右美托咪定聯合星狀神經節阻滯對體外循環心臟手術患者圍手術期腦保護的影響*

王詩瑤，熊繼君△，全 杰

(桂林市人民醫院：1.麻醉科；2.神經內科，廣西 桂林 541002)

術后認知功能障礙(POCD)被普遍認為是老年患者手術后中樞神經系統出現的并發癥，通常表現為焦躁、記憶受損、精神面貌及人格等發生改變[1]。常見的誘發因素，如高齡、心腦血管疾病史、手術刺激、腦血流減少、低氧血癥、電解質失衡等[2-3]。有報道顯示，接受心臟手術后POCD發生率高達25%～50%[4]。POCD一直以來都是學者們爭相探討的熱點話題，但目前其發生機制尚不完全清楚。從既往文獻中了解,右美托咪定(DEX)是一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，兼具鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗交感神經作用[5],能通過降低炎性細胞因子水平并改善患者的應激反應等多方面機制起到腦保護作用[6-7]。而研究顯示，星狀神經節阻滯(SGB)可通過降低顱內血管阻力，同時使腦部血管擴張，加快腦血流速度，并改善由于過度交感神經興奮導致的血腦屏障受損，從而達到改善中樞神經系統(CNS)氧供需平衡的狀態[8]。且近年來，超聲可視化不斷發展，為SGB技術的實施帶來更為精準、安全的定位，可避免反復穿刺損傷[9]。本文旨在研究體外循環下心臟瓣膜置換術患者輸注DEX聯合SGB對術后POCD的影響，為減少心臟手術后發生POCD提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲得桂林市人民醫院醫學倫理委員會批準。篩選出2020年1月至2021年11月在本院行體外循環(CPB)下單瓣置換術的患者72例，按照隨機數字表法分為3組，每組24例。納入標準：(1)所有患者均已簽訂知情同意書；(2)首次接受換瓣手術患者；(3)65～75歲患者；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級患者；(5)預計手術時間不超過5 h。排除標準：(1)患者拒絕參加研究；(2)伴有其他嚴重器質性病變或精神疾病患者；(3)抗凝藥物術前停止使用小于3 d或凝血功能異常患者；(4)既往POCD史或家族史患者；(5)DEX或羅哌卡因過敏者。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1各組麻醉方法 所有患者術前均禁食大于或等于8 h，禁飲大于或等于4 h，入室后常規監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜(BIS)等指標。在超聲引導下實施動脈穿刺及深靜脈穿刺(7F三腔管)，并實時監測有創動脈壓，深靜脈穿刺深度維持在11～13 cm。全身麻醉(全麻)誘導期:依次靜脈注射咪達唑侖注射液(力月西)0.02～0.05 mL/kg、舒芬太尼1～3 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mL/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.30 mg/kg。麻醉維持階段：持續泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，輸注舒芬太尼0.6～1.2 μg/(kg·min)，泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，并根據麻醉深度適當調整維持藥的輸注參數，維持術中BIS在45～55。麻醉誘導前操作：SGB組患者在麻醉前15 min即在超聲引導下以濃度為0.375%的羅哌卡因實施SGB；聯合組在SGB組的基礎上，以劑量為0.5 μg/(kg·h)的速度持續泵注DEX至術終；空白組予均等劑量生理鹽水泵注至術終。

1.2.2觀察指標 (1)3組患者術中情況(麻醉與手術時間、術中出血量、術后ICU持續停留時間等)；(2)3組患者在不同時間節點[麻醉誘導(T0)，手術結束(T5)，術后3 d(T6)、7 d(T7)]血清中神經元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經特異蛋白(S100β)水平變化及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-10炎性細胞因子表達情況；(3)3組患者在不同時期平均動脈壓(MAP)、HR變化情況以了解血流動力學情況；(4)采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)與簡易智能狀態評價量表(MMSE)評估不同時間節點患者認知功能，MMSE、MoCA滿分均為30分，分值越高代表認知功能越好。

2 結 果

2.13組患者術中情況比較 3組患者麻醉時間、CPB時間、術中出血量、手術時間、術后拔管時間、ICU持續停留時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術中情況比較

2.23組患者炎性細胞因子水平比較 3組患者炎性細胞因子水平在T5時達到峰值水平，較T0時明顯提高；此時，聯合組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平低于SGB組、空白組，而SGB組患者上述指標水平低于空白組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。在T5、T6時，聯合組患者血清NSE水平明顯低于空白組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在T5、T7時，聯合組患者血清S100β水平遠低于SGB組、空白組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點炎性細胞因子水平比較

2.33組患者血流動力學比較 空白組患者T5時MAP、HR較T0時明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，而SGB組、聯合組患者T5時MAP、HR較T0時明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，其余時間節點3組患者MAP、HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖2、表4。

表4 3組患者血流動力學比較

2.43組患者認知功能比較 T0時，3組MMSE、MoCA評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T0時比較，3組患者在T6、T7時MMSE、MoCA評分均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，且分值在T6時點最低。T6、T7時，SGB組、聯合組患者MMSE、MoCA評分較空白組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。在T6時，聯合組患者 MMSE評分較SGB組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

3 討 論

隨著社會經濟的發展和現代醫學的進步，老年人口數量的不斷增加，對于手術適應證相對放寬，高齡作為引起POCD的單獨危險因素，不僅使患者自身的生活質量下降，對其家屬，甚至社會也造成不小的影響。因此，對于降低圍手術期POCD發生情況仍是麻醉醫師追逐的目標。SGB技術涉及內分泌、免疫及自主神經等多系統調節作用，可抑制交感神經活動，從而使心肌氧耗減少，避免循環劇烈波動[10-11]。超聲引導能可視化血管、神經與軟組織結構，為SGB的實施提供了更高的準確性與安全性[12]，且本研究并未見明顯并發癥。DEX應用廣泛，具有鎮靜、鎮痛及抗交感作用[13-14]，其作用效果被研究者及麻醉醫師廣泛認可。吳方圓等[15]就DEX與SGB聯合應用的麻醉效果進行研究，結果顯示二者聯合應用不僅可以使全麻手術患者的腦氧代謝得到改善，術中患者血流動力學表現更平穩，且在一定程度增強了麻醉效果，是值得在臨床中推廣應用的麻醉方法。本研究發現，DEX與SGB聯合應用于心臟手術患者的麻醉可使POCD的發生率降低，具有一定的腦損傷保護作用，與既往研究結果一致。

當前POCD的具體發生機制尚未完全清楚，但確定的是機體的海馬組織是認知、學習和記憶不可或缺的重要結構，當海馬組織受損時神經元細胞隨之衰亡，認知功能水平隨著凋亡神經元細胞的增加而不斷下降[16]。神經膠質細胞為促進神經元細胞生長發育、營養支持并維持其功能需分泌大量的神經性營養因子，NSE是位于神經元中代表其受損有關的特異性蛋白，而S100β是代表膠質細胞受損的標志性蛋白。當神經元與膠質細胞遭到破壞時，引起機體血腦屏障通透性增加，NSE、S100β便釋放入血，故檢測血漿中NSE、S100β水平可知腦損傷的變化情況[17-18]。本結果表明，聯合組術后血清NSE及S100β水平較其他2組下降，說明DEX聯合SGB可阻礙NSE、S100β的滲出，側面反映出二者聯合應用對腦損傷具有一定的保護作用，而本次研究并沒有發現SGB較生理鹽水在這方面存在明顯的統計學意義。

在手術結束時免疫反應升高可能是手術刺激導致的機體炎性細胞因子劇增。研究老年小鼠POCD模型發現，小鼠顱內表達大量的促炎性細胞因子，如TNF-α、IL-6，表現為認知功能紊亂并存在行為異常[19]。王強等[20]采用對骨關節置換術患者行SGB，通過酶聯免疫吸附試驗測定血清TNF-α、IL-8、IL-10水平發現，SGB組炎性細胞因子水平較對照組明顯下降，且不良反應少(P<0.05)。本研究發現，聯合組、SGB組、空白組炎性細胞因子水平依次呈遞增趨勢，側面反映出DEX和SGB均可在一定程度上抑制炎性細胞因子的表達。DEX可通過阻礙氧自由基的生成使患者的應激反應降低，進一步抑制炎性細胞因子反應，這與本次研究結果一致。另一方面，在麻醉插管刺激及手術強刺激作用下，引起患者交感神經興奮，生命體征常表現為BP、HR升高。比較3組受試者MAP、HR變化情況，術后MAP、HR上升可能與患者術后不適(包括疼痛刺激、情緒、環境影響等多因素)，加上手術觸發的炎性反應有關。而SGB組、聯合組均呈下降趨勢，說明SGB與DEX維持循環穩定有效。這就表明，DEX與SGB聯合應用減輕患者在麻醉、手術時的應激反應，減少MAP、HR波動，維持血流動力學的穩定。

本研究通過評估MMSE、MoCA評分觀察3組患者術后認知功能情況，結果發現，術后3～7 d所有患者均有一定程度的認知能力下降，而聯合組認知情況優于其他2組，可能的原因有：(1)在手術及麻醉刺激作用下，激活全身炎性細胞因子的表達，這些因子透過血腦屏障直接/間接影響神經遞質的傳導，從而導致炎性反應，并參與POCD的發生。而DEX通過激活脊髓內的α2受體、突觸受體發揮鎮靜、鎮痛作用，從而使患者的應激反應得到相應的緩解，使炎性反應被抑制[21-22]。(2)DEX可降低血漿內兒茶酚胺的水平，同時減少其他全麻用藥，減輕麻醉藥物的影響，維持循環的穩定[23]。(3)SGB可通過抗氧自由基損傷達到改善腦組織氧供需平衡的目的，同時SGB阻滯頸部交感神經，緩解顱內血管痙攣，改善血供，維持腦氧代謝平衡[24-25]。(4)SGB具有一定的抗炎作用，并減少疼痛刺激帶來的不良反應，DEX在一定程度上延長了鎮痛時間[26-27]。二者的聯合應用充分發揮各自的優勢與協同作用，使麻醉過程更加平穩，并縮短患者術后拔管時間及術后ICU停留總時長，促進生理機能恢復，降低POCD的發生率，從而使患者的經濟負擔得以減輕，在臨床值得推廣應用。

綜上所述，DEX聯合SGB在CPB下實施心臟手術可改善術后高齡患者MMSE、MoCA評分，降低血清炎性細胞因子反應，可有效預防POCD的進展。但因為此次樣本量有限，DEX與SGB聯合應用的具體機制尚不完全清楚，有待進一步研究。