醫(yī)保控費情況下醫(yī)院成本管理研究

1? ? 引言

隨著醫(yī)保付費方式改革的推進，對醫(yī)院成本管理核算方面提出了更高的要求。為實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應針對成本、預算、審計以及內(nèi)部控制等多方面工作落實精細化管理模式，提升對醫(yī)療體制改革的適應能力。除了提升相關管理人員的綜合素質(zhì)以外，還應對醫(yī)院經(jīng)濟管理以及經(jīng)濟活動的開展實施規(guī)范化管控，確保相關工作都可以合理合規(guī)進行，從而保證醫(yī)院可以在激烈的市場競爭當中占據(jù)一席之地。

2? ? 醫(yī)院成本管理面臨的主要挑戰(zhàn)

2.1? 醫(yī)護人員缺乏成本意識

在以往的核算模式下，醫(yī)院財務部門在完成成本核算工作之后并不會進行重復審查，并將精細化管理認為是浪費時間與資源的模式。特別是隨著藥品加成的取消，醫(yī)院管理人員提升對于藥品成本控制的重視，于是通過多種手段將藥品成本控制到最低，但這樣的管控過程只限于提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，缺乏對成本總體控制的關注。受到醫(yī)院特殊經(jīng)營性質(zhì)的影響，部分財務管理人員只將成本管理工作簡單看作一項獨立的財務核算工作，限制了醫(yī)院的長久發(fā)展[1]。除此以外，部分醫(yī)院受到醫(yī)療條件不完善等因素的影響，沒有樹立起完善的成本管控意識，對于成本管理缺乏長遠規(guī)劃，進而直接影響到醫(yī)院成本控制和管理目標的達成。

2.2? 缺少完善的風險防控機制

很多公立醫(yī)院會將自身盈虧認為是國家財政管理范疇內(nèi)的工作，因此在日常開展成本管理的時候存在僥幸心理，醫(yī)院內(nèi)部也沒有落實完善的風險防控機制。醫(yī)院管理目標應是實現(xiàn)最少成本的最大化利用，然而結(jié)合當前的情況來看，很多醫(yī)院在經(jīng)濟活動上存在浪費情況，整體的管理結(jié)構(gòu)也不甚合理，同時各類資源配置也缺乏合理性，導致成本居高不下，其運行效率也有著較大的提高空間。

2.3? 支付方式不夠合理

當前，我國醫(yī)保控費工作采取的方式主要包括總額控制、按人頭付費以及單病種付費，但不同支付方式在應用的時候均存在優(yōu)勢與劣勢。其中，總額控制可以對醫(yī)療費用起到良好的控制作用，但超出預算成本的部分醫(yī)保機構(gòu)將不再支付，因此也很容易給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失與負面影響；按人頭付費方法具備管理費用低、難度低以及流程簡單等優(yōu)勢，但在一定程度上會激發(fā)醫(yī)院只樂于接收病情簡單患者的情況；而單病種付費方式是最直接且效率最高的一種，但由于實施起來成本較高，因此當前并不具備大規(guī)模應用的條件。

3? ? 醫(yī)保控費環(huán)境下醫(yī)院實施成本管理的有效舉措

3.1? 加強DRG方法的應用

醫(yī)保控費主要是通過計算機信息技術完成對醫(yī)療保險工作中有關數(shù)據(jù)的管理，進而實現(xiàn)對醫(yī)保工作中各項開支的合理管控。實施醫(yī)保控費工作可以在一定程度上對醫(yī)療費用增速加以調(diào)控，將醫(yī)保基金控制在穩(wěn)定狀態(tài)下，規(guī)避了入不敷出的情況[2]。現(xiàn)階段我國醫(yī)保控費工作采取的方式主要包括總額控制、按人頭付費以及單病種付費，其中按人頭付費方案起到了最為突出的應用作用。在落實醫(yī)療服務過程中，應加強對多種支付方式的探索，實現(xiàn)提升資源和資金利用效率的目的，并合理規(guī)避違規(guī)醫(yī)療行為[3]。醫(yī)院有必要針對現(xiàn)有成本管理體系涉及的各個環(huán)節(jié)加以總結(jié)，進而生成更完善的成本管控制度。當前醫(yī)院成本的絕大部分內(nèi)容為人員、藥品以及固定資產(chǎn)折舊方面的費用，因此在開展成本管理時可以針對上述內(nèi)容實施個性化管理模式。首先，人員成本是醫(yī)院發(fā)展過程中的重要支出，因此醫(yī)院可以將DRG方法融入其中，通過加強員工調(diào)查掌握其業(yè)務能力與職業(yè)發(fā)展方向，進而實現(xiàn)更合理的崗位分配，提升醫(yī)院人員創(chuàng)造價值的能力。只有做到人盡其用，才可以真正起到提升醫(yī)院工作效率、減少成本消耗以及強化成本控制能力的作用。其次，醫(yī)院應對藥品和衛(wèi)生材料方面的支出進行有效控制，特別是在藥品零差價制度下，醫(yī)院應對其采購流程實施全方位控制，做到從根源上減少成本支出。最后，固定資產(chǎn)折舊在醫(yī)院成本消耗中也占據(jù)著較大比例，為減少折舊成本，醫(yī)院可以通過DRG方法對病例進行有效篩選，結(jié)合病例實際情況提升設備購買的針對性。在DRG方法的影響下，醫(yī)院應針對各類設備進行成本核算，分析其成本收回能力，若成本差距過大則需要及時考慮購置該設備的必要性。醫(yī)院需認識到設備的大量購進將會對經(jīng)濟效益產(chǎn)生不利影響，因此應通過DRG方法來提升設備采購的針對性與合理性。

3.2? 構(gòu)建完善的采購鏈條

結(jié)合醫(yī)院日常管理活動來看，醫(yī)院成本管理是其中十分關鍵的組成部分，除了在醫(yī)療服務方面的成本消耗以外，還涉及人員工資福利、固定資產(chǎn)折舊以及醫(yī)療設備維護等方面的內(nèi)容，其中主要可以分成以下幾類：第一，醫(yī)院在運營過程中需要購買的衛(wèi)生耗材、藥品、辦公用品以及環(huán)境維護、設備維護等方面消耗的成本；第二，醫(yī)院內(nèi)部人員的工資福利、績效獎金以及保險等成本支出；第三，醫(yī)院在日常運營過程中涉及的固定資產(chǎn)成本支出，包括建筑維護、交通工具等。藥品及醫(yī)學設備采購在醫(yī)院總體成本中占據(jù)了較大比例，因此醫(yī)院要想在醫(yī)保控費政策下提升成本管理水平，就應構(gòu)建起完善的采購鏈條，從采購過程入手，強化成本控制力度。在藥品集中采購政策的影響下，醫(yī)院在藥品采購方面的成本消耗大幅減少，因此醫(yī)療設備及耗材采購是成本控制重點。在此過程中，醫(yī)院應針對醫(yī)療設備及醫(yī)用耗材構(gòu)建起完善的采購鏈條，整體供應鏈系統(tǒng)需要將供應商、制造商、分銷商、醫(yī)院及患者完整囊括，并強化各個環(huán)節(jié)之間的聯(lián)系。醫(yī)院還應提升對采購鏈條風險管理的重視程度，嚴謹選擇合作伙伴，并構(gòu)建起完善的溝通機制，為信息的準確獲取與傳遞打好基礎。為保證整體供應鏈系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性，醫(yī)院還應針對其落實相應的監(jiān)督機制，避免受到外部因素的不良影響而削弱成本管理控制的成效。

3.3? 落實臨床路徑化管理模式

臨床路徑化管理模式就是醫(yī)護人員在診療過程中以循證原則為基礎，針對具體病種采取相應的治療模式。臨床路徑化管理模式的落實不僅可以提升診療效率，對于成本控制也有著良好的成效。隨著醫(yī)保控費政策的實施，醫(yī)院可以借助臨床路徑化管理強化過程控制、降低醫(yī)療成本，并逐步提升患者滿意度。醫(yī)護人員采取臨床路徑化管理可以大大提升其醫(yī)護工作的針對性，通過強化治療效果來減少住院時間、降低診療費用，并提升醫(yī)院資源的利用效率。醫(yī)院還應針對作業(yè)流程進行優(yōu)化，對于醫(yī)療服務中涉及的藥品、耗材、固定資產(chǎn)以及人力資源等方面的成本消耗加以分析，進而以病種、科室等為依據(jù)落實相應的醫(yī)療服務成本標準，實施更精細的成本管控，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療成本的目的。具體來說，醫(yī)院實施臨床路徑化管理模式主要可以從以下幾方面入手。第一，在財務部門構(gòu)建起完善的財務管理信息系統(tǒng)，并通過更加先進的信息技術提升醫(yī)院成本核算隊伍綜合素質(zhì)。在此過程中，醫(yī)院應在信息化系統(tǒng)建設方面增加投入，并在原有基礎上加入成本核算、固定資產(chǎn)管理等模塊，并實現(xiàn)對物資管理、財務管理以及診療管理等環(huán)節(jié)的有效整合。成本核算部門可以借助信息系統(tǒng)提升成本數(shù)據(jù)的準確性與全面性，更好地完成信息收集、整理、分析等環(huán)節(jié)，同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實時傳遞與共享，實現(xiàn)人工管理成本的進一步減少。由此可見，加強信息化建設工作對于提升醫(yī)院成本管理效率有著重要的作用，同時也為相關決策的提出提供技術支持。第二，臨床路徑化管理模式針對醫(yī)院標準化提出了更高的要求，同一病種在不同區(qū)域、不同醫(yī)生以及不同診療組的診療方案必須保持一致，同時還可以借助HIS可視化軟件系統(tǒng)生成電子病歷，提升患者診斷以及治療流程的規(guī)范性與有序性，為臨床路徑化管理模式的推進打好基礎；第三，醫(yī)院還可以將財務、人力、物流等信息錄入到HRP系統(tǒng)當中，有效實現(xiàn)各模塊的整合與聯(lián)通，最大限度地提升醫(yī)院內(nèi)部人力、物力、財力的管理效用，實現(xiàn)對醫(yī)院成本的全過程管理。

3.4? 提升醫(yī)護人員的成本管理意識

在醫(yī)保控費實施的背景下，不僅對財務管理人員提出了更高的要求，同時醫(yī)護人員也需要提升成本控制管理意識。首先，醫(yī)護人員應充分認識到在醫(yī)保控費政策下，加強醫(yī)院成本管理的重要意義，進而更加積極主動地參與到相關管理活動當中，并將成本管理理念融入到日常工作中。其次，開展醫(yī)院財務管理應更加強調(diào)內(nèi)部成本核算工作，有效對醫(yī)院收費流程加以完善，提升醫(yī)院成本資金的利用效率。最后，應針對醫(yī)院成本管理落實統(tǒng)一化的管理模式，有效實現(xiàn)資金的統(tǒng)一發(fā)放，對于醫(yī)院管理過程中涉及的重點項目，應結(jié)合醫(yī)院實際完善資金配置，確保其可以發(fā)揮出應有的效用。通過以上方法可以保證醫(yī)院財務管理部門及其他人員成本管理控制意識的全面提升，有助于為醫(yī)院成本管理工作的開展提供良好環(huán)境，進而提升對醫(yī)保控費政策的適應能力。

3.5? 制定健全的成本管理標準

在醫(yī)保控費政策的影響下，醫(yī)院應以自身實際發(fā)展情況為基礎，積極強化成本核算與成本控制，并確立完善的成本管理標準。這需要醫(yī)院采用正確的會計理論和方法，制定科學的財務戰(zhàn)略。醫(yī)院可以借助目標成本法對市場環(huán)境與競爭者展開分析，并結(jié)合患者的認可價值開展成本預算工作。財務管理人員應掌握醫(yī)院所有的業(yè)務流程，并結(jié)合其中不同的成本控制點提出管理措施，降低藥品、衛(wèi)生材料、水電物業(yè)運行等方面的成本消耗，進而落實相應的預算收付制度，從真正意義上發(fā)揮出成本管控的作用和價值[4]。除此以外，還應在現(xiàn)有基礎上提升醫(yī)院成本資金利用率，主要可以從以下幾方面入手。第一，積極構(gòu)建醫(yī)院收費標準并將其納入到醫(yī)療服務體系當中，提升醫(yī)院收費流程的規(guī)范性。第二，強化醫(yī)院的收入核算監(jiān)督管理，通過“全入賬、細致化入賬”模式來減少亂收費問題，同時減少壞賬、呆賬對醫(yī)院財務管理的不良影響。第三，醫(yī)院財務管理應遵循“日結(jié)算、日收入”的原則，保證每一筆資金流動都可以得到合理監(jiān)督，從而在提升患者診療效果的基礎上實現(xiàn)醫(yī)院成本消耗的減少與經(jīng)濟效益的增長。

3.6? 優(yōu)化服務流程，改善就醫(yī)體驗

醫(yī)院在實施成本控制工作的過程中，優(yōu)化服務流程也是其中重要的組成部分，通過優(yōu)化服務、提升效率可以有效減少醫(yī)院運營不必要的勞動與支出，進而在提升患者滿意度的基礎上強化成本控制。以患者就診流程為例，最簡單直接的優(yōu)化方法就是縮短患者等待時間，可以結(jié)合布局對就診人群進行分流，進而以“急診優(yōu)先、數(shù)量優(yōu)先”的原則為基礎，將患者等待時間控制在10分鐘以內(nèi)，最大限度實現(xiàn)醫(yī)院服務流程的優(yōu)化。結(jié)合現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展情況來看，很多醫(yī)院都認識到了改善服務水平、提升就醫(yī)體驗的重要性，并通過相應的建設項目來優(yōu)化服務，但在文化建設方面的支出卻明顯不足，認為這樣的支出屬于成本浪費，并不能得到直接回報。實際上，醫(yī)院在優(yōu)化服務流程、改善就醫(yī)體驗方面的支出有助于提升患者滿意度，進而在社會上樹立起醫(yī)院的良好品牌效應，將會有更多的患者前來看診，進而減少單位患者的固定成本。除了加大服務投入以外，還可以通過改變服務模式的方法來控制成本。以推行日間手術為例，日間手術具有住院時間短、收費低等特點，推行日間手術有助于大大減少醫(yī)院成本消耗，同時實現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置。現(xiàn)階段日間手術在國際醫(yī)療界已經(jīng)得到了十分廣泛的認可，英美等國家的日間手術甚至已經(jīng)占到了總體手術的70%以上，更好地實現(xiàn)了醫(yī)院成本消耗的有效控制。

4? ? 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)保控費政策落實的環(huán)境下，醫(yī)院發(fā)展面臨著全新的機遇與挑戰(zhàn)。在此過程中，醫(yī)院有必要不斷強化成本管理，提升對醫(yī)保控費的適應能力。當前，醫(yī)院開展成本管理的時候往往存在意識不足、機制欠缺以及制度不合理等問題，針對這些問題應從醫(yī)院管理實際出發(fā)，加強DRG方法的應用并構(gòu)建起完善的采購鏈條，注重醫(yī)院內(nèi)部管理人員成本意識的培養(yǎng)，從而為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎。

參考文獻

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[3]朱寧.當前醫(yī)保控費政策對于醫(yī)院發(fā)展的影響探析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘， 2019， 19（06）：254，266.

[4]張立，寧君云.管理會計在醫(yī)院醫(yī)保控費管理中的作用及分析[J].醫(yī)院管理論壇， 2016， 33（11）：31-33.

[ 作者簡介 ]王龍，男，河南鄭州人，鄭州市大腸肛門病醫(yī)院，會計師，本科，研究方向：醫(yī)院成本管理、預算管理、審計及內(nèi)部控制。

[ 摘要 ]新醫(yī)療制度的提出不僅加快了醫(yī)院改革的步伐，同時還提升了醫(yī)院成本控制管理工作的難度。為保證醫(yī)院的正常運行，醫(yī)院需積極針對成本管理工作展開優(yōu)化，以提升對醫(yī)保控費政策的適應能力。基于此，本文對醫(yī)院成本管理面臨的主要挑戰(zhàn)加以分析，并以此為基礎提出加強DRG方法的應用、構(gòu)建完善的采購鏈條、落實臨床路徑化管理模式、提升醫(yī)護人員的成本管理意識以及制定健全的成本管理標準等舉措。

[ 關鍵詞 ]醫(yī)保控費；醫(yī)院；成本管理