醫護溝通模式對消化道早癌患者行內鏡黏膜下剝離術治療的效果

祝米花 林綠湲 鄧愛清

（廈門市海滄醫院，福建 廈門 361000）

消化道早癌目前多采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）進行微創治療。ESD能完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。ESD主要針對早期消化道癌和癌前病變，具有操作便捷、對機體損傷小、患者預后良好等特點[1]。但ESD術后存在出血、穿孔、感染等并發癥，會對患者的恢復產生嚴重影響，重則危及生命。并發癥的發生不僅與規范治療、手術方式相關，與圍手術期醫、護、患溝通也有一定關系[2]。許峰銘等[3]回顧性研究發現，直腸癌術后并發癥與溝通機制不暢通有關。因此，臨床對于消化道早癌的護理需重視溝通方式和技巧。現狀-背景-評估-建議醫護溝通模式（status quo-background-assessment-suggestion doctor-nurse communication model，SBAR）是強調按照規范、固定、明確的溝通環節進行醫護、護護、醫患、護患溝通，以實現無障礙、高效溝通，從而提升護理質量[4]。目前SBAR溝通模式在臨床已取得一定進展，但在消化道早癌領域報道較少。本研究旨在分析SBAR醫護溝通模式在消化道早癌患者中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1～6月采用常規護理的60患者為對照組，其中男34例，女26例，年齡20～94歲，平均年齡（54.25±12.25）歲；食管腫瘤7例，胃腫瘤9例，結直腸腫瘤44例。選取2021年7～12月在常規護理基礎上增加SBAR醫護溝通模式護理的60例患者為觀察組，其中男37例，女23例，年齡20～95歲，平均年齡（53.67±11.91）歲；食管腫瘤4例，胃腫瘤14例，結直腸腫瘤42例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規護理。①術前指導：術前禁食禁水8 h，腸道手術者指導其服用腸道清潔劑。取下耳環、戒指、項鏈、手表等金屬飾物。指導患者完善術前常規、凝血四項、血常規、心電圖等相關檢查。提前1周停止服用阿司匹林、波立維、華法林等抗凝藥物。②術中配合：嚴格執行無菌操作原則，按照手術常規流程配合內鏡醫師完成ESD手術。觀察患者病情變化，出現術中并發癥，立即報告醫師，及時處理。③術后指導：指導患者保持正確體位，臥床休息2～3 d，1周內避免劇烈運動及重體力勞動。禁食24～72 h，48 h后酌情進冷流飲食，3 d后進流質飲食。若出現發熱、疼痛、嘔血、血便、黑便等情況，及時告知醫護人員或及時就診。觀察患者病情變化，出現術后并發癥，及時報告醫師并處理。④術前、術后訪視：內鏡護士在手術前1 d到病房進行術前訪視，對患者的禁食水、術前飲食、腸道清潔相關知識、心理狀態，隨身佩戴的金屬首飾等進行評估，并予術前指導。內鏡護士在術后當天或第2天到病房進行術后訪視，對患者的飲食、活動、安全等術后注意事項掌握情況進行評估及指導。食管ESD手術的患者取半臥位或床頭抬高30°～45°，防止胃酸對食管傷口的腐蝕，以減輕食管傷口疼痛及燒灼感，促進傷口的愈合?？拷亻T的直腸ESD手術患者可出現肛門刺激感而產生便意，囑患者勿做用力排便動作，以防加重傷口出血。為減少糞水對傷口的刺激，可盡量采取保持傷口處于高位的臥位姿勢，如左側臥位或右側臥位，以減少傷口感染的風險。⑤出院指導：囑患者按時用藥、合理飲食、適當活動與休息，1個月內避免劇烈運動及重體力勞動，防止術后遲發性出血。術后3個月復查內鏡。⑥延伸護理服務：內鏡護士在患者出院10 d內進行電話回訪，對患者提出的疑問給予專業的指導或解答，指導患者內鏡復查時間。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上給予SBAR醫護溝通模式護理。

1.2.2.1 成立小組 ①由主治醫師、內鏡醫師、內鏡配臺護士、病房責任護士、內鏡室護士長、手術室護士長與病房護士長組建SBAR溝通醫護小組，同時建立線上工作交流群，可在群里發放學習資料，交流日常護理中的問題，討論工作方案改進等工作。②理論學習：邀請本院高級職稱消化科、消化內鏡醫師、護士長對小組成員進行集體培訓，培訓后指導成員在原有護理制度上完善護理各環節溝通內容。③制定醫、護、患溝通交接表格。在原有的病房—手術室交接表、內鏡—病房交接表、手術室—病房交等接表的基礎上，制定表格包括患者入院信息登記表、日常護理交接表，表格內容包括但不限于患者用藥、飲食、活動、心理等內容。④在每個患者擬行ESD術的圍手術期周組織線上交流會。術前：內鏡室護士長提前1 d在線上工作群中告知患者一般信息、手術名稱、手術日期、手術地點、內鏡手術醫師與護士。手術室護士長告知具體手術時間、手術間、手術室巡回護士。內鏡醫師決定并告知該患者是否需要氣管插管、手術中可能需要的非常規備用的器械。病房護士匯報患者的術前準備情況，如腸道清潔效果、患者心理狀態、患者支持系統、禁食禁水情況。主治醫師匯報患者病情，尤其是與本次手術相關的情況，如患者心肺功能、凝血功能、抗凝藥物服用情況、血壓管理情況、患者及家屬知情同意書簽署情況等。因為其他的原因導致的手術調整，及時在工作群中告知，提高工作效率。術后觀察期：責任護士、主治醫師匯報患者術后情況，出現并發癥及時解決。內鏡醫師與護士對患者出現的并發癥進行分析，找到問題所在，解決問題，同時做好患者及家屬的解釋工作。對醫師、護理人員提出在日常護理、治療、患者交接等相互配合中存在的問題，鼓勵全員積極發言給出建議，給予解決方案，護士長整合多方意見，給出最終解決方案，進行持續質量改進，優化工作流程。

1.2.2.2 術前S-B-A-R溝通 ①現狀（S）：于患者入院時，使用合適稱謂稱呼患者，同時主動自我介紹，告知患者自己的身份、職責、資歷，同時詳閱病歷信息，匯報確認患者姓名、性別、年齡、入住科室、手術部位、手術名稱、手術日期、手術醫師等信息，指導患者完成入院信息登記表（在常規信息登記表中增加飲食、喜好、作息等生活相關內容）。②背景（B）：結合患者填寫的表格，與患者展開交流，護理人員需態度溫和，避免過于生硬、客氣，通過“我問你答”的形式，詳細了解患者的既往史、用藥史、過敏史、疼痛耐受度等，如“您有對什么東西過敏嗎？您生病有用過什么別的藥物治療嗎？以前是否因別的什么疾病住過院？”隨后引導患者主訴，了解患者對消化道早癌的認知、對自身病情的認識、對手術等干預是否存在疑慮，表格中除了詳細記錄患者病情相關背景信息，還需對患者心理狀態、疑慮點進行記錄。③評估（A）：根據已獲得信息，護理人員需特別關注患者有無抗凝及抗血小板聚集等藥物使用情況，結合最新檢查結果，確認病灶部位、病灶直徑等在ESD手術治療范圍內，確定手術時間、手術地點是內鏡室還是手術室。初步評估心、肝、腎常規檢查異常項目對手術治療的潛在風險，并記錄在案；同時根據患者主訴時的情緒態度和存在疑慮等問題，對患者心理狀態進行評估，隨即結合患者疑慮針對性講解消化道早癌及手術治療、術后護理相關基礎知識，對患者內心疑慮進行初步干預，匯報給內鏡和主治醫師。④建議（R）：了解患者的基本情況，對手術治療風險因素給予建議，請內鏡和主治醫師進行二次審核和判斷，協助其做好并發癥等風險預案；對患者情緒方面的問題給予匯報，若患者心理壓力較大，存在內疚感，建議內鏡醫師可以再次與患者進行交流，鼓勵患者要對自己有信心，通過規范治療消化道早癌是可以治愈的，幫助患者樹立治療信心，同時指導家屬與患者深入溝通，減輕患者心理壓力，通過陪伴和照料減輕患者的內心負擔；患者對疼痛較為敏感，建議主治醫師在術前對患者進行疼痛評估及相關知識的講解。內鏡醫師在手術開始前與內鏡配臺護士就自己喜好的內鏡型號、內鏡附件、手術步驟、手術方案以及術中可能出現突發狀況時將選擇的應對措施等情況與內鏡護士進行充分溝通，內鏡護士提前做好準備，提高手術配合的默契程度。

1.2.2.3 術中S-B-A-R溝通 ①現狀（S）：內鏡室護士依據ESD手術的部位準備內鏡主機、內鏡、內鏡附件、物品、藥品等用物，保證用物、設備齊全，功能完好，處于備用狀態。隨即與麻醉師核對患者基本信息，麻醉方式、手術部位、手術名稱等信息，與手術室護士溝通需要她們提供的物品補給及體位擺放要求。②背景（B）：手術室護士將患者的特殊情況進行匯報，協助麻醉師完成全身麻醉，記錄出入量，同時密切關注患者臨床表現，及時發現是否出現麻醉過敏、毒性反應等并發癥。③評估（A）：麻醉師對患者麻醉情況進行匯報，對患者麻醉后心率、血壓等生命體征給予準確評估，在患者生命體征安全狀態下，向內鏡醫師發出可以進行手術的信號。④建議（R）：麻醉師、手術巡回護士、內鏡配臺護士配合內鏡醫師進行手術，在ESD手術過程中，內鏡醫護對手術的步驟、方式的調整進行及時、充分的交流，達到緊密配合的程度，以減少術中、術后并發癥的發生及縮短手術時間，降低麻醉風險。緊急情況下嚴格遵照內鏡醫師、麻醉師的建議采取急救、給藥等護理措施。內鏡醫師于完成手術后對手術效果進行匯報，向手術室護士和內鏡護士交代術后注意事項，加強交接。由手術室護士記錄手術中患者體征變化、用藥情況、手術進展等。

1.2.2.4 術后S-B-A-R溝通 ①現狀（S）：手術室護理人員完成手術室—病房交接表，記錄患者手術治療情況、目前所處狀態、尿管留置、靜脈輸液情況、術中出血量、麻醉劑使用量、是否存在緊急情況及處理措施等內容。②背景（B）：在患者從手術室轉移至病房過程中，手術室護理人員與病房護理人員進行面對面工作交接，重點對患者術中特殊、緊急情況進行詳述。內鏡室護士向患者及家屬交代術后活動、飲食、安全等注意事項，同時完成內鏡手術護理記錄單，與病房護士進行交接，強調術后注意事項。③評估（A）：手術室護理人員對患者當前呼吸、心率、手術影響、身體狀態給予評估。④建議（R）：內鏡室醫護對接下來需要進行的治療、護理措施給予建議，包括繼續使用抑酸、保護黏膜等治療藥物，24 h內密切關注患者有無發熱、消化道出血、劇烈腹痛等并發癥。

1.2.2.5 術后護理S-B-A-R溝通 ①現狀（S）：護理人員需了解該ESD手術患者的家庭、職業等背景信息，同時對患者每日的生命征、飲食、活動、大便、心理、生活狀態給予關注。完成日常護理交接表，接班護理人員對患者姓名、床號、臨床癥狀、手術名稱、術后天數進行匯報確認。②背景（B）：對患者上個階段護理操作中的特殊事宜進行面對面溝通，包括并發癥情況、藥物使用情況等。③評估（A）：對患者病情恢復、飲食、活動情況及心理狀態進行評估，患者病情變化、情緒波動較大時給予重點關注。④建議（R）：給予接班護理人員護理建議，以延續上一階段優質護理，如根據患者疑慮面對面進行健康知識宣教，針對性講解治療的目的、效果、健康生活習慣的重要性等內容；如出現腹痛、黑便、嘔血等異常情況，指導患者定時改變體位減輕不適感，結合視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者術后疼痛程度，疼痛嚴重或加重時，及時報告醫師，給予相應處理，警惕術后出血、穿孔、傷口感染等并發癥的發生。輕度疼痛給予音樂轉移療法、暗示療法等非藥物干預。根據患者的恢復情況，進行飲食和活動指導，進食后未出現腹痛的不適，可少量多餐逐步從流質向半流質飲食過渡。以臥床休息為主，逐漸從病室活動向病區活動過渡。

1.3 觀察指標 ①術后恢復情況。統計兩組首次下床活動時間、住院時間。②自我認同感。護理前后采用自我認同感量表（self-identity scale，SIS）[5]進行評估，量表共19個項目，評分與自我認同感呈正相關。③自我負擔感。護理前后采用自我感覺負擔量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）[6]進行評估，量表涉及情感、身體、經濟3個維度，共10個項目，評分越高，表示自我負擔感越嚴重。④并發癥。統計兩組出血、穿孔、切口感染、腹痛等情況。⑤生活質量。護理前后采用世界衛生組織生存質量評定量表簡表（World Health Organization quality of life，WHOQOL-100）[7]進行評估，量表涉及個人信仰、生理健康、獨立能力、心理狀態、社會關系、周圍環境6個方面，滿分120分，得分與生活質量呈正相關。⑥護理滿意度。采用我院內鏡護理工作滿意度調查表進行測評，涉及行為舉止、健康宣教、服務態度、護理專業度、溝通舒適度、環境、隱私與安全共8個方面的內容，滿分100分，80～100分為非常滿意，60～79為滿意，40～59為一般，39分及以下為不滿意。很滿意、滿意納入總滿意，較不滿意、不滿意納入不滿意。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 觀察組首次下床活動時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后恢復情況對比（d，）

表1 兩組術后恢復情況對比（d，）

2.2 兩組SIS、SPBS評分比較 護理后，與對照組相比，觀察組SIS評分較高，SPBS評分較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SIS、SPBS評分對比（分，）

表2 兩組SIS、SPBS評分對比（分，）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為5.00%（3/60），低于對照組的18.33%（11/60）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]

2.4 兩組生存質量比較 護理后，觀察組WHOQOL-100評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組WHOQOL-100評分對比（分，）

表4 兩組WHOQOL-100評分對比（分，）

2.5 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度為96.67%，高于對照組的81.67%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度對比[n（%）]

3 討 論

3.1 醫護溝通模式可提高患者自我認同感，降低自我感受負擔感，促進病情恢復 多數患者對于腫瘤存在極度的恐懼，由于不同的認知、年齡、生活背景，在收到確診信息后患者會出現焦慮、悲觀、緊張、愧疚、詫異等不同負面情緒，不利于治療進程[8]。本研究中采用SBAR醫護溝通模式，在詳細了解患者基礎信息的基礎上，從生理、心理兩方面著手，一方面針對患者病情特殊性，給予針對性風險預估和并發癥預案，保證手術治療、護理順利進行，另一方面對患者情緒給予人體化干預，通過引導患者主訴，了解患者疑慮原因，進而給予疾病、治療、心理等不同方面的指導，在護理人員初次干預、主治醫師二次指導基礎上，術后護理延續之前的干預，可強化干預效果，幫助患者保持良好情緒，從而更易接受健康宣教，改變對自身、疾病的錯誤認知，提高自我認知感，降低負擔感。本研究結果顯示，觀察組術后恢復情況優于對照組（P＜0.05），說明SBAR醫護溝通模式可促進患者病情恢復。分析原因可能是，SBAR醫護溝通模式是緊密依據臨床醫療服務制定的標準化、流程化溝通模式，通過不同階段溝通內容表格化呈現，同時簡化護理溝通內容，幫助醫護人員明確工作思路，降低交流難度，可縮短溝通時間、提高溝通效果，進而為患者提供高質量護理體驗，促進病情恢復。

3.2 醫護溝通模式可降低并發癥風險，提高生活質量，提高護理滿意度 殷東濤等[9]研究指出，由于醫護團隊溝通障礙導致的不良事件率達29.4%?？梢?，溝通在圍手術期占有重要地位，尤其在治療、手術、護理過程中，存在多人員溝通、多環節信息交接，保證良好的溝通可減少因信息傳遞誤差造成的并發癥，從而提高整體護理質量[10]。本研究中采用SBAR醫護溝通模式，在術前、術后建立醫護人員的有效溝通，可促進醫護人員與患者相互理解、高效完成手術及術前術后交接工作，解決傳統的治療、護理分層現象，從而保持信息傳遞的準確性，減少人為誤差，同時護理人員對風險因素較高患者給予重點關注，可在并發癥初始階段給予有效干預，避免病情惡化；在術后恢復期，護理人員進行交接工作時，采用SBAR醫護溝通模式通過日常交接表、面對面溝通方式對患者的現狀、背景等進行有序交接，可加深護理人員對患者的了解，強化對特殊患者的關注，進一步降低特殊人群并發癥發生風險。而患者并發癥風險降低，可促進病情恢復進程，對患者生活質量產生正向影響。本研究中干預后觀察組生活質量評分優于對照組（P＜0.05），說明SBAR醫護溝通模式可提高患者生活質量。在常規護理中，護理人員由于工作繁多，交接工作缺乏細致化溝通，可能因為護理人員的改變，出現健康宣教、病情觀察等方面的細微差異，雖未造成明顯影響，但會讓患者產生不專業的感覺。SBAR醫護溝通模式給予護理人員專業培訓，保證護理人員在進行安全、活動、體位、用藥、飲食指導等健康宣教內容高度一致，讓患者感受到醫護團隊的專業性，從而加深對醫護人員的好感，提升護理滿意度。

綜上可知，SBAR醫護溝通模式可降低患者自我感受負擔感，提高自我認同感，減少并發癥發生，促進患者病情恢復，進而提高生活質量，促進護理滿意度的提升。