超聲引導下椎板后阻滯的臨床應用研究進展*

黃亮亮，曾繁軍，陳志明，廖 旋，李海燕 綜述，楊玲麗 審校

(興安界首骨傷醫院，廣西 桂林 541306)

相較于硬膜外麻醉，椎旁神經阻滯(PVB)更受歡迎，但氣胸及神經損傷等并發癥仍是公認的風險。此外，即使采用超聲引導，PVB在技術上往往是困難的，而椎板后阻滯(RLB)作為PVB的替代選擇,于2006年被首次報道[1-2]，與豎脊肌平面阻滯(ESPB)類似，均為PVB的改良技術。臨床證實在椎板后注射局部麻醉藥能擴散到椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結構，產生相應的麻醉鎮痛效果，從而應用于臨床。本文將從解剖結構、技術操作、作用機制、應用進展及技術比較等方面對RLB進行總結。

1 RLB解剖結構基礎

椎板作為椎管后壁的重要組成部分，對脊髓的保護和脊柱的穩定性及完整性維持方面有重要作用。椎板前方為椎管，后方由豎脊肌和橫突棘肌覆蓋，均接受脊神經后支的支配[3]。RLB即在椎板后表面與覆蓋其表面的背深肌群間注射局部麻醉藥，由于解剖類似，RLB在頸、胸、腰段均可進行。

2 RLB的技術操作

RLB穿刺目標是椎板與背深肌群之間，傳統體表定位為在棘突外側1～2 cm處垂直穿刺，針尖觸及堅硬的骨質后，即達椎板后表面。相較于體表定位法，超聲引導下穿刺能最大限度地降低血腫、氣胸、神經損傷的風險。方法為依據目標深度選用合適的超聲探頭，旁正中矢狀位從外向內進行棘突旁掃描，可顯示肋骨、橫突、椎板等超聲影像標志，超聲下椎板呈腹側傾斜的、扁平狀連續的強回聲結構，期間可見有規律的凹口，該凹口為相鄰椎板之間的關節連接，定位椎板圖形處后，平面內法從頭端向足端進針，至穿刺針尖觸及骨質椎板即可。

3 RLB的作用機制

傳統概念認為椎旁間隙是一個封閉空間，成功的PVB需穿透肋橫突韌帶，但研究指出，肋橫突橫韌帶對注射液的擴散沒有阻礙，藥液可以穿透韌帶向椎旁間隙擴散，單次RLB可產生以注射點為中心的2～5個椎體水平的硬膜外和椎間孔擴散，可達到與PVB相似的臨床效果[4-5]，藥液通過肋突橫韌帶到達椎旁間隙，形成“PVB通路”。此外，前鋸肌和肋間外肌間的筋膜平面與椎板后間隙連接，外側皮支在其內走行，RLB注射的局部麻醉藥，可能阻滯肋間神經及分支，此為“側通路”機制[6-7]。

但RLB的藥液擴散模式是多變的，藥物容量是RLB產生PVB效果的重要決定因素[8-9]，相較于經典的PVB，藥液擴散至椎旁間隙的能力有限[10]，鎮痛充分性可能不如PVB和硬膜外麻醉。

4 RLB的臨床應用進展

RLB作為PVB的替代技術之一，在臨床中已有以下應用。

4.1乳腺癌圍手術期鎮痛的應用 乳腺癌術后疼痛常以口服止痛藥進行治療，但部分患者疼痛控制欠佳。較好的選擇是行PVB或硬膜外阻滯，但可能發生氣胸、低血壓、神經損傷等風險[11]。為避免上述并發癥，PFEIFFER等[1]首次將局部麻醉藥注射于椎板和背部肌肉之間，通過產生PVB效應，降低了患者的疼痛評分，報道了RLB作為PVB的替代技術，可作為乳腺癌術后的鎮痛方式，并指出連續RLB置管也是安全和可行的技術[12]。另有研究指出，RLB延長了乳腺癌術后患者首次使用鎮痛藥物的時間，但沒有減少術后12 h需要的鎮痛藥物量，單次注射的持續時間不如胸PVB，可能不足以提供持續有效鎮痛[13-14]，RLB在乳腺癌術后的臨床療效存在爭議,有待進一步的研究[15-16]。

4.2肋骨骨折及胸科手術鎮痛的應用 RLB作為PVB替代選擇之一，可作為肋骨骨折的鎮痛選擇[17]。有研究采用超聲引導下RLB對多例急性多發肋骨骨折患者進行了鎮痛管理，使患者的疼痛得到控制，未出現技術困難及并發癥，并指出盲法穿刺無法判斷針尖位置，可能造成更多并發癥，超聲引導下RLB更安全，容易操作，并可提供有效的鎮痛。對于胸科手術鎮痛，RLB也是一種有效的方法，其鎮痛效果及持續時間可能不如PVB，但RLB的風險效益比可能更好[18-19]。

4.3腰椎手術圍手術期鎮痛的應用 脊柱手術的疼痛通常采用靜脈藥物鎮痛，而RLB被應用于腰椎手術的疼痛管理，鎮痛效果較好。RLB與ESPB聯合全身麻醉在后路腰椎手術中鎮痛效果比較的研究結果顯示，RLB可提供良好的圍手術期鎮痛，在緩解術后急性疼痛效果方面優于ESPB，這可能是由于RLB更傾向于向深面的椎旁間隙和神經根擴散，其阻滯部位更接近軸索，阻滯效果更加完善。但關于RLB對患者下肢麻木及運動功能影響的研究存在不同結論，可能與手術操作的牽拉、擠壓及背部深肌群結構的破壞導致部分藥液向前擴散至椎旁間隙相關[20-21]。

4.4椎體骨折疼痛管理的應用 RESTREPO-GARCES等[22]、YOSHIDA等[23]報道胸腰椎骨折患者施行RLB，成功地達到了鎮痛效果。該類疼痛多由后部因素(椎板和小關節的擠壓)引起，脊神經的后內側支阻滯可以減輕疼痛，解剖研究顯示，RLB可有效阻滯脊神經的后內側支，說明RLB在椎體骨折相關疼痛中的潛在作用，且對于腰椎創傷和嚴重運動相關疼痛，RLB應是一種有效的疼痛治療技術[24]。

4.5腹部手術圍手術期鎮痛的應用 從解剖層面分析可知，椎板與背部深肌可延續至腰椎，如果在下胸段水平進行RLB，也可為腹部手術提供鎮痛。有報道指出，RLB可用于腹腔鏡腎切除術及兒童單側腹股溝疝切開術的術后鎮痛，提供軀體和內臟神經阻滯效果，減少鎮痛藥物使用量，促進了患者術后康復。此外，因RLB對交感神經有抑制作用，實施RLB時應注意血流動力學變化[25-26]。

4.6其他應用 由于解剖結構的類似，RLB也可以在頸段進行，藥液可擴散至頸神經根及椎間孔處，可作為頸部疼痛的治療方法。有研究探討將RLB作為肌間溝臂叢的替代方法，以避免膈神經阻滯及頸動脈損傷，但頸部的RLB操作需謹慎，針可能會無意地進入椎板間間隙，導致災難性的脊髓損傷[27-28]。

5 與其他區域阻滯技術的比較

近年來，報道了許多新型軀干阻滯方法，包括腹橫肌平面阻滯(TAPB)、腰方肌阻滯(QLB)、ESPB及RLB[29]，均是筋膜平面阻滯，與外周神經阻滯不同，無須刻意尋找神經，而是依靠局部麻醉藥在特定的筋膜平面內被動擴散至目標神經起作用。與傳統的硬膜外麻醉和PVB相比，RLB注藥區域位于椎板后方，避開了周圍血管、胸膜及腹腔臟器等解剖結構，針尖不靠近脊髓和神經根，最大限度地避免了神經、血管及臟器損傷的可能，降低了對患者凝血功能的要求。RLB在體表定位和超聲引導下均可操作，較其他區域阻滯而言更簡單和安全。見表1[18,30]。

表1 6種軀干阻滯方法特性

然而，值得關注的是，RLB與ESPB比較，兩者具有很多相似之處，兩者在胸外科及腰椎手術中已有對比報道。RLB和ESPB注射點分別為椎板和橫突，2種方法都可深達豎脊肌，盡管穿刺部位相似，且顯示了相似的鎮痛效果，但兩者可能通過不同的機制發揮作用，與RLB相比，ESPB的側向分布面積更廣，而RLB多在椎板后表面垂直及縱向分布，兩者在臨床療效和擴散分布方面存在差異[34-35]。

6 結 語

相較于傳統的硬膜外麻醉和PVB，超聲引導下的RLB更簡單和安全，未見嚴重并發癥報道，同時產生PVB效果，對于體表和內臟痛均有鎮痛效果，在頸段、胸段、腰段均可操作，這使得該技術在圍手術期鎮痛及疼痛治療中有廣泛的應用前景。但對RLB的擴散范圍、阻滯平面、持續時間、局部麻醉藥的最佳劑量等仍有待進一步研究。