循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的影響

顧恩燕，鄒文燕，盧慕菊

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

我國慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率、致死率逐年上升，有相關(guān)預(yù)測(cè)報(bào)道，截至2030年COPD會(huì)成為全球第三死亡因素[1]。COPD主要表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限，呼吸道癥狀顯著。COPD多發(fā)于老年人，受自身機(jī)體退化影響，患者常合并多種慢性疾病，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、衰弱程度加劇。臨床并無根治COPD的特效方法，但有研究表明，綜合性肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善患者的生活質(zhì)量，提高其呼吸功能[2]。目前，我國肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案未形成體系，無統(tǒng)一的專家共識(shí)及康復(fù)指南。國外肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究起步較早，但因地域、種族、環(huán)境等多因素影響，不存在可復(fù)制性，我國的肺功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案仍有待進(jìn)一步研究[3-4]。本文通過查閱、借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究資料，進(jìn)一步探討循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年2月1日～2021年2月1日收治的78例穩(wěn)定期COPD患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定期COPD診療標(biāo)準(zhǔn)者；②意識(shí)清晰者；③簽署同意研究的書面文件者；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性加重期者；②合并意識(shí)障礙者；③合并惡性腫瘤等嚴(yán)重軀體疾病者；④處于失能狀態(tài)者；⑤拒絕參與或中途退出者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各39例。實(shí)驗(yàn)組男23例、女16例，年齡60～83(68.31±5.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28(23.64±3.59)；吸煙史31例，酗酒史15例。對(duì)照組男24例、女15例，年齡62～82(68.45±5.33)歲；BMI 18～28(23.57±3.64)；吸煙史33例，酗酒史11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①常規(guī)康復(fù)知識(shí)教育：每周1次，連續(xù)3個(gè)月，主要內(nèi)容包括肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)概念、方法、營養(yǎng)飲食、疾病相關(guān)知識(shí)等，并采用常規(guī)藥物進(jìn)行治療。②常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：a.步行訓(xùn)練。患者訓(xùn)練前先充分休息，由護(hù)理人員指導(dǎo)其在室內(nèi)、室外進(jìn)行步行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中盡量保持勻速行走，且不要說話，護(hù)理人員根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行休息，每次30 min，每周3次。b.呼吸訓(xùn)練。患者取坐位或站位，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行縮唇訓(xùn)練或腹式呼吸訓(xùn)練，每次30 min，每周3次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上損傷循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式，具體內(nèi)容如下。①成立干預(yù)小組：以護(hù)士長為組長，主管護(hù)師1名、肺康復(fù)專科護(hù)師2名、肺康復(fù)專科主治醫(yī)生1名、護(hù)師3名、護(hù)士2名成立干預(yù)小組。護(hù)士長負(fù)責(zé)確定干預(yù)方向及審核運(yùn)動(dòng)方案；主管護(hù)師負(fù)責(zé)根據(jù)資料撰寫方案；專科護(hù)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)及分配任務(wù)；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)參與運(yùn)動(dòng)方案的擬定，并行使處方權(quán)；護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施方案；護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料。②循證指導(dǎo)：a.循證主題。擬定肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。b.證據(jù)搜集。以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫為主，搜索關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病、肺康復(fù)、運(yùn)動(dòng)等，并同步搜索相關(guān)英文關(guān)鍵詞。c.選用指南。選用《美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)》官方共識(shí)《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念和進(jìn)展》[5]等8個(gè)指南為本研究的運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行驗(yàn)證。③運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施：a.方案內(nèi)容。分為阻抗運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)3種運(yùn)動(dòng)方式，阻抗運(yùn)動(dòng)為拉力繩及自由負(fù)重等；呼吸訓(xùn)練同對(duì)照組；有氧訓(xùn)練為腳踏車運(yùn)動(dòng)及步行等。b.運(yùn)動(dòng)量：對(duì)患者的綜合機(jī)體素質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為高、中、低3個(gè)檔次。高強(qiáng)度：最大心率的70%左右；中強(qiáng)度：最大心率的50%左右；低強(qiáng)度：最大心率的35%左右。根據(jù)患者的機(jī)體素質(zhì)，首選高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如患者無法耐受，則自動(dòng)降為中強(qiáng)度或低強(qiáng)度。c.運(yùn)動(dòng)頻次。每天行30 min中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或每天20 min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。d.運(yùn)動(dòng)時(shí)間。單次有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為0.5～1 h；允許患者中途休息，但累計(jì)休息時(shí)長≤0.5 h。兩組均進(jìn)行為期3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中視患者個(gè)人情況選定訓(xùn)練強(qiáng)度，如遇意外事件則應(yīng)停止訓(xùn)練，保證患者的個(gè)人安全。

1.3 觀察指標(biāo) ①呼吸功能：以慢性呼吸疾病問卷(CRQ)測(cè)評(píng)兩組干預(yù)前后呼吸功能，包含疲勞(4個(gè)條目)、喘息(5個(gè)條目)、病情控制(4個(gè)條目)及情感(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目，單條目1～5分。分?jǐn)?shù)與患者的呼吸功能呈正相關(guān)。問卷Cronbach′s α 為0.751～0.845，信效度良好。②肺功能指標(biāo)：以第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大自主通氣量(MVV)及6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)對(duì)兩組干預(yù)前后肺功能水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。FEV1：男性為(3179±117)ml，女性為(2314±48)ml；FVC：男性為3500～4000 ml，女性為2500～3500 ml；MVV：80～106 L。6MWT分為4個(gè)等級(jí)，1級(jí)：<300 m；2級(jí)：300～374.9 m；3級(jí)：375～449.5 m；4級(jí)：>450 m。3級(jí)以上可證明心肺功能接近正常或更好。③衰弱情況：應(yīng)用Fried 衰弱表測(cè)評(píng)患者的衰弱情況，量表分為5條問題：體重下降、勞累、握力降低、行走速度降低、機(jī)體活動(dòng)減少。符合0條為不衰弱；符合1條為輕度衰弱；符合2條為中度衰弱；符合≥3條為重度衰弱。衰弱率(%)=(重度衰弱例數(shù)+中度衰弱例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CRQ評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CRQ評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.3 兩組衰弱情況比較 見表3。

表3 兩組衰弱情況比較[例(%)]

3 討論

COPD多見于老年人，與患者的機(jī)體功能衰退及自身生活環(huán)境有關(guān)，對(duì)機(jī)體肺功能損傷嚴(yán)重[6]。同時(shí)，因患者年齡較大易合并多種老年綜合征，進(jìn)一步加劇了COPD的危害性，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，機(jī)體更加衰弱。隨COPD病情進(jìn)展，患者常合并營養(yǎng)不良、厭食、呼吸衰竭等問題，導(dǎo)致呼吸功能及肺功能顯著降低。然而，目前臨床中缺乏COPD的針對(duì)性根治方法，只能盡量緩解病情，控制疾病發(fā)展，減少患者的發(fā)作頻次。有相關(guān)研究顯示，肺康復(fù)是COPD的重要非藥物療法，可以較好地改善患者的健康情況，進(jìn)一步降低病殘率及致死率[7]。循證指導(dǎo)是臨床醫(yī)學(xué)中的重要研究方法。確定循證主題后，查閱大量中外文獻(xiàn)，以實(shí)際情況結(jié)合文獻(xiàn)引導(dǎo)，從而確定干預(yù)方法的針對(duì)性及有效性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CRQ中疲勞、喘息、病情控制、情感評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。證明循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式可有效改善穩(wěn)定期COPD患者的呼吸功能。有研究顯示，上下肢、縮唇、腹式呼吸等訓(xùn)練方式可以增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)，改善肺活量，進(jìn)一步提高機(jī)體的一氧化氮呼出濃度，使患者呼吸功能提高[8]。本研究中，通過循證支持有針對(duì)性地對(duì)患者的機(jī)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，通過呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)及阻抗運(yùn)動(dòng)來提高機(jī)體的新陳代謝，改善呼吸系統(tǒng)機(jī)能。根據(jù)患者的機(jī)體素質(zhì)，選取不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大對(duì)患者造成損害。王運(yùn)等[9]將肺康復(fù)療法應(yīng)用于COPD患者中，其研究結(jié)論顯示，患者運(yùn)動(dòng)、呼吸功能均得到顯著改善，與本研究結(jié)論相似。

臨床中檢驗(yàn)肺功能的指標(biāo)較多，本文選取了其中4個(gè)進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能具有積極意義。呼吸訓(xùn)練可以幫助患者清理呼吸道中的分泌物，提高呼吸效率。阻抗運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，運(yùn)動(dòng)過程中可以增加氣道壓力，降低小氣道萎縮的可能性，且能促進(jìn)殘氣排出，提高肺泡通氣量，以改善患者的肺功能。沈莉等[10]將肺康復(fù)護(hù)理路徑應(yīng)用于COPD患者中，以循序漸進(jìn)的方式提高患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，研究結(jié)論顯示，患者的心肺功能提高、生活質(zhì)量改善，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組衰弱率低于對(duì)照組(P<0.05)，證明循證指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)模式可以改善穩(wěn)定期COPD患者的衰弱情況。COPD患者衰弱情況較為多見，除疾病原因外，自身機(jī)能下降也是主要原因之一。而通過肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以改善機(jī)體活性，提高患者肺功能，加快新陳代謝，改善衰弱情況。張杰等[11]研究結(jié)論顯示，可視化健康教育可改善COPD穩(wěn)定期患者健康行為及生活質(zhì)量，降低患者的衰弱程度，與本研究結(jié)論一致。