瑞馬唑侖復合舒芬太尼用于無痛超聲胃鏡檢查的麻醉效果

陳美玲,胡春華,張蔚，龍鼎德

南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006

超聲胃鏡檢查常用于消化道隆起性病變的診斷，因其對黏膜下腫瘤的診斷和鑒別診斷價值高，目前已成為內鏡技術的熱點；但超聲胃鏡鏡身比普通胃鏡更粗、更硬，檢查所需時間更長，檢查中需注入脫氣水，使患者易出現嗆咳、反流誤吸，增加了呼吸循環系統的不穩定，同時也影響了超聲診斷的準確性［1］。因此，找到一種對患者而言安全、舒適的麻醉方式非常重要。丙泊酚因起效蘇醒迅速是當前用于無痛超聲胃鏡最廣泛的藥物，但其容易出現呼吸抑制，心率血壓下降等副反應，并隨劑量增加而加大，且沒有相應的拮抗藥物［2-3］。瑞馬唑侖是新型水溶性超短效苯二氮類藥物，起效和恢復快，經非特異性的組織酯酶代謝，無蓄積，且可被氟馬西尼拮抗［4］。有研究發現，瑞馬唑侖代替丙泊酚用于無痛胃腸鏡、氣管插管麻醉，且與丙泊酚相比瑞馬唑侖對患者呼吸循環系統更穩定［5-6］。因此，本研究擬觀察比較不同劑量瑞馬唑侖復合舒芬太尼用于無痛超聲胃鏡患者麻醉的效果，旨在提供一種全新、安全有效的麻醉方式為臨床麻醉提供參考資料與方法。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2021 年12 月南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心預約行無痛超聲胃鏡患者160 例。（1）納入標準：①年齡18～60 歲；②體重指數（BMI）范圍：18～25 kg/m2；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。（2）排除標準：①術前存在明顯肝腎功能障礙；②嚴重心臟疾病、肺部疾病、精神和神經系統疾病。將患者按隨機數字表法分為四組，每組40 例，分別為對照組P 組，試驗組R1 組、R2 組、R3 組，本研究符合醫學倫理原則要求。

1.2 方法

患者入室后，取左側臥位，床頭抬高15 cm，頭向下偏，固定好口墊，監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SPO2），腦電深度監測（BIS）建立靜脈通道并鼻導管吸氧3 L/min。對照組、試驗組麻醉誘導均緩慢靜注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg，間隔2 min 后，對照組（P 組）緩慢靜注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20203571，規格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg誘導，試驗組（R1 組、R2 組、R3 組）分別緩慢靜脈注射注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg）0.2 mg/kg、0.25 mg/kg、0.3 mg/kg 誘導。麻醉維持：丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，瑞馬唑侖0.3～0.5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注,維持麻醉深度為BIS40-60，手術結束時停藥。鎮靜深度采用改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S 評分）：完全清醒，對正常的呼名反應正常為5 分；對正常呼名反應遲鈍為4 分；僅對大聲或反復呼名有反應為3 分；僅對輕微晃動身體或推動身體有反應為2 分；僅對疼痛刺激有反應為1 分；對疼痛刺激無反應為0分。待MOAA/S ≤0 分時進鏡，檢查過程中維持MOAA/S ≤1 分。術中發生體動反應，則P 組、R組都靜脈注射1/4 初始誘導量。鎮靜失敗：給與麻醉藥后3 min 時仍MOAA/S ≥4 分，15 min 內追加次數超過3 次，均采用丙泊酚鎮靜補救。術中維持呼吸、循環穩定。若血壓升高超過基礎值30%，則給與艾司洛爾20 mg，若出現低血壓（血壓降低幅度超過基礎值的30%）或心動過緩（心率＜50次/分），則靜脈注射多巴胺2 mg 或阿托品0.25～0.5 mg；若出現呼吸抑制（血氧飽和度＜90%），則給與輔助呼吸或插管解除呼吸抑制。檢查結束后患者送入復蘇室蘇醒，待患者Chung's 離院評分超過9分（無或僅輕微疼痛；無或僅輕微惡心嘔吐；坐位或行動不發生頭暈，步態平穩）時才能離院。

1.3 觀察指標

（1）記錄鎮靜起效時間和成功率。（2）記錄生命體征：記錄患者實施麻醉前（T0）、內鏡置入時（T1）、內鏡置入后3 min（T2）、內鏡置入后6 min（T3）、檢查結束時（T4），入恢復室后5 min（T5），這六個時間點患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）的具體數值。（3）記錄不良反應：記錄兩組患者術中體動、嗆咳、呃逆、低氧血癥，低血壓，心動過緩，惡心嘔吐等出現例數。（4）記錄超聲胃鏡檢查時間（鏡頭開始進入至退出時間），蘇醒時間（最后一次給藥至呼之能應并準確回答問題時間），離院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況指標

四組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、檢查時間、蘇醒時間、離院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與P 組比較，R1 組鎮靜起效時間長，R3 組鎮靜起效時間短，差異有統計學意義（P＜0.05）；與P 組比較，R2 組鎮靜起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 生命體征指標

四組患者SPO2各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05），四組患者T0 時刻心率血壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）；R1 組、R2 組、R3 組在T1、T2、T3、T4、T5 時刻心率、血壓高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者各時點HR、MAP、SPO2變化的比較（）

表2 各組患者各時點HR、MAP、SPO2變化的比較（）

注：T0為麻醉前；T1為內鏡置入時；T2為內鏡置入后3 min；T3為內鏡置入后6 min；T4為檢查結束時；T5為入恢復室后5 min。與P組比較，aP＜0.05。

2.3 鎮靜有效率指標

P、R1、R2、R3 組鎮靜成功率分別為87.5%、72.5%、92.5%、100%；與P 組比較，R1 組的鎮靜成功率低，R3 組的鎮靜成功率高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與P 組比較，R2 組的鎮靜成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應

與P 組比較，R1 組術中嗆咳、體動反應發生率高差異有統計學意義（P＜0.05），低氧血癥、低血壓發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；R2 組術中低氧血癥、低血壓發生率低（P＜0.05），術中體動反應、嗆咳發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；R3 組體動反應、嗆咳、低氧血癥、低血壓發生率低（P＜0.05）。四組均無嘔吐發生。見表3。

表3 各組患者不良反應發生率的比較 例

3 討論

超聲胃鏡通過胃鏡進行超聲實時掃描觀察胃黏膜隆起下各肌層的結構，從而確定胃黏膜下病變的性質，并且可判斷惡性病變的侵襲深度和范圍，大大提高了臨床診斷及鑒別診斷水平。與普通胃鏡相比，超聲胃鏡因其鏡身更粗，檢查時間更長，并通過注入脫氣水而成像，比普通胃鏡更易出現嗆咳、反流誤吸，對呼吸循環系統的影響更大［7］。因而,采取有效麻醉方案使患者舒適又安全地完成超聲胃鏡檢查，是臨床麻醉中亟待解決的重點問題。瑞馬唑侖在藥效動力學方面是新型的超短效苯二氮類藥物，其半衰期短，起效恢復快，代謝產物無活性，對呼吸、循環系統抑制較輕，還可被特異性拮抗藥氟馬西尼拮抗，其鎮靜作用主要是通過與GABAA受體結合，抑制神經元的電生理活動［8］。瑞馬唑侖單獨使用時，個體使用劑量差異大，常出現鎮靜不足的情況，需復合阿片類鎮痛藥使用［9］。舒芬太尼是鎮痛效果最強的高選擇性μ 阿片受體激動劑，起效快，血流動力學穩定，對循環系統影響輕微，對呼吸系統的抑制作用呈劑量依賴性，小劑量使用呼吸抑制較輕［10］。從理論上講，瑞馬唑侖與舒芬太尼聯合用藥可有效發揮鎮靜、鎮痛藥物作用優勢，使不良反應更少，呼吸循環系統更穩定。

本研究結果顯示四組患者蘇醒時間、離室時間，各時間點血氧飽和度差異無統計學意義，而麻醉手術后試驗組心率血壓都高于對照組，數值都在正常范圍內，而低氧血癥、低血壓發生率中R2、R3 組都低于P 組，R1 組等同于P 組，說明瑞馬唑侖可以滿足超聲胃鏡的麻醉需求，且其呼吸循環系統影響小，瑞馬唑侖復合舒芬太尼應用于無痛超聲胃鏡患者的麻醉是安全可靠的。有研究［11］表示瑞馬唑侖對呼吸循環系統影響小，給藥后血壓略下降、心率略上升，無嚴重不良反應發生。本研究結果與該研究相符。本研究結果還顯示，與P 組比較，R1 組鎮靜起效時間長，鎮靜成功率低，嗆咳、體動反應發生率高，而R3 組鎮靜起效時間短，鎮靜成功率高，嗆咳、體動反應發生率低。R2 組鎮靜起效時間，鎮靜成功率，嗆咳、體動反應發生率差異無統計學意義，表明0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復合舒芬太尼可更有效地用于無痛超聲胃鏡的麻醉。超聲胃鏡檢查術屬于門診檢查范疇，周轉速度快，而0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復合舒芬太尼麻醉在保證有效鎮靜率的前提下又縮短了起效時間。瑞馬唑侖用于外科手術麻醉誘導的研究［11］顯示，使用高劑量瑞馬唑侖組意識消失時間少于低劑量的瑞馬唑侖組；另一項瑞馬唑侖復合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的研究［12］顯示0.3 mg/kg瑞馬唑侖復合瑞芬太尼組鎮靜成功率高，不良反應發生率低。本研究與以上文獻報道的研究結果相符。本研究顯示與P 組比較，R2 組的嗆咳、體動追加藥物的發生率差異無統計學意義，而R2 組低血壓、心動過緩、低氧血癥的出現率卻低于P 組。其可能因素瑞馬唑侖作用機制是使氯離子通道開放使其順濃度梯度差進入細胞內導致超極化，抑制神經元電活動，產生鎮靜作用；丙泊酚的鎮靜作用則通過其高親脂性穿過血腦屏障產生，當刺激強度增強時通過加大劑量發揮鎮靜效果時，丙泊酚麻醉則易出現低氧血癥、低血壓、心動過緩等不良后果［13］。

一項對比瑞馬唑侖和丙泊酚用于腸鏡鎮靜的Ⅲ期臨床研究［14］發現，其丙泊酚和瑞馬唑侖的低血壓發生率分別為42.86%和13.04%，均高于本研究結果（20.3% 和 6.4%、3.7%、2.8%），這可能與本實驗采用持續泵注維持給藥有關。有研究表明靜脈泵注瑞馬唑侖鎮靜、麻醉深度的可調節性優于丙泊酚，適合靶控輸注和時間較長的診療操作［9］。對于操作時間偏長的超聲胃鏡來說，本研究采用持續泵注給藥降低藥物相關不良反應發生率,增加了麻醉安全性。

研究結果［15］顯示，瑞馬唑侖復合0.1 μg/kg 舒芬太尼時用于胃鏡檢查抑制患者體動反應的半數有效量（ED50）為0.14 mg/kg，95%有效劑量（ED95）為0.17 mg/kg。在既往研究結果的基礎上同時考慮到用藥安全問題，本研究只選擇了瑞馬唑侖的3 個劑量進行研究，而其他劑量是否適合無痛超聲胃鏡麻醉以及其ED95的數值還需要進一步研究。本研究是一個單中心小樣本量的研究，其研究結果還需要進一步論證。

綜上所述，0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復合舒芬太尼可安全有效地用于無痛超聲胃鏡檢查，值得臨床推廣。