老年冠心病患者并發心律失常的影響因素分析及針對性護理對策

蔣云仙，柯 煒，謝美紅

(蘇州市立醫院本部 江蘇蘇州215000)

冠心病指因患者冠狀動脈粥樣硬化引起的血管阻塞、狹窄性病變，最終導致其發生心肌缺氧、缺血甚至壞死等，是一種臨床常見心血管疾病[1]。我國一項調查結果指出，35歲以上人群每增長10歲其冠心病發病風險隨之提高2倍，且男性群體發病率為女性群體的1.5倍[2]。受缺氧、缺血影響，冠心病患者易因心臟傳導受阻致其心臟搏動節律、頻率發生異常，即心律失常[3]。心律失常是冠心病患者致死的重要且常見因素之一，但目前尚無標準化的護理策略加以預防。2018年1月1日～2020年12月31日，本研究選取60例老年冠心病患者資料進行回顧性分析，并總結護理措施。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月～2020年12月蘇州市立醫院本部心內科收治的60例老年冠心病患者的一般資料、病歷資料及檢查記錄。納入標準：①滿足冠心病診斷標準并經冠狀動脈造影檢查確診者；②存在不同程度的胸悶、心悸、疼痛者；③臨床各項資料和檢查記錄完整者；④年齡≥60歲者。排除標準：①合并腦腫瘤、主動脈瓣狹窄和風濕性關節炎者；②合并全身感染、免疫性疾病、自身代謝性疾病者；③合并精神、意識、語言障礙或資料丟失者。60例患者中男37例、女23例，年齡(68.85±2.71)歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①采用我院自制的患者一般資料調查表，包括年齡、性別、病程、合并基礎疾病、吸煙史、飲酒史等內容，查閱患者病歷記錄其是否存在心臟擴大、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、焦慮、抑郁等情況。②研究開始前由護士長對研究小組全部成員進行為期3 d的培訓，主要介紹本研究的內容、目的、流程及調查過程中注意事項。要求全部成員嚴格保護患者隱私，掌握本研究所需因素的篩選和記錄方法，分配調查任務并逐一說明數據整理和分析方法。

1.2.2 心律失常判定 借助聽診器判斷患者心室波動是否規律，通過24 h心電圖、體表心電圖診斷其是否發生心律失常。心率正常具體標準為：竇性心律頻率60～100次/min，心電圖中出現規律性P波，且在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6處直立，在aVR倒置，反之則判定為心律失常。

2 結果

2.1 老年冠心病患者并發心律失常的單因素分析 60例患者中28例合并心律失常，發生率為46.67%。見表1。

表1 老年冠心病患者并發心律失常的單因素分析(例)

2.2 老年冠心病患者并發心律失常的多因素Logistic回歸分析 納入單因素分析中有統計學意義的因素并賦值(年齡：≥70歲=1、<70歲=0，吸煙史：有=1、無=0；合并糖尿病：是=1、否=0；血鉀水平：<3.5 mmol/L=1、3.5～5.3 mmol/L=0；合并COPD：是=1、否=0)，具體見表2。

表2 老年冠心病患者并發心律失常的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年冠心病患者并發心律失常的危險因素 心律失常是老年冠心病患者臨床多發并發癥，其發病機制尚未完全明確，多認為是由心肌細胞復極化、除極化、電信號傳導異常等原因誘發[4]。Reczuch等[5]研究認為，心律失常是冠心病患者重要致死原因之一，在老年患者中發生率為30%～50%，需積極預測其危險因素并加以預防以改善預后效果及生活質量。本研究結果顯示，60例患者中28例合并心律失常，發生率為46.67%，與相關研究結果一致[6]。而導致冠心病患者引發并發癥心律失常的危險因素包括年齡≥70歲、血鉀水平降低、有吸煙史、合并糖尿病、合并COPD。分析原因可能包括以下幾點：①由于患者年齡增長造成血管壁彈性出現退行性降低，且患者易因冠心病病理基礎誘發心臟缺氧、缺血，導致患者心肌組織順應性較差，隨著心腔內容量增加，心腔內壓力逐漸增高，出現心律失常[7]。②吸煙作為引發患者心血管疾病的重要因素會造成患者體內游離自由基水平升高，對內皮功能產生損害，加速動脈粥樣硬化發展，血栓形成風險增加。患者在吸煙時，煙草中的尼古丁會作用在心臟離子通道，直接將動作電位時程縮短，造成心肌細胞除極化，出現心律失常[8]。③冠心病患者伴有COPD，會導致心律失常發生率提高，可能是由于體內水電解質及酸堿失衡，患者機體發生感染，造成心臟產生器質性損害，最終因心肌代謝障礙引發心律失常。④因糖尿病患者通常出現糖脂代謝紊亂，會造成血管內皮損傷，引發血管病變，使心臟自主神經功能紊亂情況持續加重，導致心律失常。⑤細胞中主要陽離子K+發揮著維持動作、靜息電位的發生、發展作用，患者發生冠心病會造成應激反應，刺激機體交感-腎上腺髓質系統更具活力，促進合成與釋放兒茶酚胺，提升Na+泵活性，促進K+內流，使細胞外血鉀水平降低。由于交感神經活性增強，造成腎小管保鈉排鉀作用增加，引發K+大量排泄，在梗死病灶中生成局部高血鉀環境，與病灶邊緣低血鉀環境共同形成電傳導梯度，使折返發生率提高，最終引發心律失常[9]。

3.2 老年冠心病患者并發心律失常的護理對策

3.2.1 優化健康教育及心理干預 分別開展線下導圖、線上微信2種教育模式。線下導圖即將心律失常作為一級主題，病理病因、主要表現、預防策略及診治方式作為二級主題，繪制冠心病心律失常健康教育思維導圖，并做成紙質版型向患者發放，根據導圖展開重點宣教。結合床旁教育、專業講座等形式使患者了解病情惡化的預防手段，并使患者知曉冠心病致病因素與可能性較高的危險性因素，提升患者對疾病的認知水平[10]。線上微信則通過建立冠心病患者微信互助交流群完成，護理人員在群內以心律失常自我診斷、防控、自我護理等為主要內容進行圖文、視頻等教育工作。護理人員在群內定時推送冠心病心律失常相關鏈接、圖文內容，并提醒群內患者及家屬及時查看，鼓勵患者在群內講述自身正向感受。每周結合推送內容設計健康知識調查問卷，患者通過答題可自測其知識掌握能力[11]。入院后，護士應與患者構建良好護患關系，按照患者病情安排病房，在與患者交流時應態度柔和、語言輕緩。護理人員應評估患者心理狀態，掌握患者負性情緒的誘因，采用轉移注意力等形式疏導患者負性情緒，對患者提出的問題進行詳細解答，提升其治療依從度與信心，提高護理質量。

3.2.2 生活護理及飲食護理 提高患者病房條件，保持居住環境的衛生整潔，并定期進行消毒、通風，可以在病房內安排報刊、電視機，改善患者心情，避免在病房及走廊內吵鬧與跑動，為患者提供安靜適宜的治療環境[12]。因為老年冠心病患者常伴有糖尿病等基礎性疾病，導致患者的身體狀態較差，應根據患者病情發展與自身飲食喜好制訂科學的飲食計劃。以低脂、低糖、低鹽食物為主，控制患者脂肪、鹽的攝入量，保持每日鹽的攝入量<5 g，患者存在高血壓等基礎性疾病應對膽固醇攝入量進行控制，保持每日<300 mg，避免食用增加脂肪的食物，以免增加患者腸胃、心臟的負擔。應指導并要求患者戒酒戒煙，并告知其多食用蔬菜、水果，包括芹菜、香蕉類，告知患者控制體質量，防止出現肥胖現象。對患者腹部進行按摩，若患者便秘嚴重，可采用低壓灌腸、口服緩瀉劑的方式促進其排便[13]。

3.2.3 用藥干預 多數冠心病患者需終身服藥，為提高患者治療依從性，應向患者講解用藥的方式與效果，告知相應的注意事項，并為患者可能出現的不良反應進行預期準備，及時對其進行心電監護，若存在異常情況應進行匯報。

3.2.4 規范化運動指導 按照患者身體情況鼓勵并指導其進行適量運動，包括呼吸操、降壓操等，具體步驟如下。呼吸操：①指導患者雙足分開與肩同寬持站立位，雙手置于兩側腰部，同時經鼻行深吸氣后口做口哨狀保持吸氣時間的2倍進行呼氣，反復深呼吸4～6次。②指導患者一只手向上平伸的同時旋轉身體上部，另一只手置于同側肩部上屈，同步練習胸式呼吸。③指導患者將雙手置于其肋緣處同步擴大胸腔并經鼻深吸氣，隨后雙手在胸腔處加壓呼氣，反復4～6次。④指導患者雙手叉腰，并將一只腿抬高至據地面7 cm，同步經鼻深吸氣，隨后復位經口呼氣，雙腿反復4～6次。降壓操：①指導患者膝關節呈90°取坐位，雙手自然放在大腿上，保持身體放松同步調節呼吸。②取患者頭部、頸部、太陽穴、風池穴、百會穴、內關穴、足三里等行32拍按摩，以達到促進血氣運行、疏經通絡的功效。

綜上所述，年齡≥70歲、合并糖尿病、合并COPD、有吸煙史、血鉀水平降低是老年冠心病患者并發心律失常的主要危險因素。重點關注上述相關因素并給予健康教育、心理護理、生活護理、運動指導等干預對防治老年冠心病患者心律失常和改善其心理狀態方面意義顯著。