外科學總論教學增加腹腔鏡培訓課程的初步探索

劉宏偉 林雯娟 王 堅 魏勁松 王志剛

外科學總論是醫學生掌握外科學基礎理論知識、操作規范以及無菌觀念的啟蒙課程,是外科學的基石,其中外科學總論實踐教學是培養醫學生基本技能的核心環節[1,2]。 近年來,國務院辦公廳、國家衛生健康委員會將出院患者微創手術占比作為國家三級公立醫院績效考核的重要檢測指標。 目前很多醫院的普通外科、泌尿外科以及婦科等科室均成熟開展腹腔鏡技術,微創理念及精細化操作對外科醫生提出了更高的要求。 現在大部分醫院為了提升外科疾病的微創診療水平,將腹腔鏡技能培訓納入畢業后繼續醫學教育的范疇,主要培養對象為高年資住院醫師、主治醫師等。 有教學醫院針對專業學位碩士研究生開設了模擬腹腔鏡培訓課程,有效提高了學員的腹腔鏡綜合操作能力[3]。 然而在腹腔鏡手術普及化的今天,外科學總論教學內容較陳舊,與臨床醫療現狀脫節嚴重,目前包括廣東醫科大學在內的大部分醫學院校尚未將腹腔鏡基本技能訓練納入外科總論教學大綱。 因此,有必要對醫學本科生開展腹腔鏡基礎理論知識及基本技能的規范化培訓,培養學生的微創理念,激發學生的學習興趣,提高腹腔鏡基本操作技能。

2021年,廣東醫科大學附屬醫院(第一臨床醫學院)外科總論教研室根據目前外科手術的診療現狀對《外科學總論實驗指導》的內容進行了梳理,增加了腹腔鏡培訓內容。 2021年下半年,帶教老師通過腹腔鏡模擬箱對醫學影像、麻醉、兒科及臨床醫學專業的本科生進行培訓,課后通過超星平臺發布問卷調查評估教學效果。 本文擬就腹腔鏡培訓課程的實施情況進行闡述,并對教學過程中存在的問題進行討論。

一、對象與方法

1.研究對象：廣東醫科大學2018 級醫學影像、麻醉、兒科及臨床醫學專業本科生,共1237 人。 其中醫學影像專業8 個班級255 人,麻醉專業6 個班級191人,兒科專業6 個班級193 人,臨床醫學專業18 個班級598 人。

2.教學內容與方法：所有學生均由教學經驗豐富的臨床醫生帶教,采用線上線下混合式教學模式進行培訓,具體如下：(1)課前線上預習：通過超星平臺上傳腹腔鏡器械設備介紹、腹腔鏡基本技術相關教學視頻,提前1 周通知學生線上學習。 (2)課中線下教學：通過實物展示與講解,要求學生能夠辨認腹腔鏡攝像系統、光源線、持針器、分離鉗、剪刀等,講解并示范這些器械的使用方法。 然后通過腹腔鏡模擬訓練箱進行基本操作的示教,如腹腔鏡的扶持、夾豆、套圈、穿孔、縫合打結等。 對學生進行分組,每組8 人進行實操訓練,老師對學生進行手把手教學,要求學生掌握夾豆、套圈、穿孔、縫合打結等基本技能。 (3)課后微信群、超星平臺答疑。

3.腹腔鏡技能考核：在臨床醫學專業每個班級中隨機選取2 名學生,共36 名學生進行模擬腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結的考核,總分100 分,4 個項目分別設置為15、25、20 和40 分,根據唐敏等[4]制定的評分表進行考核。

4.問卷調查：在超星平臺發布問卷調查,內容如下：①您未來是否有從事腹腔鏡手術相關專業的意愿? ②您覺得是否有必要開設腹腔鏡培訓課程? ③您對此次腹腔鏡培訓課程是否滿意? ④腹腔鏡訓練是否提高您的手眼協調能力? ⑤腹腔鏡訓練是否增強團隊協作能力? ⑥您認為腹腔鏡基本技能中最難的是哪項操作? 通過腹腔鏡培訓學到了哪些知識?⑦您認為腹腔鏡培訓課程需要改進哪些教學方法?統計分析外科學總論實驗課開設腹腔鏡培訓課程的必要性、教學滿意度等,收集腹腔鏡教學過程中存在的問題、改進建議等。

5.統計學方法：采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,兩組均數比較采用t檢驗。 計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,兩組比較采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

二、結 果

1.臨床醫學專業學生培訓前后腹腔鏡技能考核成績比較：按照腹腔鏡技能考核細則對36 名學生完成夾豆、套圈、穿孔以及縫合打結的考核,與培訓前比較,培訓后學生的分數明顯提高,差異有統計學意義(P＜0.001),詳見表1。

表1 腹腔鏡培訓前后各模塊考核成績比較(分,±s)

表1 腹腔鏡培訓前后各模塊考核成績比較(分,±s)

項目夾豆套圈穿孔縫合打結總分培訓前7.04 ±1.1610.67 ±2.619.13 ±3.0210.00 ±5.2236.84 ±5.89培訓后11.04 ±1.2918.42 ±3.1214.55 ±3.8920.00 ±5.6464.01 ±8.57 t-29.065-10.197-10.037-11.489-20.209 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.不同專業學生對開設腹腔鏡培訓課程的必要性及效果分析：通過問卷調查分析發現,醫學影像、麻醉、兒科及臨床醫學專業的大部分學生認為有必要在外科學總論實驗教學中開設腹腔鏡培訓課程。 腹腔鏡培訓提升了學生的手眼協調能力,增強了團隊協作能力(表2)。

表2 學生對開設腹腔鏡課程的必要性及教學效果問卷情況[n(%)]

3.不同專業學生對腹腔鏡培訓課程的教學滿意度：醫學影像、麻醉、兒科、臨床醫學專業學生對開設腹腔鏡培訓課程的總體教學滿意度分別為99.43%(175/176)、99.38% (160/161)、97.48% (155/159)和98.76%(478/484),各專業兩兩比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表3。

表3 學生對課程的滿意度(n)

4.腹腔鏡基本操作項目難度評價：醫學影像、麻醉、兒科、臨床醫學專業學生認為腹腔鏡下縫合打結難度最大,在四項基本操作中分別占79.55%、76.40%、77.99%和77.89%(圖1)。

圖1 不同專業學生對腹腔鏡基本操作項目的難度評價

5.不同專業學生未來從事腹腔鏡手術相關專業的意愿情況：盡管醫學影像和麻醉專業學生未來從事腹腔鏡手術相關專業的可能性較小,但問卷調查發現仍有相當一部分學生未來有意愿從事腹腔鏡手術相關專業,分別為43.75%和52.80%。 兒科和臨床醫學專業學生未來從事腹腔鏡手術相關專業的意愿分別占62.26%和61.98%。

三、討 論

隨著醫療器械設備的更新換代和醫療科技的進步發展,外科手術日益微創化、精細化、精準化,傳統的外科學總論內容和理念已遠遠不能符合醫療診療現狀,如何盡早將微創外科的理念、微創外科的技術以及新的臨床思維模式傳授給醫學本科生是目前外科學總論教學有待于解決的問題之一。 腹腔鏡手術具有術中出血少、手術創傷小、術后恢復快等特點,已廣泛應用于外科領域。 臨床醫學本科生早接觸、早培訓、早訓練的“三早”模式有助于學生了解外科手術微創化的必然趨勢,盡早樹立微創的理念[5]。

目前我國大部分醫學院校尚未將腹腔鏡技能培訓作為本科生臨床實踐教學的必修內容,尚缺乏標準化的培訓流程和規范的培訓課程體系。 有部分教學醫院采用腹腔鏡模擬訓練箱對醫學本科實習生開展了腹腔鏡技能培訓,激發了學習興趣,增強了學習積極性和主動性,提升了理論知識水平,取得了不錯的教學效果[6～8]。 此外,亦有單位采用虛擬仿真腹腔鏡培訓系統對實習生進行規范化培訓,提高了腹腔鏡基本操作技能[9]。 但鮮有關于醫學本科生進入臨床實習前接受腹腔鏡培訓的報道。 筆者所在教研室在外科學總論實驗教學中初步探索了開設腹腔鏡培訓課程的可行性,對醫學影像、麻醉、兒科及臨床醫學專業學生進行腹腔鏡模擬訓練,問卷調查結果顯示,80.68% ～95.87% 的學生認為有必要開設該課程。通過開設腹腔鏡培訓課程,學生認識到腔鏡技術是現代外科手術發展的潮流,意識到微創手術的巨大優勢和重要性。

腹腔鏡手術與傳統手術比較,學習周期較長,缺乏系統性和針對性[10]。 腹腔鏡器械自由度小、靈活性不足、觸覺感有限,腹腔鏡顯示系統為二維畫面,缺乏深層次空間感,對外科醫生的空間位置感、雙手的配合、手眼協調能力等提出了更高的要求[11]。 在學習初始階段,主要讓學生適應腔鏡的二維空間感,訓練腹腔鏡下夾持、傳遞、縫合、打結等基本功,提升手眼協調能力,讓學生充分認識到傳統手術主要是手與眼睛的直視操作,而腹腔鏡技術變為眼睛-屏幕-手的水鏡面視線折角操作,雙手的操作通過屏幕顯示,在鍛煉觸覺傳感距離的同時,對初學者手眼的配合提出了更高的挑戰[12]。

本次課程主要是通過腹腔鏡模擬箱訓練夾豆、傳遞、套圈、穿孔、縫合、打結等基本操作,問卷調查分析顯示,醫學影像、麻醉、兒科、臨床醫學專業分別有79.55%、76.40%、77.99%和77.89%的學生認為腹腔鏡基本操作項目中縫合打結難度最大,培訓前臨床醫學專業36 名學生的成績僅僅為10.00 ±5.22 分,培訓后盡管成績仍不甚理想,為20.00 ±5.64 分,但較培訓前有了顯著提升。 此外,各專業絕大部分學生認為腹腔鏡技能培訓有助于提高手眼協調能力、雙手協調能力和空間定向定位能力,同時增強了模擬手術的參與感、獲得感,潛移默化中培養了團隊協作精神,教學總體滿意度最高達99.43%。

唐敏等[4]對150 名八年制臨床醫學專業三年級本科生進行腹腔鏡技能培訓做了有效的探索與實踐。通過腹腔鏡模擬培訓,學生掌握了夾豆、套圈、穿孔、縫合打結等腹腔鏡基本技能。 結合本研究充分說明醫學本科生早期接受腹腔鏡培訓是切實可行的。 此外,盡管醫學影像、麻醉專業未來從事腹腔鏡手術的可能性很低,但仍有近1/2 的學生有意愿從事該專業。 臨床醫學及兒科專業有超過60%的學生未來有從事腹腔鏡手術相關專業的意向,說明通過腹腔鏡理論學習及技能培訓,激發了濃厚的學習興趣,點燃了學習熱情,拓展了自己的知識面,為未來開展腹腔鏡手術奠定了良好的基礎。

筆者所在教研室在外科學總論教學中增設腹腔鏡培訓課程,處于教學探索階段,尚未建立針對早期本科生的系統化的腹腔鏡培訓體系和嚴格的考核體系,本研究通過問卷調查分析了不同專業學生對開設此類課程的必要性、教學滿意度、自身能力提升、教學過程中存在的問題等,隨機選取36 名臨床醫學專業學生進行了腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結的考核,做了有益的探索,未對所有專業及學生進行技能考核,未能全面量化學生對腹腔鏡基本技能的掌握程度。

綜上所述,在外科學總論實驗教學中融入腹腔鏡培訓課程是微創外科發展的必然要求,醫學本科生早期接受腹腔鏡培訓切實可行,有利于樹立科學的微創理念,提升腔鏡基本技能,為將來參加高階腹腔鏡技能培訓及開展腹腔鏡技術打下良好的基礎。 筆者所在教研室擬在以后的外科學總論教學實踐中進一步探索適合本科生的腹腔鏡理論和技能培訓體系、腹腔鏡技術考核體系,為社會培養更高層次的腹腔鏡專業人才,從而推動微創外科的發展。