追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式在氣管切開患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

蘇 丹，謝 雯，宋 宏

(安陽市第六人民醫(yī)院 河南安陽455000)

氣管切開術(shù)是救治危重癥患者常用的治療措施，人工氣道在生理氣道與空氣之間建立有效連接，目的是保障患者氣道通暢，從而降低呼吸功能消耗，為氣道有效引流及肺部疾病治療提供條件[1]。因氣管切開術(shù)患者機(jī)體生理屏障受到破壞，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，意外拔管事件頻發(fā)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率提高，從而增加患者致死率，因此，加強(qiáng)對(duì)氣管切開患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要[2-3]。但目前國內(nèi)對(duì)人工氣道的規(guī)范操作并無準(zhǔn)確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床護(hù)理中缺乏綜合性、系統(tǒng)性的管理措施。追蹤方法學(xué)分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種方法，在追蹤檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行補(bǔ)救，兼具科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性等優(yōu)點(diǎn)[4]。失效模式和效果分析(FMEA)主要是對(duì)存在的失效模式進(jìn)行分析，評(píng)估對(duì)系統(tǒng)的影響并制訂解決措施，制訂具有針對(duì)性的護(hù)理方案，給予患者全方位、系統(tǒng)化護(hù)理，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[5]。2018年7月1日～2020年3月1日，我們對(duì)55例氣管切開患者實(shí)施追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2020年3月1日收治的100例氣管切開患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①積極配合治療者；②患者及家屬了解本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②依從性較差者。將2017年2月1日～2018年6月30日收治的45例氣管切開患者為對(duì)照組，男25例、女20例，年齡36～62(49.15±5.02)歲；疾病類型：腦梗死9例，腦出血8例，顱腦損傷8例，其他20例。將2018年7月1日～2020年3月1日收治的55例氣管切開患者為研究組，男32例、女23例，年齡35～64(50.20±5.14)歲；疾病類型：腦梗死6例，腦出血7例，顱腦損傷7例，其他35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理模式。全面分析、評(píng)估氣管切開患者建立人工氣道潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)解決問題，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范護(hù)理流程、遵循搶救程序，保障應(yīng)急處置的準(zhǔn)確性。

1.2.2 研究組 實(shí)施追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式。根據(jù)追蹤方法學(xué)理論，成立人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理小組，采用FMEA模式進(jìn)行人工氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂相應(yīng)改進(jìn)措施。①成立專項(xiàng)追蹤管理小組：小組核心成員由氣管切開患者相關(guān)科室護(hù)士長、經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)理人員、職業(yè)安全防護(hù)小組成員組成，所有成員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，確保其熟練掌握追蹤檢查的項(xiàng)目、路線等。②確定氣管切開患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：小組成員查閱專科護(hù)理資料，根據(jù)科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，包括氣管切開套管固定規(guī)范、氣管切開套管意外拔管搶救情況、口腔護(hù)理規(guī)范及護(hù)理滿意度等。③確定追蹤檢查目標(biāo)及追蹤路線：確定以氣道切開患者為檢查目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)頻率較高的項(xiàng)目進(jìn)行追蹤，按照護(hù)理人員的操作流程，確定追蹤路線：護(hù)理質(zhì)量存在的主要問題-調(diào)查存在問題的護(hù)理流程和處理記錄-針對(duì)已發(fā)生問題的現(xiàn)狀展開追蹤調(diào)查-調(diào)查護(hù)理人員培訓(xùn)情況和相關(guān)操作。④確定追蹤的內(nèi)容：觀察護(hù)理人員氣管切開套管等操作前的準(zhǔn)備情況；了解操作全過程；調(diào)查制度流程的落實(shí)情況；觀察意外拔管應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。⑤追蹤方法：a.個(gè)案追蹤，一旦患者出現(xiàn)意外拔管事件，小組成員根據(jù)預(yù)防人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理措施和處理流程，找出發(fā)生原因，通過了解護(hù)理全過程確定主要原因的真實(shí)性。b.系統(tǒng)追蹤：進(jìn)一步追查出現(xiàn)問題的原因，確定是個(gè)人缺乏培訓(xùn)導(dǎo)致失誤還是醫(yī)療系統(tǒng)失誤。⑥采用FMEA模式制訂改進(jìn)措施：FMEA模式可識(shí)別出一個(gè)設(shè)計(jì)或系統(tǒng)出現(xiàn)問題的原因，根據(jù)小組成員對(duì)氣道切開患者的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理追蹤檢查結(jié)果及護(hù)理過程中存在的問題，同時(shí)描述流程并分析，找出潛在失效因素，其主要失效因素包括鎮(zhèn)靜劑使用無效、未進(jìn)行肢體約束或約束無效、拔管延遲、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，從而制訂FMEA模式分析評(píng)定及改進(jìn)措施。對(duì)每個(gè)失效因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)計(jì)算，RPN=發(fā)生頻數(shù)(O)×不易檢測(cè)度(D)×嚴(yán)重程度(S)，分值與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)呈正相關(guān)[6]。見表1。

表1 FMEA模式分析評(píng)定及改進(jìn)措施表

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組意外拔管事件發(fā)生率。②比較兩組RPN變化情況。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下氣腫、誤吸、切口感染、肺部感染。④比較兩組家屬護(hù)理滿意度，采用自制的護(hù)理滿意度表進(jìn)行問卷調(diào)查，包括非常滿意、滿意、不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組意外拔管事件發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生意外拔管事件7例，發(fā)生率15.56%；研究組發(fā)生意外拔管事件2例，發(fā)生率為3.64%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.293，P<0.05)。

2.2 兩組主要失效因素RPN評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組主要失效因素RPN評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組家屬護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬護(hù)理滿意度比較

3 討論

氣管切開術(shù)是臨床上搶救危重癥患者常用的治療手段之一，通過建立人工氣道維持患者的氣道通暢，可以緩解各種原因引起的呼吸困難，對(duì)挽救患者生命，降低病死率具有重要意義。若護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成意外拔管，對(duì)患者治療效果及生命健康產(chǎn)生威脅，還會(huì)引起皮下氣腫、感染、誤吸等并發(fā)癥，使患者病情進(jìn)一步加重，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不利于預(yù)后[7-8]。因此，在護(hù)理過程中需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，以此減少不良事件的發(fā)生[9]。追蹤方法學(xué)以患者為中心，根據(jù)其理論知識(shí)，確定追蹤的路線、內(nèi)容、方法，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救；FMEA模式通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)性工作確定和預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取防范措施避免風(fēng)險(xiǎn)，在美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中已得到廣泛化應(yīng)用，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及控制具有重要作用，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率顯著下降，并對(duì)系統(tǒng)的影響程度進(jìn)行全面評(píng)估，兩種方法聯(lián)用，對(duì)人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理起積極作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組意外拔管事件發(fā)生率、RPN評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明在氣管切開患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式效果理想，可減少意外拔管事件的發(fā)生及降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。追蹤方法學(xué)側(cè)重關(guān)注各環(huán)節(jié)具體操作過程，發(fā)現(xiàn)個(gè)人問題與紕漏，持續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理體系的薄弱環(huán)節(jié)，完善流程，從而降低意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)[12]；采用個(gè)體追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種方法，其中個(gè)案追蹤是對(duì)單個(gè)氣管切開患者及護(hù)理流程進(jìn)行追蹤，根據(jù)確定的追蹤路線，采用逆向思維(護(hù)理存在的問題—護(hù)理流程和處理記錄—針對(duì)現(xiàn)狀展開追蹤調(diào)查—調(diào)查護(hù)理人員培訓(xùn)情況和相關(guān)操作)確定個(gè)體原因，在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)追蹤圍繞降低人工氣管風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，對(duì)各環(huán)節(jié)的協(xié)同工作進(jìn)行考察，識(shí)別相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[13]。追蹤方法學(xué)主要作用是發(fā)現(xiàn)問題，是減少人工氣管風(fēng)險(xiǎn)管理的起點(diǎn)，而FMEA模式通過事前對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)過程中導(dǎo)致意外拔管的失效因素如鎮(zhèn)靜劑使用無效、未進(jìn)行肢體約束或約束無效、拔管延遲等，根據(jù)失效因素采取預(yù)防措施，以具體措施降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；通過運(yùn)用FMEA模式分析，預(yù)見性找出潛在失效環(huán)節(jié)，并提出改進(jìn)措施，從而降低意外拔管發(fā)生率及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式，可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，且根據(jù)一系列預(yù)防措施，加強(qiáng)護(hù)理，降低脫管、誤吸等不良事件發(fā)生率[15]。追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式不僅滿足患者需求，還能為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，從而提高家屬護(hù)理滿意度。

綜上所述，將追蹤方法學(xué)結(jié)合FMEA模式應(yīng)用于氣管切開患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中，可減少意外拔管事件及并發(fā)癥發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，從而提高家屬護(hù)理滿意度。