩縣評價得分反映該指標體系整體信度較好，也體現出兩縣在基層醫防融合水平上相對于國家平均水平仍處于起步階段；對支持環境從籌資、激勵、信息、組織和人力5個方面進行測量，顯示得分率最低的方面為激勵和組織，該結果與兩地衛生體系改革階段相匹配。該指標得分參考值為已報道最近年份國內平均水平，廣西處于西部欠發達地區，其整體經濟社會發展略低于全國平均水平。在開展調查時兩縣均在籌備縣域醫共體，以激勵預防性服務提供和資源向基層下沉的支付方式改革還未啟動，家庭醫生簽約服務也剛起步并且覆蓋率偏低(兩縣居民自報簽約率分別為34.16%和22.42%)。

本研究可能存在一些缺陷：由于我國衛生體系的獨特性，開發醫防融合指標體系中缺乏直接對應的理論支持，一級指標五個維度的構建更多地依賴課題組的研究經驗和理論積累；選擇具體三級指標時綜合考慮了數據的可得性，對理論框架完整性有所影響；廣西兩縣處于整合型衛生體系構建設計階段，醫防融合支撐體系不成熟，該指標體系在全國以及不同衛生體系發展水平地區的適用性需要更多實證研究的確認。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。