外科術后應用非甾體鎮痛藥的藥學干預效果研究

邱永軍，汪芳，廖穎芳

上饒市人民醫院，江西 上饒 334000

非甾體鎮痛藥（NSAIDs）是一類不含有甾體結構的鎮痛藥物，是全球使用最多的藥物種類之一。該類藥物具有解熱鎮痛、抗炎、抗風濕及抗血小板等作用，同時也具有胃腸道、神經系統、泌尿系統、心血管系統、血液系統、肝腎功能損害等較多不良反應。隨著NSAIDs 使用的增多，不合理用藥問題日益突出，其潛在不良反應和用藥安全問題也越來越受到臨床醫師、藥師、患者、社會的關注，NSAIDs 的安全用藥成為目前全球醫藥界的熱點問題［1］。不合理使用將會對患者帶來身體傷害及經濟的損失，因此探討如何科學、合理、規范地使用NSAIDs，具有重要意義。本研究選擇外科術后患者使用NSAIDs 病例作為研究對象，對NSAIDs 的適應證、劑型選用、使用療程、用法用量、聯合用藥等方面進行干預，促進外科術后NSAIDs 的合理使用，降低術后NSAIDs 相關不良事件發生率，節約醫療成本，體現了臨床藥師深入臨床，參與藥物治療的必要性，同時探索藥師參與DRGs 付費的工作方法及模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用合理用藥系統抽取2020 年6 月至2021 年12 月上饒市人民醫院300 例年齡在18～65 歲外科術后使用NSAIDs 患者作為研究對象，2020 年150例患者作為干預前組，2021 年150 例作為干預后組。干預前組患者男性100 例，女性50 例，年齡（54.66±11.84）歲。干預后組患者男性100 例，女性50 例，年齡（52.31±10.55）歲。排除標準：住院期間同時實施≥2 種手術的患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經上饒市人民醫院倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制定合理用藥評價標準依據非甾體類藥物藥品說明書，參考《中國加速康復外科圍手術期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識》［2］《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南（2018 版）》［3］《骨關節炎診療指南（2018 版）》［4］《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》［5］《2009ACG 非甾體類抗炎藥相關性潰瘍并發癥的防治指南》［6］等診療指南、專家共識及相關資料［7-9］制定NSAIDs 合理評價標準，詳見表1 和表2。

表1 NSAIDs術后合理使用評價標準

表2 醫院各NSAIDs用法用量表

1.2.2 實施藥學干預利用合理用藥系統隨機抽取2020 年6 月至2020 年12 月外科術后使用了NSAIDs 的歸檔病例150 份，依據制定的評價標準進行點評，了解外科術后NSAIDs 不合理使用的現狀。記錄入組病例患者基本情況，包括年齡、體質量、相關診斷、治療前后的肝腎功能、消化道損傷情況等；記錄NSAIDs 的使用詳細情況，包括適應癥、用藥療程、用法用量、聯合用藥、劑型選擇、藥品費用等。根據具體情況從適應癥、用法用量、使用療程、禁忌證等方面進行藥學干預。干預的措施：（1）根據病例點評存在的問題針對性地開展NSAIDs 合理用藥相關知識培訓，利用晨會期間到各個科室進行合理用藥授課，從藥效學、藥動學、藥劑學、藥理學的特點對NSAIDs 的適應證、用藥療程、用法用量、聯合用藥等進行合理用藥授課。（2）引進前置處方審核軟件，進一步完善醫囑審核，發現問題及時與臨床溝通，專科臨床藥師根據患者情況，提出用藥方案建議，監護NSAIDs 用藥后的不良反應。（3）開展NSAIDs 專項點評，每季度根據制定的NSAIDs 合理使用評價標準進行醫囑點評，并組織專家進行合理性評判。根據點評結果，將不合理用藥的情況及時反饋給臨床，做到及時整改。對出現不合理用藥情況較為嚴重或者多次出現不整改情況，合理用藥工作組將對當事醫生進行誡勉談話、經濟處罰、暫停處方權等行政手段進行處罰。（4）藥師對出院患者及藥學門診藥師對門診患者進行用藥指導，對需要長時間口服使用NSAIDs 的患者進行用藥教育，盡量避免藥物的相互作用，自我觀察用藥期間出現的不良反應，出現不良反應及時停藥或咨詢醫務人員。

藥學干預后，隨機抽取2021 年外科術后使用NSAIDs 歸檔病例150 份進行點評統計，記錄與干預前組同樣患者生理及用藥信息，對比分析干預前后兩組病例NSAIDs 用藥合理性等評價指標變化，評價藥學干預是否具有積極效果。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，行t值檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后NSAIDs 使用情況比較

干預前組NSAIDs 的使用療程為（10.29±5.32）d，干預后組NSAIDs 的使用療程為（7.89±4.71）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

干預前組NSAIDs 注射劑的使用療程為（8.88±3.38）d，干預后組NSAIDs 注射劑的使用療程為（3.97±2.11）d，干預后NSAIDs 用藥療程及注射劑型的用藥療程均明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

同時干預后的NSAIDs 的人均用藥費用也從干預前的（1168.63±705.89）元降低至（367.98±319.31）元，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體情況見表3。

表3 干預前后NSAIDs使用情況比較

2.2 干預前后NSAIDs 不合理用藥情況比較

干預前組，NSAIDs 不合理使用病例數為105 例，不合理用藥率為70.00%；干預后組，NSAIDs 不合理用藥數為29 例，不合理使用率為19.33%，明顯低于干預前組，差異有統計學意義（P＜0.01)。

在用藥療程過長、2 種及以上NSAIDs 聯合用藥不適宜、未及時改用口服藥方面，干預后組較干預前組問題明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01)。

而在超劑量用藥、未預防性使用質子泵抑制劑、有禁忌證方面，干預后組與干預前組比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，具體情況見表4。

表4 干預前后NSAIDs不合理用藥情況比較［例（%）］

2.3 干預前后NSAIDs 所致藥品不良反應發生情況比較

NSAIDs 導致的藥品不良反應主要表現為胃腸道反應（嚴重的有消化道潰瘍）、神經系統、心血管系統、肝腎損傷、血小板減少和皮疹等。干預后，NSAIDs 所致藥品不良反應發生率從6.67%降至2.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后NSAIDs相關不良事件發生情況比較

3 討論

3.1 術后NSAIDs 藥物使用療程

術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛，包括軀體痛和內臟痛，通常持續不超過3～7 d，創傷較大的外科手術及需較長時間康復鍛煉手術會持續數周［10］。故術后NSAIDs 注射劑連續用藥推薦不超過7 d，若患者正常進食，可耐受口服給藥且疼痛程度明顯減輕，應改用口服NSAIDs 藥物治療［2］。結合臨床研究及說明書要求，制定評價標準NSAIDs 使用療程≤7 d（重度疼痛手術例外，如開胸術，大血管手術，全膝、髖關節置換術），非甾體注射劑嚴格按說明書使用療程，氟比洛芬酯注射液使用不應超過7 d，酮咯酸氨丁三醇注射液不應超過5 d，注射用帕瑞昔布不應超過3 d［11-12］。依據評價標準評判，干預前組未及時改用口服NSAIDs 及超療程使用為不合理用藥類型經過藥學干預后有較大改善，NSAIDs 注射劑用藥療程過長的也有改善，但仍有較多病例超療程用藥，還需進一步改進。

3.2 聯合用藥情況

NSAIDs 藥物鎮痛作用存在“天花板”效應，聯合用藥對鎮痛效果增強有限，且NSAIDs 藥物血漿蛋白結合率高，可達到90%～95%以上，聯用會增加不良反應發生率，同時，非選擇性NSAIDs和選擇性NSAIDs 都影響腎功能，也都可能通過COX-2 而增加心血管風險，因此不建議聯用。但是對乙酰氨基酚或前體藥物丙帕他莫，其主要作用于COX-3，幾乎無外周抗炎作用，因此除對乙酰氨基酚或丙帕他莫外［12］，應避免聯合應用NSAIDs［13］。

對重度疼痛手術例外，如開胸術，大血管（主動脈）手術，全膝、髖關節置換術等，單用NSAIDs效果不佳時，可采取多模式鎮痛。干預前組，兩種NSAIDs 聯用病例數為53 份，占不合理使用病例的35.33%，其中兩種注射劑NSAIDs 聯用病例18 份，注射劑聯合口服劑型聯用病例35 份；干預后組，兩種NSAIDs 聯用病例數為6 份，藥學干預效果明顯。

3.3 超劑量用藥情況

年齡＞65 歲是使用NSAIDs 產生不良反應的危險因素之一，因此老年患者使用NSAIDs 應盡可能小劑量使用［14］，避免超劑量用藥。注射用帕瑞昔布和酮咯酸氨丁三醇注射液說明書中提到老齡及體質量低于50 kg 的人群均需要減量使用，但臨床醫生往往會忽視，未能調整患者的用藥劑量。干預前組，超劑量用藥病例有17 份，經過干預后仍有8份病例存在超劑量用藥情況。

3.4 NSAIDs 相關風險

藥品說明書及相關文獻指出，NSAIDs 最常見的ADR 為胃腸道反應，其次為神經系統、心血管系統及其他過敏反應等，本研究干預前后組300 份中有10 份病例出現消化道相關不良反應。尤其是非選擇性NSAIDs 引起消化道損傷（如胃腸道潰瘍、出血等）比例更高,其危險因素包括：（1）Hp 感染（獨立危險因素）；（2）老年患者（年齡＞65 歲）；（3）大劑量或長期NSAIDs 治療；（4）聯合使用低劑量阿司匹林、抗凝劑或糖皮質激素；（5）既往相關病史（主要指消化性潰瘍、出血、穿孔史等）；（6）合并心血管、腎臟疾病，吸煙等其他因素。昔布類藥物的使用可以明顯降低胃腸道相關不良反應，存在既往相關病史,或聯合使用糖皮質激素、阿司匹林等藥物，發生消化道損傷風險較高的患者，可優先考慮選用昔布類［15］，或者選用采用脂微球靶向制劑等技術的制劑，如氟比洛芬酯脂微球注射液，能有效地降低消化道風險。若合并2～3 個危險因素時，建議加用預防應激性潰瘍的藥物，如質子泵抑制劑，或高劑量H2 受體拮抗劑等。除了消化道風險外，其他心血管風險、神經系統風險、血小板功能的影響、肝腎功能的損害，也應密切關注。

4 小結

NSAIDs 藥物在醫療機構圍手術期應用廣泛，但存在未規范用藥情況和及時、有效的藥學干預。在臨床中，NSAIDs 藥物的不合理用藥較為普遍，主要的問題為超療程使用、NSAIDs 藥物聯用、超劑量用藥等。本研究說明有效的藥學干預可以促進臨床合理用藥，降低患者均次費用，減輕患者經濟負擔，減少醫保資金支付，同時可以為醫療機構疾病診斷相關分類（DRGs）付費工作提供參考。DRGs 付費改革的價值在于質量安全，在于成本控制，更在于患者獲益。臨床藥師的參與和協助，和臨床醫生一起共同制定合理用藥方案，選擇性價比高的藥品，降低病人的藥品費用。同時也能加快病人的康復，縮短愈后時間。

本次藥學干預研究結果也表明NSAIDs 的合理使用仍有較大改進空間，接下來應在使用療程、藥物用法用量、聯用等方面予以重點關注。藥師應及時向臨床醫師傳遞合理用藥信息，開展合理用藥宣教，借助信息化手段，多方面采取措施促進NSAIDs 的合理使用，保障術后患者的用藥安全，促進術后患者快速康復。