集束化保溫措施預防燒傷患兒植皮術中低體溫的效果

陳金龍 謝玉珍 胡素芬

廣州市紅十字會醫院手術室 510240

燒傷在小兒意外傷害中排名第三位，僅次于交通事故及溺水。對于中、重度燒傷患兒來說，在氣管插管全身麻醉下行植皮手術是治療瘢痕攣縮的有效方法，但全身麻醉會導致機體產熱減少,術中皮膚裸露導致熱量流失較多，而患兒體溫調節功能相對較差，容易在圍術期中出現低體溫(體溫<36 ℃),可導致寒戰不適、心血管系統并發癥、麻醉蘇醒延遲、凝血/纖溶功能障礙、免疫功能下降、輸血需求增加、感染風險增加引起切口感染、延長傷口拆線時間等不良后果〔1-3〕，增加了圍術期手術風險及護理難度，影響術后患兒的恢復。低體溫作為手術室質控指標之一，是術中常見且可預防的并發癥，制訂科學、合理、綜合的保溫措施控制和降低低體溫發生率十分必要〔4〕。既往采用的保溫措施在內容與形式上相對比較單一，效果不甚理想。集束化護理是指將一系列有循證依據支持且主要包括3～5項基于循證為指導，相互關聯、簡單易操作的治療及護理措施整合后應用于臨床，目的在于管理和預防患者個體化健康狀況〔5-6〕，其并非是簡單的護理干預，而是包含系列循證措施、醫療護理、連續監護等的系統性過程，且每個護理措施的有效性都經臨床證實有效。采用集束化保溫措施在術中防止燒傷患兒低體溫的發生、維持患兒正常體溫是燒傷手術患兒安全管理中一項極為重要的護理內容〔7-8〕。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取廣州市紅十字會醫院2019年8月至2020年8月收治的燒傷植皮手術患兒136例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組68例。對照組男36例，女32例;年齡1～5歲，平均 (3.58±1.16)歲；病程1～8 d，平均(3.7±2.1)d。觀察組男33例，女35例;年齡1～6歲，平均(3.56±1.28)歲；病程1～7 d，平均(3.5±1.9)d。納入標準：①燒傷導致中重度瘢痕攣縮需行瘢痕切除植皮手術的患兒;②手術時長<4 h;③無重大臟器疾病史。排除標準：①患有先天性疾病者;②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能異常者;③生長發育不良者。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患兒進入手術間前由專人將室間溫度調節為24～25 ℃〔9〕，相對濕度控制在 50%～60%；全程進行核心體溫監測，利用體外加溫技術行術中體溫保護。

1.2.1對照組 在麻醉手術期間采取常規保溫措施。術中全程使用溫敏探頭監測體溫；根據手術方式、部位、不同時段及時調節室內溫度，維持室溫恒定在24～25℃。采用術前加熱棉被及鋪單的方式進行保溫，對手術患兒全身覆蓋,減少不必要的暴露，有助于維持手術患兒體溫正常〔10〕。使用輸液加溫器為輸注的液體加熱，防止術中輸液溫度過低導致患兒體溫下降。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施集束化干預措施。由護士長擔任組長，手術室專科護士1名、高年資護理骨干1名共同組成集束化預防患兒低體溫管理小組，明確工作職責。設置體溫監測管理人員，負責低體溫相關知識專項學習并在組內進行有效的培訓，包括低體溫形成的原因、危害、預防措施、體溫測量方法、恒溫毯使用及注意事項等內容，全員熟練掌握并考核合格。干預前，由集束化預防低體溫管理小組利用手術麻醉系統統計燒傷患兒術中低體溫的相關數據，進行RCA根本原因分析，得出導致術中低體溫發生的原因：無防范低體溫發生的工作常規、術中無標準的體溫護理作業規范、工作人員低體溫護理知識不足、培訓不到位。針對術中低體溫發生的原因，通過查閱國內外文獻，結合臨床實際情況制定對應的集束化護理干預措施如下。

1.2.2.1術前 術前1 d訪視患兒，加強引導、互動、解釋，緩解患兒緊張、恐懼、焦慮等情緒，減少精神因素導致的對手術過程中相關冷刺激的閾值下降。

1.2.2.2形成圍術期體溫保護工作流程及操作常規 ①手術床預保溫：接患兒入室前將升溫毯調節至高檔(41 ℃)預保溫床面至少30 min;患者過床后調至中檔(37 ℃);術中巡回護士通過溫敏探頭密切監測升溫毯與患者皮膚接觸處的體表溫度，若體表溫度大于37℃，將電溫毯調節至最低檔，必要時做斷電處理〔11〕。②統一對麻醉吸入氣體進行濕化加溫。③消毒液及沖洗液加溫：選用不易揮發的消毒液，將消毒液及沖洗液通過保溫柜常規加溫至38～40℃〔12〕再使用；消毒前將室溫恒定在25 ℃，控制消毒液的劑量，避免消毒液過剩流至患兒身體下面，沖洗過程需快、穩、不外灑，減少患兒熱量流失。④聯合使用靜脈輸液泵和輸液加溫器對術中輸注的藥品、血制品等做預升溫處理，輸液加溫器溫度設定恒溫38 ℃，并將沖洗液放置恒溫箱內，設置溫度為43 ℃〔13〕，術中保持輸液滴速穩定，嚴格按照手術需求制定輸液量，輸液溫度與患者體溫一致。⑤規范化操作指導：加強術中巡查，禁止術中暴露非手術部位。洗手護士應協助手術醫生維持手術區的干燥，及時去除或更換手術區浸濕的手術鋪單及無菌紗布，擦除多余的液體以保持皮膚干燥，減少輻射散熱。⑥密切關注手術進程，根據不同時段及時調節室溫，維持在24～25 ℃，濕度40%～60%。專科護士與高年資護理骨干負責收集術中患兒的體溫數據，糾正可能造成患兒術中低體溫發生的醫療或護理操作，護士長質控巡回護士及器械護士相關保溫措施的落實情況。

1.3觀察指標

1.3.1兩組燒傷患兒術中發生低體溫的例數。

1.3.2燒傷患兒生命體征 記錄患兒術中心率、收縮壓、舒張壓等情況。

1.3.3醫護人員滿意度 應用科室自編的《集束化保溫措施預防燒傷患兒術中低體溫滿意度調查表》，統計麻醉醫生、手術醫生、護理人員的滿意度。每個條目分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，對應的分值分別為5、4、3、2、1分。每個條目的單項得分進行轉化后相加即為對該項干預措施的滿意度總分。分數越高，滿意度越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料采用平均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以率或構成比描述，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒術后低體溫發生率及醫護人員滿意率比較

觀察組患兒術后低體溫發生率低于對照組，醫護人員滿意率均高于對照組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后低體溫發生率及醫護人員滿意率比較〔n(%)〕

2.2兩組患兒術中生命體征比較

觀察組患兒術中心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術中生命體征比較

3 討論

圍術期保溫理念已得到多國〔14-16〕指南的認同和推薦，許多發達國家已具備成熟的體溫保護體系，但在大部分發展中國家，受衛生資源數量有限、分布不均勻等多種因素影響，目前仍停留在被動保溫階段〔17〕。相關研究顯示〔18〕，燒傷患兒的體溫調節中樞未發育完善，在麻醉狀態下機體體溫調節中樞受抑制，極易受外界相關因素的影響而發生低體溫情況，不利于燒傷患兒術中生命體征的穩定及術后的康復。

相關研究顯示，術中多模式保溫措施十分重要，可有效降低術中低體溫的發生率〔19〕。集束化保溫措施將多模式保溫形式標準化、規范化〔20〕，更強調護理過程中的多方面管理，體現全流程規范化管理理念，目的在于幫助醫務人員為患兒盡可能提供優化的醫療護理服務，可有效降低燒傷患兒低體溫發生風險。患兒術中發生低體溫會導致呼吸、循環異常，影響心率、血壓。本研究結果顯示，觀察組患兒低體溫發生率顯著低于對照組，醫護人員滿意率高于對照組，收縮壓、舒張壓、心率更平穩。這表明集束化保溫措施有助于術中患兒生命體征穩定,能有效預防低體溫發生。王峰等〔11〕研究顯示，復合保溫護理可有效改善患者術后腎上腺素、內皮素、氧化氮水平，穩定患者生命體征，與本文研究結論一致。調查護理人員認為自身原因導致給予患兒保溫措施不足的主要原因是“預防低體溫意識不夠強，覺得沒必要，手術周轉快，時間較短，來不及全做等”，但保溫措施得當可能對麻醉醫生做好術中患兒管理最有益，此與肖瑤等〔8〕的研究結果一致。

本研究通過對燒傷患兒實施統一的集束化保溫護理干預措施，為手術燒傷患兒提供規范、連續的保溫護理措施，可有效降低術中患兒低體溫的發生，值得臨床推廣。另外，燒傷患兒植皮手術有其自身的特點，需要醫護團隊做好細節化的管理，如術前訪視，積極干預患兒不良情緒；術前對患兒預保溫，維持室溫、手術床加溫;禁止裸露患兒四肢;在燒傷植皮手術取皮過程中盡量縮短患兒身體暴露時間，在取皮后，手術醫生應在盡可能短的時間內縫合切口并使用干燥鋪單覆蓋;避免層流空調氣流直接吹向患兒身體;術中發現接觸身體的鋪單浸濕時及時更換;維持患兒皮膚干燥等。需要臨床護士根據實際情況制訂行之有效的圍術期集束化保溫工作流程或標準操作規范，并在圍術期有效落實。

綜上所述，對燒傷植皮患兒施行集束化護理保溫措施干預，可使術中低體溫發生率顯著降低，患兒舒適度及醫務人員的滿意度大幅提升，有利于穩定患兒生命體征，降低不良事件發生率，保證手術患兒的安全。同時，也要針對影響低體溫發生的因素，在長期的護理實踐中共同探索與分析，持續落實每一項規范化措施并有效執行，最大化發揮綜合護理效應。當然，針對以往低體溫預防及管理不足的環節需持續改進，不斷完善、反復培訓，使集束化護理保溫措施更規范、更嚴謹，確保臨床應用有效、安全，使科室的整體護理質量得到長足穩定的提升。

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