健康管理師主導格林健康教育模式對缺血性腦卒中偏癱患者的影響

方 霞，聶春花，劉婷婷，劉 燕

(海軍軍醫大學附屬長海醫院(虹口院區) 上海市200081)

缺血性腦卒中是由腦部動脈狹窄或閉塞、供血不足引起的腦組織壞死，具有較高的臨床發病率，且對人類健康造成極大影響[1]。有研究顯示，年齡≥18歲首發缺血性腦卒中患者3個月、6個月、12個月復發率分別為10.9%、13.4%、14.7%[2]。有研究指出，健康行為與缺血性腦卒中復發緊密聯系，故采取有效措施提高患者健康行為能力，對降低疾病復發率具有重要意義[3]。現階段，臨床通過開展健康教育的方式提高患者健康行為能力，但大多數患者患病后伴發偏癱癥狀，自理能力嚴重下降，導致患者出現消極情緒，影響健康教育的順利進行，致使患者健康行為能力處于較低水平，從而增加疾病復發風險[4]。格林模式是一種以“從最終結果追溯最初起因”“充分考慮影響健康的多重因素”為主要特點的健康教育模式，將教育重點放在受教者信念的改變和行為的督導上，通過系統性健康教育，以達到提高受教者健康行為能力的目的，目前該模式已在多種慢性疾病的康復護理中得到廣泛應用，且取得滿意效果[5]。健康管理師是一種以“負責個體健康管理問題”為職責的新興職業，該職業通常以循證醫學為基礎，針對患者身體健康情況和相關危險因素，為其實施綜合性健康管理，旨在維護患者健康狀態。2019年2月1日～2021年6月1日，我們對64例缺血性腦卒中偏癱患者實施健康管理師主導格林健康教育模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的119例缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①經頭顱電子計算機斷層掃描、磁共振掃描及數字減影血管造影檢查，符合中華醫學會發布《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中缺血性腦卒中相關診斷標準者；②經頭顱電子計算機斷層掃描見致密動脈征、島帶征、豆狀核表現[7]者；③經頭顱磁共振掃描見T1呈低信號，T2和Flair呈高信號者；④伴有偏癱表現，意識清醒，處于病情穩定期者；⑤年齡18～75歲者；⑥小學及以上受教育程度，具備一定學習能力者；⑦自愿參與本研究，并簽訂知情同意書者；⑧獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①短暫性腦缺血發作者；②合并心、肝、肺等器官嚴重功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液系統疾病者；④合并免疫功能障礙，伴焦慮、抑郁、狂躁等嚴重精神癥狀者；⑤伴有失語、失聰、失明等感官癥狀者；⑥出院5周內接受相關健康教育者。根據入院先后順序將患者分為觀察組64例和對照組55例。對照組男29例、女26例，年齡55～72(63.27±2.65)歲；受教育程度：小學9例，初中34例，高中及以上12例；病程5～27(15.84±1.96)個月；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分5～18(11.71±2.20)分。觀察組男34例、女30例，年齡51～74(63.18±2.60)歲；受教育程度：小學13例，初中36例，高中及以上15例；病程3～29(15.72±1.91)個月；NIHSS評分5～16(11.56±2.15)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。根據患者受教育程度，采取合適方式向其及家屬講解疾病相關知識；指導患者正確用藥，并告知遵醫囑服藥的重要性與必要性；加強心理疏導，緩解患者壓力；結合患者病情和個人喜好，制訂個性化飲食方案；鼓勵患者盡早參與功能康復訓練。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施健康管理師主導格林健康教育模式，具體內容如下。

1.2.2.1 入院評估與健康檔案建立 在入院后，健康管理師詳細記錄患者病情、病史、用藥史等信息，據此建立電子版健康檔案。在心理咨詢師、營養師及康復師指導下，由健康管理師對患者心理狀態、營養狀態及康復需求進行綜合評估，在患者入院檢查、治療、護理過程中予以協助，逐漸取得患者及家屬的信任，從而建立良好的關系，并全程記錄以上醫療活動的過程與結果，據此更新健康檔案。

1.2.2.2 針對傾向因素的健康教育 ①健康管理師通過隨機提問，查明患者健康行為相關知識薄弱點，據此對其進行腦卒中基礎知識、用藥注意事項、日常飲食與運動、不良反應等方面的健康教育，且在過程中及時糾正患者對健康知識的錯誤理解。②根據患者入院評估和實驗室檢查結果，全面評估患者腦卒中復發危險因素，通過一對一談話了解患者不良生活方式，并告知患者這些不良生活方式引起的危險因素對疾病復發產生的影響，使其明確養成良好生活習慣的重要性與必要性。另外，健康管理師將近年來康復效果較好的案例分享給患者，使其相信積極參與康復管理對自身病情恢復起關鍵作用，從而提高康復管理的主動性。

1.2.2.3 針對促進因素的健康教育 ①健康管理師結合患者家庭情況，分析患者家庭環境因素對其疾病復發危險因素的影響，從而對患者進行健康指導。指導合并糖尿病患者戒煙酒，適當增加運動量，控制體重，嚴禁攝入高脂肪、高膽固醇、高糖食物，盡量以炒、煮、燉烹飪方式為主；對合并高血壓者，除指導戒煙酒外，還需告知保證室內溫度適宜，避免寒冷或高溫引起血壓波動，適量進行戶外活動，日常嚴格控制食鹽攝入量；指導合并高血脂者增加運動量，避免久坐，嚴格控制攝入高脂肪食物，多食粗糧、新鮮蔬菜、水果等。②健康管理師借助Barthel指數和Lovett肌力分級，指導患者洗澡、穿衣、進食等日常生活活動。

1.2.2.4 針對強化因素的健康教育 ①健康管理師在安靜環境內引導患者講述發病至今的心路歷程，從中查明導致患者產生負性情緒的主要原因，據此制訂并實施針對性心理干預方案，減輕患者壓力，緩解其負性情緒。②向家屬講解家庭支持與患者疾病康復的重要關聯，囑家屬在日常生活中給予患者鼓勵與支持，若患者達成1個康復目標后，家屬為其購買1個禮物作為獎勵。

1.3 評價指標 ①健康行為：采用健康促進生活方式量表(HPLP)評價兩組干預前及干預28 d健康行為，該量表涉及自我實現(13個條目)、健康責任(10個條目)、鍛煉(5個條目)、營養(6個條目)、人際支持(7個條目)、壓力管理(7個條目)6個領域，每個條目設置4個選項，從“從不”到“總是”依次賦予1～4分，總分48～192分，評分越高代表患者健康行為能力越強。本量表Cronbach′s α為0.908[8]。②服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)評價兩組干預前及干預28 d服藥依從性，該量表包括8個條目，條目1～7分別設置2個選項，從“是”到“否”依次賦予0～1分；條目8設置5個選項，從“所有時間”到“從不”依次賦予0、0.25、0.50、0.75、1分，總分0～8分，評分越高代表患者服藥依從性更好。本量表Cronbach′s α為0.723[9]。③危險因素控制達標：通過監測兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)(參考值：4%～6%)、空腹血糖(FBG)(參考值：3.9～6.1 mmol/L)、舒張壓(DBP)[參考值：60～89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、收縮壓(SBP)(參考值：90～139 mm Hg)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(參考值：2.07～3.37 mmol/L)、甘油三酯(TG)(參考值：0.45～1.69 mmol/L)，HbA1c<7%為達標，FPG<6.1 mmol/L為達標，DBP<140 mm Hg為達標，SBP<90 mm Hg為達標，LDL-C<3.37 mmol/L為達標，TG<1.69 mmol/L為達標[10]。

2 結果

2.1 兩組干預前、干預28 d HPLP評分比較 見表1。

表1 兩組干預前、干預28 d HPLP評分比較(分，

2.2 兩組不同時間危險因素控制達標情況比較 見表2。

表2 兩組不同時間危險因素控制達標情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前、干預28 d MMAS-8評分比較 見表3。

表3 兩組干預前、干預28 d MMAS-8評分比較(分，

3 討論

因患者健康行為受多種因素影響，格林健康教育模式根據性質將這些因素劃分為傾向因素、促進因素、強化因素3個類型，并針對不同類型因素予以相應健康教育，以實現患者健康行為能力全面提高的目的[11]。現階段，格林健康教育模式的實施通常由專科護士或心理咨詢師、營養師、康復師等臨時組建的團隊完成，然而，專科護士對心理、營養、康復訓練等知識掌握不足，導致健康教育質量難以達到預期，而臨時組建的多學科團隊工作配合度差，為患者進行健康教育時易出現差錯，從而影響患者正確掌握健康知識，對其身體康復造成阻礙。健康管理師作為一種為患者提供綜合性健康管理的新興職業，不僅對疾病基礎知識有著深入了解，還熟練掌握心理、營養、康復訓練等多方面知識；此外，健康管理師在健康管理前會通過評估工具，全面評估患者心理、營養、健康需求和病情，結合心理咨詢師、營養師、康復師提出的建議，對患者實施針對性健康管理，使整個健康管理過程具有系統性與綜合性，從而為提高患者健康行為能力提供重要保障[12]。

本研究以健康管理師為主導，對腦卒中偏癱患者實施格林健康教育模式，在實踐過程中健康管理師通過講解健康行為相關知識、糾正錯誤理解、闡明良好生活習慣重要性等方式，對患者健康管理的意愿、信念、態度等傾向因素進行積極影響；而針對促進意愿實現的環境、物質條件、擁有技能等促進因素，健康管理師通過改善患者生活環境、運動狀況、飲食結構等方式進行影響；對家庭為主導的強化因素，健康管理師則通過強調家庭支持對促進患者身體康復的作用進行影響，綜合影響3個類型因素，幫助患者逐漸養成良好生活習慣，促進患者有效提高健康行為能力。本研究結果顯示，干預28 d，兩組HPLP評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。王彥鑫等[13]采用格林健康教育模式為缺血性腦卒中偏癱患者實施干預，干預后患者健康行為能力綜合評分由(112.97±11.71)分提高至(131.14±8.33)分，提示患者健康行為能力得到改善，與本研究結果一致。隨著患者健康行為能力的提高，可使其加深對遵醫囑用藥重要意義的理解，從而有助于有效提升患者服藥依從性。本研究結果顯示，干預28 d，兩組MMAS-8評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。張桂芳等[14]以常規健康教育為對照，健康管理師主導健康教育在缺血性腦卒中患者中的應用價值，結果顯示，對照組出院后3個月服藥依從性好者由56.67%(34/60)降低至36.67%(22/60)，而觀察組由86.67%(52/60)降低至75.00%(45/60)，說明相比常規健康教育，健康管理師主導健康教育有助于提高患者服藥依從性，與本研究結果一致。在健康行為能力和服藥依從性提高的積極影響下，患者對疾病復發相關危險因素的重視程度得到提高，從而有助于提高相關危險因素控制達標率。本研究結果表明，干預28 d，觀察組HbA1c、FBG、DBP、SBP、LDL-C、TG控制達標率高于對照組(P<0.05)。王建欣等[15]以常規慢病管理為對照，探討缺血性腦卒中患者實施藥師主導慢病管理的臨床價值，結果顯示，干預組出院后6個月HbA1c和LDL-C指標控制達標率分別為80.56%(29/36)和66.67%(56/84)，明顯高于對照組57.58%(19/33)、48.78%(40/82)，與本研究結果一致。

綜上所述，對缺血性腦卒中偏癱患者開展健康管理師主導格林健康教育模式，能有效提高患者健康行為能力、服藥依從性，從而有效控制疾病復發相關危險因素。