超聲引導(dǎo)下椎板后阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展*

黃亮亮，曾繁軍，陳志明，廖 旋，李海燕 綜述，楊玲麗 審校

(興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 桂林 541306)

相較于硬膜外麻醉，椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)更受歡迎，但氣胸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥仍是公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，即使采用超聲引導(dǎo)，PVB在技術(shù)上往往是困難的，而椎板后阻滯(RLB)作為PVB的替代選擇,于2006年被首次報(bào)道[1-2]，與豎脊肌平面阻滯(ESPB)類似，均為PVB的改良技術(shù)。臨床證實(shí)在椎板后注射局部麻醉藥能擴(kuò)散到椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生相應(yīng)的麻醉鎮(zhèn)痛效果，從而應(yīng)用于臨床。本文將從解剖結(jié)構(gòu)、技術(shù)操作、作用機(jī)制、應(yīng)用進(jìn)展及技術(shù)比較等方面對(duì)RLB進(jìn)行總結(jié)。

1 RLB解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

椎板作為椎管后壁的重要組成部分，對(duì)脊髓的保護(hù)和脊柱的穩(wěn)定性及完整性維持方面有重要作用。椎板前方為椎管，后方由豎脊肌和橫突棘肌覆蓋，均接受脊神經(jīng)后支的支配[3]。RLB即在椎板后表面與覆蓋其表面的背深肌群間注射局部麻醉藥，由于解剖類似，RLB在頸、胸、腰段均可進(jìn)行。

2 RLB的技術(shù)操作

RLB穿刺目標(biāo)是椎板與背深肌群之間，傳統(tǒng)體表定位為在棘突外側(cè)1～2 cm處垂直穿刺，針尖觸及堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，即達(dá)椎板后表面。相較于體表定位法，超聲引導(dǎo)下穿刺能最大限度地降低血腫、氣胸、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。方法為依據(jù)目標(biāo)深度選用合適的超聲探頭，旁正中矢狀位從外向內(nèi)進(jìn)行棘突旁掃描，可顯示肋骨、橫突、椎板等超聲影像標(biāo)志，超聲下椎板呈腹側(cè)傾斜的、扁平狀連續(xù)的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，期間可見(jiàn)有規(guī)律的凹口，該凹口為相鄰椎板之間的關(guān)節(jié)連接，定位椎板圖形處后，平面內(nèi)法從頭端向足端進(jìn)針，至穿刺針尖觸及骨質(zhì)椎板即可。

3 RLB的作用機(jī)制

傳統(tǒng)概念認(rèn)為椎旁間隙是一個(gè)封閉空間，成功的PVB需穿透肋橫突韌帶，但研究指出，肋橫突橫韌帶對(duì)注射液的擴(kuò)散沒(méi)有阻礙，藥液可以穿透韌帶向椎旁間隙擴(kuò)散，單次RLB可產(chǎn)生以注射點(diǎn)為中心的2～5個(gè)椎體水平的硬膜外和椎間孔擴(kuò)散，可達(dá)到與PVB相似的臨床效果[4-5]，藥液通過(guò)肋突橫韌帶到達(dá)椎旁間隙，形成“PVB通路”。此外，前鋸肌和肋間外肌間的筋膜平面與椎板后間隙連接，外側(cè)皮支在其內(nèi)走行，RLB注射的局部麻醉藥，可能阻滯肋間神經(jīng)及分支，此為“側(cè)通路”機(jī)制[6-7]。

但RLB的藥液擴(kuò)散模式是多變的，藥物容量是RLB產(chǎn)生PVB效果的重要決定因素[8-9]，相較于經(jīng)典的PVB，藥液擴(kuò)散至椎旁間隙的能力有限[10]，鎮(zhèn)痛充分性可能不如PVB和硬膜外麻醉。

4 RLB的臨床應(yīng)用進(jìn)展

RLB作為PVB的替代技術(shù)之一，在臨床中已有以下應(yīng)用。

4.1乳腺癌圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 乳腺癌術(shù)后疼痛常以口服止痛藥進(jìn)行治療，但部分患者疼痛控制欠佳。較好的選擇是行PVB或硬膜外阻滯，但可能發(fā)生氣胸、低血壓、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[11]。為避免上述并發(fā)癥，PFEIFFER等[1]首次將局部麻醉藥注射于椎板和背部肌肉之間，通過(guò)產(chǎn)生PVB效應(yīng)，降低了患者的疼痛評(píng)分，報(bào)道了RLB作為PVB的替代技術(shù)，可作為乳腺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，并指出連續(xù)RLB置管也是安全和可行的技術(shù)[12]。另有研究指出，RLB延長(zhǎng)了乳腺癌術(shù)后患者首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，但沒(méi)有減少術(shù)后12 h需要的鎮(zhèn)痛藥物量，單次注射的持續(xù)時(shí)間不如胸PVB，可能不足以提供持續(xù)有效鎮(zhèn)痛[13-14]，RLB在乳腺癌術(shù)后的臨床療效存在爭(zhēng)議,有待進(jìn)一步的研究[15-16]。

4.2肋骨骨折及胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 RLB作為PVB替代選擇之一，可作為肋骨骨折的鎮(zhèn)痛選擇[17]。有研究采用超聲引導(dǎo)下RLB對(duì)多例急性多發(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行了鎮(zhèn)痛管理，使患者的疼痛得到控制，未出現(xiàn)技術(shù)困難及并發(fā)癥，并指出盲法穿刺無(wú)法判斷針尖位置，可能造成更多并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)下RLB更安全，容易操作，并可提供有效的鎮(zhèn)痛。對(duì)于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛，RLB也是一種有效的方法，其鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時(shí)間可能不如PVB，但RLB的風(fēng)險(xiǎn)效益比可能更好[18-19]。

4.3腰椎手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 脊柱手術(shù)的疼痛通常采用靜脈藥物鎮(zhèn)痛，而RLB被應(yīng)用于腰椎手術(shù)的疼痛管理，鎮(zhèn)痛效果較好。RLB與ESPB聯(lián)合全身麻醉在后路腰椎手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較的研究結(jié)果顯示，RLB可提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，在緩解術(shù)后急性疼痛效果方面優(yōu)于ESPB，這可能是由于RLB更傾向于向深面的椎旁間隙和神經(jīng)根擴(kuò)散，其阻滯部位更接近軸索，阻滯效果更加完善。但關(guān)于RLB對(duì)患者下肢麻木及運(yùn)動(dòng)功能影響的研究存在不同結(jié)論，可能與手術(shù)操作的牽拉、擠壓及背部深肌群結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致部分藥液向前擴(kuò)散至椎旁間隙相關(guān)[20-21]。

4.4椎體骨折疼痛管理的應(yīng)用 RESTREPO-GARCES等[22]、YOSHIDA等[23]報(bào)道胸腰椎骨折患者施行RLB，成功地達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果。該類疼痛多由后部因素(椎板和小關(guān)節(jié)的擠壓)引起，脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支阻滯可以減輕疼痛，解剖研究顯示，RLB可有效阻滯脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，說(shuō)明RLB在椎體骨折相關(guān)疼痛中的潛在作用，且對(duì)于腰椎創(chuàng)傷和嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)相關(guān)疼痛，RLB應(yīng)是一種有效的疼痛治療技術(shù)[24]。

4.5腹部手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 從解剖層面分析可知，椎板與背部深肌可延續(xù)至腰椎，如果在下胸段水平進(jìn)行RLB，也可為腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛。有報(bào)道指出，RLB可用于腹腔鏡腎切除術(shù)及兒童單側(cè)腹股溝疝切開(kāi)術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，提供軀體和內(nèi)臟神經(jīng)阻滯效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。此外，因RLB對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，實(shí)施RLB時(shí)應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)變化[25-26]。

4.6其他應(yīng)用 由于解剖結(jié)構(gòu)的類似，RLB也可以在頸段進(jìn)行，藥液可擴(kuò)散至頸神經(jīng)根及椎間孔處，可作為頸部疼痛的治療方法。有研究探討將RLB作為肌間溝臂叢的替代方法，以避免膈神經(jīng)阻滯及頸動(dòng)脈損傷，但頸部的RLB操作需謹(jǐn)慎，針可能會(huì)無(wú)意地進(jìn)入椎板間間隙，導(dǎo)致災(zāi)難性的脊髓損傷[27-28]。

5 與其他區(qū)域阻滯技術(shù)的比較

近年來(lái)，報(bào)道了許多新型軀干阻滯方法，包括腹橫肌平面阻滯(TAPB)、腰方肌阻滯(QLB)、ESPB及RLB[29]，均是筋膜平面阻滯，與外周神經(jīng)阻滯不同，無(wú)須刻意尋找神經(jīng)，而是依靠局部麻醉藥在特定的筋膜平面內(nèi)被動(dòng)擴(kuò)散至目標(biāo)神經(jīng)起作用。與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉和PVB相比，RLB注藥區(qū)域位于椎板后方，避開(kāi)了周圍血管、胸膜及腹腔臟器等解剖結(jié)構(gòu)，針尖不靠近脊髓和神經(jīng)根，最大限度地避免了神經(jīng)、血管及臟器損傷的可能，降低了對(duì)患者凝血功能的要求。RLB在體表定位和超聲引導(dǎo)下均可操作，較其他區(qū)域阻滯而言更簡(jiǎn)單和安全。見(jiàn)表1[18,30]。

表1 6種軀干阻滯方法特性

然而，值得關(guān)注的是，RLB與ESPB比較，兩者具有很多相似之處，兩者在胸外科及腰椎手術(shù)中已有對(duì)比報(bào)道。RLB和ESPB注射點(diǎn)分別為椎板和橫突，2種方法都可深達(dá)豎脊肌，盡管穿刺部位相似，且顯示了相似的鎮(zhèn)痛效果，但兩者可能通過(guò)不同的機(jī)制發(fā)揮作用，與RLB相比，ESPB的側(cè)向分布面積更廣，而RLB多在椎板后表面垂直及縱向分布，兩者在臨床療效和擴(kuò)散分布方面存在差異[34-35]。

6 結(jié) 語(yǔ)

相較于傳統(tǒng)的硬膜外麻醉和PVB，超聲引導(dǎo)下的RLB更簡(jiǎn)單和安全，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，同時(shí)產(chǎn)生PVB效果，對(duì)于體表和內(nèi)臟痛均有鎮(zhèn)痛效果，在頸段、胸段、腰段均可操作，這使得該技術(shù)在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及疼痛治療中有廣泛的應(yīng)用前景。但對(duì)RLB的擴(kuò)散范圍、阻滯平面、持續(xù)時(shí)間、局部麻醉藥的最佳劑量等仍有待進(jìn)一步研究。