髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折和股骨頭壞死的臨床效果

高洪濤

（遼寧省興城市人民醫(yī)院骨外二科，遼寧 興城 125100）

股骨頸骨折屬于臨床常見的骨折類型，其發(fā)病原因主要是存在骨質(zhì)疏松情況的老年患者受到低能量創(chuàng)傷[1]。股骨頭壞死指的是股骨頭在應(yīng)力作用下發(fā)生的骨小梁結(jié)構(gòu)損傷，這兩種疾病均為老年人常見病與多發(fā)病[2]。因為老年人是一個相對較為特殊的群體，其身體功能處于下降的階段，身體逐漸走向老化的狀態(tài)，在出現(xiàn)股骨頸骨折或者是股骨頭壞死后給患者造成的影響與傷害均相對較大[2]。而在實施手術(shù)治療的過程中不僅僅需要制訂詳盡的手術(shù)方案，同時也需要選擇一種科學(xué)的手術(shù)方法。目前臨床可以用于股骨頸骨折和股骨頭壞死的手術(shù)方法有很多，其效果不盡相同。因此，找到一種適應(yīng)老年患者的治療方案就顯得尤為重要[4]。本次試驗研究將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年人股骨頸骨折和股骨頭壞死的治療方法，并分析了其臨床治療效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗研究對象的選取時間從2018年12月開始，到2019年12月結(jié)束，包括老年人股骨頸骨折和股骨頭壞死患者共96例，所有患者對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。按照隨機平均分組原則將患者分為觀察組（n=48）與對照組（n=48）。觀察組由年齡介于60～82歲的男患者30例、女18例組成，平均年齡（70.30±3.90）歲，其中股骨頸骨折患者有27例，股骨頭壞死患者有21例；對照組由年齡介于60～80歲的男患者32例、女16例組成，平均年齡（69.80±4.30）歲，其中股骨頸骨折患者有28例，股骨頭壞死患者有20例。將兩組患者一般資料錄入統(tǒng)計學(xué)軟件中完成處理與分析后可知，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者的治療方法為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前對患者的合并癥進行針對應(yīng)的治療，并保證患者的各項生命體征和生理指標(biāo)均可以適應(yīng)手術(shù)[5]，同時術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。患者的麻醉方式為硬膜外麻醉或者是全身麻醉，取患側(cè)在上的側(cè)臥位，保證健側(cè)下肢處于伸直的狀態(tài)，在腋下墊軟枕，做后外側(cè)切口。手術(shù)過程中應(yīng)該依次切開患者的皮膚、皮下組織以及筋膜，并將臀大肌向兩側(cè)牽開，將短外旋肌群切斷后充分顯露和切開關(guān)節(jié)囊。切斷股骨頸，并將殘留的骨頭進行完全清理，之后修整殘端，調(diào)整角度后打入髖臼，保證假體與髖臼吻合，采用2枚螺釘固定，如果患者骨質(zhì)較差則應(yīng)該采用骨水泥進行固定。髖關(guān)節(jié)置換后應(yīng)該用鋼絲固定，再次清理創(chuàng)口，保證沒有骨渣等異物殘留，關(guān)閉切口后給予負(fù)壓引流。術(shù)后應(yīng)該常規(guī)運用抗生素，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)該將髖關(guān)節(jié)置于外展20°的中立位，術(shù)后第2天鼓勵患者練習(xí)股四頭肌和臀肌，并根據(jù)患者的實際病情考慮下床活動時間。

1.2.2 對照組 患者的治療方法為人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)前應(yīng)該對患者的內(nèi)科疾病進行常規(guī)處理，綜合評估患者的全身情況，保證其能夠耐受手術(shù)后開始治療。患者的麻醉方法為腰硬聯(lián)合麻醉，在其麻醉起效并平穩(wěn)后協(xié)助其選擇方便手術(shù)實施的體位，通過后外側(cè)切口的方式對皮膚、皮下組織和筋膜進行逐層切開，分離肌肉并充分的顯露髖關(guān)節(jié)囊后壁，實現(xiàn)股骨髓腔擴髓后置入合適的人工股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)并檢查其穩(wěn)定性，關(guān)閉切口后常規(guī)留置引流管。術(shù)后無須進行外固定和其他制動[6]，常規(guī)運用抗生素預(yù)防感染，并對存在靜脈血栓形成風(fēng)險因素的患者對癥藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 本次試驗研究中兩組患者觀察指標(biāo)包括治療效果優(yōu)良率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量以及術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、住院時間以及并發(fā)癥（骨神經(jīng)損傷、感染、延期愈合）發(fā)生概率。

治療效果優(yōu)良率的判定借助Harris人工全髖關(guān)節(jié)療效評分標(biāo)準(zhǔn)[7]進行，這一標(biāo)準(zhǔn)的最高分為100分，患者得分介于90～100分表示治療效果為優(yōu)秀；患者得分介于80～89分表示治療效果為良好；患者得分在70～79分表示治療效果為尚可；患者得分低于79分表示治療效果為差，優(yōu)良率=治療效果優(yōu)秀率+治療效果良好率。

術(shù)后疼痛采用數(shù)值評分法[8]進行判定，將疼痛程度用0～10這11個數(shù)值表示，其中0表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自己對疼痛的感覺在這11個數(shù)字中選擇一個表示疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 收集試驗數(shù)據(jù)并借助統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0實現(xiàn)處理、分析，將百分?jǐn)?shù)（%）和（）作為數(shù)據(jù)的表示方法，將χ2和獨立樣本t作為數(shù)據(jù)的檢驗方法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 在治療效果優(yōu)良率的比較上，觀察組患者明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果優(yōu)良率對比分析[n（%）]

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量 觀察組患者與對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量并無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分析比較（）

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分析比較（）

2.3 術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、住院時間 觀察組患者術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、住院時間均與對照組患者存在顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、住院時間對比分析（）

表3 術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、住院時間對比分析（）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對照組患者相比明顯較低（P＜0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析[n（%）]

3 討 論

老年人身體功能下降，其各個器官均逐漸的衰竭，鈣質(zhì)流失較快，大多數(shù)患者均存在骨質(zhì)疏松的情況，其出現(xiàn)股骨頸骨折和股骨頭壞死的概率均相對較高[9]。在為老年股骨頸骨折和股骨頭壞死患者實施治療的難度較大，患者的治療效果與預(yù)后均相對較差，不能滿足提高老年人生存質(zhì)量，在最大限度上恢復(fù)期肢體功能的需求，因此，找到可以更好為老年患者實施治療的方法就顯得尤為重要[10]。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、修復(fù)，并提高滑膜關(guān)節(jié)的正常運動功能。骨性關(guān)節(jié)炎為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的最主要適宜征，其他分別是坐骨無菌性或發(fā)生損傷、一些髖關(guān)節(jié)重度骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、良性和惡性骨腫瘤、強直性骨骼炎等[11]。總之，只要有滑膜關(guān)節(jié)損害的X線征象，同時伴有中等或重度持續(xù)性的滑膜關(guān)節(jié)痛苦和運動功能障礙，以及經(jīng)過任何各種非手術(shù)治療方式都無法獲得解決的疾患，均有接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。肥胖癥通常被看作是相應(yīng)的禁忌證，在部分及身體活動性感染以及其他因素有機會加重圍手術(shù)期或重大并發(fā)癥的情形下，是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證[12]。人工髖關(guān)節(jié)與膝蓋置換通常被看作是所有人工關(guān)節(jié)置換中療效相當(dāng)確定的治療方式，而其他人工關(guān)節(jié)如人工膝蓋、人工肩部、人工頸椎、人工骨盆置換等都可以進行置換[13]。人工髖關(guān)節(jié)置換，是指通過使用生物相容性好與機械性能優(yōu)異的金屬原料所構(gòu)成的一個近似人體骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的機械假體，通過使用手術(shù)方式將人工關(guān)節(jié)替換為被因病變及磨損而毀壞的滑膜關(guān)節(jié)面，其目的是通過摘除病灶，消除疼痛，從而恢復(fù)滑膜關(guān)節(jié)的正常活躍以及原來的功能。由于人工關(guān)節(jié)替換有滑膜關(guān)節(jié)活躍較好，能在早期進行社會活動，從而降低了老年患者長時間臥床的并發(fā)癥等優(yōu)勢[14]。方法：①清洗髖臼，在臀關(guān)節(jié)附近軟組織上有坐骨神經(jīng)系統(tǒng)以及股動、靜脈和股神經(jīng)系統(tǒng)，為防止受傷，使用帶尖或帶齒拉勾法，尖齒勾到髖臼緣外的骨頭上時，向外偏斜可以拉開附近的軟骨細(xì)胞，如此可防止滑脫，同時也可充分地顯露髖臼。摘除了關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶及其所有臼內(nèi)軟組織和軟骨層[15]。②安裝人工髖臼術(shù)者需要換手套，待助手?jǐn)嚢韫撬嘀敛徽词痔讜r，即用指尖把骨水泥平整地填充在完全風(fēng)干的髖臼內(nèi)，3個強化孔也需要小心填滿。接著將人工髖臼壓放到髖臼床的黏固劑上，通常多使臼帽先下斜地貼住臼的后下緣，接著再快速地使用髖臼調(diào)位加壓器，繼續(xù)前后左右的壓迫使其與臼床緊緊地一致貼附，并使用調(diào)位器的二臂，隨著體位調(diào)整和維持人工髖臼于外傾45°位和向前傾10°～15°位；同樣，將在人工髖臼周邊上溢的黏固劑表面涂灰，但避免損傷骨和臼帽之間的骨水泥。持續(xù)施壓直到黏固劑完全硬化之后，才可去掉調(diào)位的加壓裝置。如果當(dāng)骨混凝土開始硬化后，突然移動臼帽的部位，則勢必使骨混凝土從骨或臼帽上拉開或松脫，因此應(yīng)當(dāng)回避[16]。而一旦發(fā)現(xiàn)臼帽的安裝部位錯誤，則應(yīng)當(dāng)果斷地在骨水泥還沒有充分硬化之前拔出帽與骨架水泥，重新進行安裝。清洗完畢后，繼續(xù)重復(fù)以上方法，并用加壓裝置擠壓人工髖臼。若有血色液體從骨水泥的骨及臼帽中溢出，則表示定位不良，就需取出并重新放置。若一旦定位牢靠，立即檢查應(yīng)排除骨贅、多余的水泥和散于軟細(xì)胞內(nèi)的骨片等。③縫合后用1∶1 000新潔爾滅溶液沖刷、浸漬后，再用生理鹽水沖洗患處、止血。在人工關(guān)節(jié)上放置負(fù)壓的吸引管，隨后再分層縫合創(chuàng)口，加壓包扎[17]。

適用范圍：骨質(zhì)關(guān)節(jié)炎為人工關(guān)節(jié)替換術(shù)的首發(fā)適應(yīng)證，其他分別是坐骨無菌性損傷、一些髖關(guān)節(jié)骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、良和惡性骨腫瘤、強直性脊柱炎等。綜上所述，凡是有關(guān)節(jié)損傷的X線征象，具有中等或嚴(yán)重持續(xù)時間的關(guān)節(jié)疼痛和功能損害，或者經(jīng)其他各種非手術(shù)治療后都沒法得到明顯改善的病變，均是實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要指征[18]。針對雙側(cè)股骨頭壞死、雙髖或雙膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，有時候必須同步或前后行雙髖或雙膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肥胖癥通常被看作是相對的禁忌證，在局部及身體活動性嚴(yán)重感染以及其他因素有機會加重圍手術(shù)期或重大并發(fā)癥的情形下，是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證[19]。

在以往實施老年股骨頸骨折和股骨頭壞死治療的過程中以人工股骨頭置換術(shù)為主要的治療方法，其手術(shù)費用較低，給患者造成的創(chuàng)傷較小，可以減少股骨頭缺血性壞死情況的出現(xiàn)，但是其在總體治療效果、術(shù)后恢復(fù)上存在不足，且可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前臨床應(yīng)用較多的一種手術(shù)方式，其替換了患者的股骨頸、股骨頭以及髖臼，運用這一治療方法實施治療可以從根本上上達到治療效果，消除病變，在最大的限度上提高了患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。在為老年股骨頸骨折和股骨頭壞死患者實施治療的過程中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的運用可以重建患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥，在減輕了術(shù)后疼痛的同時促進了患者更好的恢復(fù)，患者治療效果、預(yù)后效果以及手術(shù)安全性均較好，可以將其作為理想的治療方法[20]。

綜上所述，在實施老年人股骨頸骨折和股骨頭壞死治療的過程中，將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療方案可以提高治療效果優(yōu)良率，縮短下床活動與住院時間，減輕了疼痛的嚴(yán)重程度，避免了各種并發(fā)癥對患者治療與恢復(fù)造成的影響。