早期口腔護(hù)理對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者的影響

李 娟，顏 蕾，黃 琴，李嶸嶸

(泰州市第二人民醫(yī)院 江蘇泰州225500)

ICU是臨床重癥患者集中地，集護(hù)理、醫(yī)療、術(shù)后康復(fù)等重要臨床手段為一體，對(duì)挽救患者生命、平穩(wěn)患者生命體征具有重要的臨床意義[1]。ICU患者生命體征紊亂，自主呼吸困難，多數(shù)患者均需要機(jī)械通氣治療。有相關(guān)研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)屬于機(jī)械通氣中的高發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率可接近50%，病死率約26%，且VAP發(fā)生率隨患者機(jī)械通氣時(shí)間增長(zhǎng)而增加[2-3]。如何降低ICU機(jī)械通氣治療患者VAP發(fā)生率是當(dāng)前臨床的重要研究?jī)?nèi)容。據(jù)國(guó)外研究顯示，口腔細(xì)菌繁殖與VAP發(fā)生率存在顯著關(guān)聯(lián)，機(jī)械通氣患者因受抗生素、激素等因素的影響，其口咽部及呼吸道環(huán)利于細(xì)菌滋生，口腔清潔可減少口咽部定植菌數(shù)量，降低VAP發(fā)生率[4]。2019年10月1日～2021年4月30日，我們對(duì)50例ICU行機(jī)械通氣患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期口腔護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的100例ICU行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU且經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣者；②年齡≥18歲者；③預(yù)計(jì)生存期≥14 d者；④患者或家屬知曉并同意研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、心搏驟停等緊急生命危險(xiǎn)器官插管者；②口腔手術(shù)史者；③重度呼吸道受損者；④凝血功能障礙者；⑤對(duì)研究用藥過敏者；⑥拒絕參與本研究或中途退出者。以盲摸雙色球法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組男31例、女19例，年齡24～81(51.36±21.58)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分15～18(16.24±1.08)分；病因：腦出血10例，呼吸衰竭13例，顱腦損傷20例，其他7例。對(duì)照組男29例、女21例，年齡30～82(51.58±21.63)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分16～18(16.35±1.04)分；病因：腦出血11例，呼吸衰竭12例，重度顱腦損傷21例，其他6例。兩組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、病因等基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：將患者床頭抬高至30°，避免患者發(fā)生肺部反流而誤吸，降低肺部感染發(fā)生率。定時(shí)觀察患者呼吸道暢通情況，按需吸痰，避免患者發(fā)生緊急情況，提高搶救難度。時(shí)刻觀察呼吸機(jī)的相關(guān)使用情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況或不良事件應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，避免影響患者呼吸機(jī)的正常使用。根據(jù)患者的實(shí)際身體情況給予營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)法保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良等情況。給予患者常規(guī)口腔護(hù)理，待氣管插管后，使用棉球擦拭口腔，3次/d，并以生理鹽水作為口腔護(hù)理液，清洗患者口腔。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期口腔護(hù)理，主要內(nèi)容如下。①成立護(hù)理干預(yù)小組：小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，1名副主任護(hù)士任副組長(zhǎng)，組員包含1名主治醫(yī)生、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師及4名護(hù)士。研究開展前組內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為VAP發(fā)生機(jī)制、VAP高危風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床護(hù)理方法、口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理對(duì)降低VAP發(fā)生率的作用、意義等。②循證支持：于萬方數(shù)據(jù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)支持進(jìn)行循證檢索，中文檢索關(guān)鍵詞為“口腔護(hù)理” “呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”等，英文檢索關(guān)鍵詞為“mouth care”“ventilator associated pneumonia”等。對(duì)檢索內(nèi)容進(jìn)行閱覽，挑選其中重要內(nèi)容進(jìn)行記錄，并整理成冊(cè)，作為制訂護(hù)理計(jì)劃的重要依據(jù)。③施護(hù)內(nèi)容：a.于插管前進(jìn)行口腔擦洗，清洗液為消博士口腔抑菌液。將5 ml口腔抑菌液置于紗布?jí)K上對(duì)口腔進(jìn)行擦洗，擦洗時(shí)間控制在2 min內(nèi)，擦洗順序?yàn)橥鈧?cè)-內(nèi)側(cè)-咬合-頰面-舌面。b.將軟毛牙刷放置于濃度為1%的抑菌液中(口腔抑菌液+生理鹽水)，浸泡15 s，外內(nèi)側(cè)面應(yīng)用豎刷法，咬合面應(yīng)用橫刷法，刷牙順序與擦洗順序相同，每次3 min。c.將患者床頭抬高30°，并將氣管內(nèi)管壓強(qiáng)控制在30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，并充分吸凈呼吸道及口腔分泌物。吸取順序?yàn)檠烂妗㈩a部、舌面、咽喉及腭，反復(fù)沖洗直至口腔完全清潔，2次/d。兩組均護(hù)理14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAP發(fā)生率：以《中國(guó)成人HAP/VAP診斷和治療指南》[5]中對(duì)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：呼吸機(jī)使用時(shí)間>48 h或撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)，經(jīng)X線或CT檢查胸部存在進(jìn)行性增大的浸潤(rùn)性陰影。并具備下述條件之一：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；呼吸道膿性分泌物；分泌物培養(yǎng)存在新型病原菌；發(fā)熱；肺部實(shí)變體征或存在濕性啰音。②機(jī)械通氣時(shí)間：自氣管插管開始至撤機(jī)拔管的總時(shí)間。③口腔健康程度：采用口腔健康影響程度量表(OHIP-14)評(píng)估兩組護(hù)理前后口腔健康程度，量表包括疼痛與不適(3個(gè)條目)、能力受限(3個(gè)條目)、功能限制(5個(gè)條目)、身心缺陷(3個(gè)條目)4個(gè)維度。單條目0～4分，分?jǐn)?shù)與患者口腔健康程度呈負(fù)相關(guān)。④家屬負(fù)性情緒：采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)、抑郁癥篩查量表(PHQ-9)測(cè)評(píng)兩組家屬護(hù)理前后負(fù)性情緒。單條目采用0～3分計(jì)分制。GAD-7共計(jì)7個(gè)條目，分?jǐn)?shù)與焦慮程度呈正相關(guān)，量表內(nèi)部一致信效度為0.837，信效度良好；PHQ-9共計(jì)9個(gè)條目，分?jǐn)?shù)與抑郁程度呈正相關(guān)，量表Cronbach′s α為0.868，信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生及機(jī)械通氣時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生及機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后OHIP-14評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后OHIP-14評(píng)分比較(分，

2.3 兩組家屬干預(yù)前后GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組家屬干預(yù)前后GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較(分，

3 討論

受我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)因素影響，人們病死率提高，導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗提高[6]。機(jī)械通氣是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中挽救患者生命的有效手段之一，在臨床中早已廣泛應(yīng)用。受此影響VAP發(fā)生率也逐漸遞增，VAP具有高發(fā)病、高病死率特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[7]。其主要致病機(jī)制為呼吸機(jī)的相關(guān)管路與患者呼吸道形成閉環(huán)，在執(zhí)行吸痰過程中，肺內(nèi)定植菌也隨之吸出，附著在呼吸機(jī)管道上，呼吸機(jī)管路會(huì)受到污染[8]。呼吸機(jī)管理也是臨床抗菌藥難以觸及的盲區(qū)，臨床防治效果欠佳。如何防治ICU患者的VAP發(fā)生是當(dāng)前的重要研究問題[9]。口腔是機(jī)體對(duì)于器官插管內(nèi)病菌第一道屏障，其清潔程度直接影響VAP發(fā)生率。有大量研究顯示，口腔護(hù)理可以顯著降低VAP發(fā)生率。而口腔清潔頻次與首次清潔時(shí)間與VAP發(fā)生率存在重要關(guān)聯(lián)[10]。

本研究結(jié)果顯示，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，提示早期口腔護(hù)理可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。本研究中通過對(duì)口腔進(jìn)行擦洗、刷牙、吸出分泌物等方法，可優(yōu)化患者的呼吸機(jī)管道內(nèi)環(huán)境，有助于增加肺部殘氣排出，減少肺部感染，并提高肺通氣量，使機(jī)械通氣時(shí)間縮短。有相關(guān)研究顯示，VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)[11]。機(jī)械通氣時(shí)間縮短，定植菌入侵可能性減少，VAP發(fā)生率降低。郝俊萍等[12]研究顯示，患者呼吸機(jī)依賴降低，VAP發(fā)生率降低，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組家屬GAD-7、PHQ-9評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，證明早期口腔護(hù)理可改善家屬負(fù)性情緒。ICU機(jī)械通氣患者生命垂危，部分患者仍未脫離危險(xiǎn)期，家屬憂心忡忡，多數(shù)患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療糾紛率提高。有相關(guān)研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者的醫(yī)療糾紛率遠(yuǎn)高于患者的平均水平[13]。降低家屬負(fù)性情緒，降低醫(yī)療糾紛可能性具有重要研究意義。本研究中，對(duì)患者應(yīng)用了消博士口腔抑菌液，其主要成分為氯己定。氯己定屬于廣譜殺菌劑，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均具有較好的殺菌效果。患者口腔細(xì)菌降低，VAP發(fā)生率及其他感染發(fā)生率減少，危險(xiǎn)性降低，家屬負(fù)性情緒自然改善。單君等[14]研究顯示，氯己定可以消滅大多數(shù)口腔細(xì)菌，建議應(yīng)用2%濃度的氯己定15 ml，對(duì)口腔進(jìn)行沖洗，殺菌效果顯著，可改善家屬負(fù)性情緒，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組OHIP-14中疼痛與不適、能力受限、功能限制、身心缺陷維度得分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示早期口腔護(hù)理可改善患者的口腔健康程度。本研究中，針對(duì)患者口腔進(jìn)行擦洗、吸分泌物及刷牙等方法，旨在改善患者的口腔健康程度。楊芳等[15]研究顯示，患者住院時(shí)間縮短，口腔衛(wèi)生更好，病原體定植及VAP發(fā)生率降低，與本研究結(jié)論一致。