目標執行理念指導下多維護理策略在重癥肺炎機械通氣患者中的應用

孫永玲，沈詠芳，李湘花

(鹽城市第一人民醫院 江蘇鹽城224000)

重癥肺炎(SP)主要是由肺組織炎癥引起的呼吸系統常見的危重病癥[1]。SP患者可出現發熱、寒戰、咳嗽、咳痰癥狀，嚴重者甚至出現呼吸困難，因此，常需借助機械通氣輔助治療，以改善患者呼吸困難癥狀。機械通氣治療是臨床重要且較為常用的搶救和治療手段，其常見且嚴重的并發癥是呼吸機相關性肺炎(VAP)。VAP是指使用機械通氣治療48 h后和停止使用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質性感染。SP患者一旦發生VAP，容易造成脫機困難并加重肺炎相關癥狀，延長患者治療和住院時間，加重其經濟負擔，甚至會威脅患者生命安全[2]。因此，對SP機械通氣患者VAP的預防尤為重要，常規護理預防措施注重對肺炎相關癥狀和肺部感染進行控制和觀察，但對可能引起此部分患者并發VAP的其他原因缺乏多維思考和詳細指導[3]。目標執行理念指導下多維護理策略是一種基于多維度因素綜合考慮而采取措施達到既定客觀目標的理念指導[4]。該護理策略可為SP機械通氣患者VAP發生提供多方面的思考，進而指導護士采取對應的措施來預防患者VAP的發生。2018年1月1日～2020年12月31日，我們將目標執行理念指導下多維護理策略應用于119例SP機械通氣患者中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的SP機械通氣患者236例作為研究對象。診斷標準：患者經臨床癥狀判斷和胸部CT診斷為重癥肺炎[5]，且接受機械通氣治療。納入標準：①符合上述診斷標準者；②患者病情穩定意識清醒。排除標準：①已經發生VAP的患者；②精神障礙或意識障礙等無法配合患者。按照隨機數字表法將患者分為對照組117例和觀察組119例。觀察組男62例、女57例，年齡42～68(55.1±10.4)歲；病程：2～7(4.5±0.7)個月。對照組男59例、女58例，年齡41～70(55.8±10.9)歲；病程：1～8(4.8±0.9)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，具體內容如下。①呼吸道管理：每周更換呼吸機管路并確保管路通暢，將冷凝水集液瓶放置于管路最低位置并及時傾倒管路內的冷凝水，濕化罐和霧化吸入器內液體應及時更換。②保持氣道通暢：當出現患者出現痰鳴音且呼吸機壓力升高而報警，患者血氧飽和度突然降低時應立即準確判斷并給予吸痰護理，吸痰應依據患者實際需要進行，避免重復機械性的刺激對患者氣道黏膜造成損傷；吸痰前后均給予患者高流量氧氣吸入，依據患者病情變化調節合適的吸氧參數和吸氧時間。③遵醫囑用藥對癥護理：根據醫囑和患者感染情況選擇合適的霧化吸入藥液改善患者氣道炎癥，對靜脈抗感染藥物的使用應注意做好藥敏試驗，觀察用藥效果和不良發應。④落實基礎護理：協助患者翻身并使用軟枕或減壓貼對長期受壓的身體部位進行減壓護理，避免發生壓力性損傷。選擇合適的口腔溶液進行口腔護理；做好病情觀察，觀察患者的面色、神志及心電監護測量的參數，觀察患者機械通氣的效果和耐受情況，及時排查安全隱患，確保呼吸機各管路正確連接且處于正常功能狀態。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上采用目標執行理念指導下多維護理策略進行干預，具體如下。多維評估制訂護理目標：護士詳細評估患者的肺部感染程度和相關實驗室檢查指標，同時了解患者的既往病史和基礎疾病，評估患者的肺炎癥狀和治療效果及目前的護理重點，請營養科協同評估患者的營養狀況和患者目前急性生理癥狀及影響其健康恢復的因素；同時護士應聯合醫生對SP機械通氣患者可能出現VAP的原因進行多維度全方面的思考，將可能導致患者并發VAP的原因進行歸納整理并詳細記錄，依據記錄制訂預防SP機械通氣患者VAP發生的措施。執行目標對應措施：①基礎護理目標實施。a.護士加強無菌操作意識，強化手衛生意識，做好病房消毒隔離措施。在為患者進行各項護理診療操作前嚴格按照七步洗手法標準落實手衛生，做到“兩前三后”即接觸患者前和無菌操作前及接觸患者后、接觸患者分泌物和排泄物及操作結束后及時洗手避免造成患者交叉感染，操作前洗手后佩戴一次性操作無菌手套。b.落實體位護理：對并非嚴格制動且病情允許的患者協助其取半臥位，可將床頭抬高至30°～45°，每次鼻飼進食后協助患者取半坐臥位，避免發生誤吸。c.加強口腔護理：行口腔護理前可以使用注射器抽取洗必泰溶液或清水在患者口角一側進行輕柔沖洗，應注意控制沖洗的速度和流量，避免患者發生誤吸，同時在患者另一側口角處使用負壓吸引連接無菌吸痰管將沖洗液吸出，沖洗結束后對患者進行口腔護理，同時觀察患者口腔黏膜皮膚情況及檢查口腔有無異味。②氣道管理目標實施。a.根據患者病情需要進行吸痰護理，吸痰前對患者進行霧化吸入及可以耐受的叩背、體位引流操作協助痰液排出，吸痰過程中護士嚴格執行無菌操作流程，按照從下至上螺旋式提拉吸痰管方法進行，每次吸痰時間控制在15 s內，按照標準調節負壓吸引參數并調節氧流量；同時操作過程中觀察患者面色和神情，若患者表情痛苦且面色發紺護士應立即停止。吸痰前后使用無菌生理鹽水進行沖管，一次性負壓引流連接管和引流瓶做到每日更換，防止逆行感染。b.聲門下分泌物吸引，機械輔助通氣治療超過48 h的患者可進行聲門下吸引，對聲門下分泌物黏稠且量多的患者采用持續性聲門下吸引，氣道分泌物較少的患者行間歇性的吸引。具體方法為將氣管導管附加吸引管腔連接痰液收集器，然后一次性痰液收集器的另一端連接負壓吸引裝置，用恒定負壓60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)進行吸引；同時護士動態評估患者分泌物的性狀、顏色及量，做好聲門下分泌物的吸引，預防VAP的發生。c.呼吸道濕化，根據患者氣道痰液黏稠度選擇適宜的濕化液，可使用生理鹽水或聯合沐舒坦及慶大霉素協同用藥。護士將濕化液注入濕化器內對患者氣道進行濕化，降低患者氣道痰液黏稠度，避免形成痰栓堵塞呼吸道。③營養目標實施。護士應動態評估患者的營養狀況，可以通過測量患者皮褶厚度、計算患者體質量指數(BMI)[6]等明確其目前的營養狀態，結合營養科會診意見，綜合考慮患者的病情、身體狀況及胃腸功能水平，給予患者合適的營養支持方式，鼻飼患者給予高熱量優質蛋白營養均衡的食物進行腸內營養支持，需腸外營養支持的患者遵醫囑使用相應的營養液進行靜脈輸注。④并發癥管理目標實施。a.控制感染，遵醫囑使用抗感染藥物，使用前行藥敏試驗并觀察患者用藥效果和不良反應，注意患者是否產生耐藥性；做好病房環境管理，調節合適的溫濕度，紫外線消毒病房，每日上午下午各1次，并減少人員不必要的走動；氣管插管患者做好氣管切開的護理，每日更換2次吸痰套管內芯，并對氣管切開處進行消毒護理，及時更換切口敷料并保持清潔干燥避免氣道感染。b.下肢靜脈血栓形成的預防，護士定時協助患者翻身，并根據患者實際情況對肢體進行主被動運動，遵醫囑使用相關抗凝藥物。

1.3 觀察指標 ①肺部感染水平：于干預前后采用臨床肺部感染評分(CPIS)[7]進行評估。包括對體溫、血白細胞計數、氧合指數(OI)、氣管分泌物、胸部 X線片、肺部浸潤進展及氣管微生物培養等進行綜合評分，總分為0～12分，得分>6分被視為感染嚴重，病情惡化，≤6分為感染得到控制，病情改善。②營養狀況：于干預前后采用NRS2002營養風險篩查表[8]進行評估，包括疾病狀態、營養狀況及年齡3個方面，總分為7分，得分≥5分為高營養風險。③健康狀況：于干預前后采用急性生理和慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)[9]進行評估，該評分系統由急性生理學評分、慢性健康狀況和年齡三部分組成，其中急性生理學評分為0～60分，慢性健康狀況為2～5分，年齡為0～6分，總分范圍為0～71分，分值越高表明患者健康狀況越差。本研究對急性生理學和慢性健康狀況進行比較。④VAP發生率：依據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》提供的VAP診斷標準[10]進行統計。⑤機械通氣時間和住院時間：住院期間護士分別記錄患者使用呼吸機輔助通氣的治療時間及患者住院時間。

2 結果

2.1 兩組干預前后CPIS評分和營養狀況比較 見表1。

表1 兩組干預前后CPIS評分和營養狀況比較(分，

2.2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較(分，

2.3 兩組VAP發生率比較 觀察組發生VAP 10例，發生率為8.40%；對照組發生VAP 32例，發生率為27.35%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=14.477，P<0.01)。

2.4 兩組機械通氣時間和住院時間比較 見表3。

表3 兩組機械通氣時間和住院時間比較

3 討論

機械通氣是治療VAP患者急慢性呼吸衰竭的重要輔助治療手段，其對患者呼吸困難癥狀的改善作用顯著，但長時間借助機械通氣輔助治療也會對患者造成其他不利影響。因機械通氣屬于輔助人工氣道的重建，會使患者咳嗽反射受到一定程度的抑制，造成患者主動排出分泌物產生困難，機械輔助通氣可能使氣道正常屏障功能遭到破壞，氣道黏膜纖毛清除功能受損，加之氣管導管氣囊周圍分泌物滯留加重患者感染，使其抵抗力下降進而發生VAP[11]。同時，SP患者因機械輔助通氣長時間臥床且存在不同程度的營養障礙都會造成患者免疫力低下，增加患者VAP的發生風險，而VAP的發病率、病死率和經濟花費均較高。因此，采取綜合且多方面的護理措施預防VAP顯得尤為重要，采用目標執行理念指導下多維護理策略可以指導護士從多角度整體全面地評估引起患者VAP的原因，從而采取針對性的護理措施，可以有效預防SP機械通氣患者VAP的發生和發展。

本研究結果顯示，干預后，觀察組CPIS評分和NRS2002營養風險篩查表及APACHEⅡ評分均低于對照組(P<0.01)，說明目標執行理念指導下多維護理策略可以降低患者的肺部感染程度和營養障礙風險。分析原因：SP機械通氣患者因長時間臥床導致心肺功能下降，又因部分患者不能經口進食常會使口咽部細菌大量繁殖且分泌物聚集滯留，造成口咽部感染，刺激呼吸道分泌物增多；同時患者氣管切開處及氣管導管氣囊周圍處的分泌物如果未得到及時清理會導致患者發生呼吸道逆行性感染，進而加重肺部感染癥狀引起VAP[12]。目標執行理念指導下多維護理策略明確了基礎護理目標和控制感染目標，并強調落實氣道管理目標，通過采取上述目標針對性的措施有助于改善患者肺部感染情況；同時經由營養支持目標措施的具體實施，可以改善患者的營養狀況，避免營養不良造成患者呼吸肌萎縮而使脫機時間延長。通過上述多維護理措施的實施，可以對患者進行全面且具有針對性的護理，能改善患者疾病狀況，提高患者健康水平。

本研究結果顯示，觀察組VAP發生率低于對照組(P<0.01)，機械通氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.01)，說明目標執行理念指導下多維護理策略可以有效預防患者VAP的發生，促進患者盡快脫機并縮短住院時間，減輕其經濟負擔。分析原因：SP機械通氣患者因自身免疫力低下、心肺功能欠佳及機械輔助通氣抑制呼吸和分泌物排出功能等多重原因導致VAP的發生，護士通過對患者進行多維評估，制訂符合患者病情恢復的目標，從而進行基礎護理目標實施、氣道管理目標實施、營養支持目標實施及并發癥的管理，采取具體的目標措施對可能引起VAP發生的因素進行綜合護理和預防，有助于降低患者VAP的發生率，改善預后。