翻轉課堂結合TBL在神經內科住院醫師規范化培訓中的應用效果*

劉 玥，李博森，唐 鵬△

(1.陜西省人民醫院神經內三科，陜西 西安710068；2.西安電力高等專科學校，陜西 西安 710032)

受外部環境的影響，近來醫院面臨住院患者減少，帶教師資不足等問題，使得臨床教學實踐時間縮短，進而造成傳統臨床實踐培訓方式的開展出現困難。為保證住院醫師規范化培訓(規培)目標的實現，陜西省人民醫院神經內三科啟用翻轉課堂結合基于團隊教學法(TBL)這一全新教學方法來迎接挑戰。翻轉課堂是指規培學員在課前或課外觀看教師的視頻講解，自主學習，教師不再占用課堂時間來講授知識，使有限的課堂時間成為教師與學生之間和學員與規培學員之間互動的場所，包括答疑、合作探究、完成學業等，以起到良好的教育效果。翻轉課堂可以適當縮短教師的臨床帶教時間，同時數字及網絡平臺的應用可以最大限度地降低感染的風險，使規培學員能夠安全高效地接受臨床實踐培訓。TBL是一群規培學員為了獲取知識、技能并完成教師布置的任務所組成的團隊小組。在學習過程中，小組成員為了共同的目標一起合作，彼此信任和尊重。TBL學習模式能夠充分利用陜西省人民醫院的現有教學資源，以團隊協作討論的方式，激發規培學員在線教學的積極性和主動性，在有限的時間內進行有針對性的臨床實踐學習，提高規培學員的團隊合作能力及溝通能力，從而提高學習效率，也為成為合格的臨床醫師奠定團隊合作基礎。本項研究通過使用各種互聯網交互平臺、多媒體教材及課件和數字學習模型，使規培學員在準備階段以團隊合作形式獲取知識，在有限的實踐學習過程中重點進行實踐操作，然后借助互聯網進行小組討論主動學習，達到住院醫師規培目標的有效實現。本研究重點介紹該教學模式的實踐方式和運行中取得的實際效果，并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2020年3—12月在陜西省人民醫院進行輪轉的40名規培住院醫師作為教學對象，按照隨機數字法將其分為研究組(n=20)和對照組(n=20)。研究組采用翻轉課堂結合TBL教學模式，對照組采用傳統臨床帶教模式。研究組中男8例，女12例；年齡22～27歲，平均(24.43±2.33)歲。對照組中男7例，女13例；年齡22～26歲，平均(23.78±3.12)歲。所有學員均為第1年規培的住院醫師，2組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學方法 研究組分為4個團隊小組，每組5名學員，并設有1名組長，每組有帶教教師1名，共需要4名帶教教師，培訓日早上進行4 h臨床實踐培訓。輪轉結束時，安排學生進行出科考核。(1)準備階段：按照翻轉課堂理念，教師根據學員的規培要求制定學習計劃，計劃內容包含應掌握的病種診斷及治療方案、影像讀片能力、神經系統查體及其他操作能力。課前帶教教師將患者信息通過云醫生、微信及釘釘等網絡平臺告知學員，并提供相關學習資料，學習資料包括網絡視聽課程資料、微課、相關參考文獻等。組長帶領組員探討培訓日需要研究及解決的問題，培訓前將需解決的問題匯總。(2)臨床實踐培訓階段：培訓日早上進行4 h臨床實踐培訓，在實踐過程中，對課前準備中提出的問題，有重點、有針對性地進行問診、查體、閱片，帶教教師及時對學員疏漏的部分進行補充。(3)討論階段：每天的臨床實踐培訓結束后，帶教教師安排學員對實踐培訓內容進行討論。討論內容主要包括患者疾病的診斷，需要進行鑒別診斷的疾病，需要安排的進一步輔助檢查，制定治療方案。最終選出學員代表在微信群講述討論結果，帶教教師對討論結果進行反饋指導。帶教教師會針對課前預習中學員問題較多的部分進行講解。在講解結束后，帶教教師會針對培訓日所進行的實踐活動進行隨堂測試，獲得學員知識掌握情況的及時反饋，并針對學員學習的具體情況及時調整教學方式。在鼓勵學員主動學習的基礎上，同時注意帶教教師在教學過程中的督促、組織、檢查，形成即時反饋機制，根據課程與學員特點制定個體化教學方案。對照組培訓學員按照常規參加實踐培訓，2人一組，帶教教師1名，共需要10名帶教教師，培訓日進行8 h常規臨床實踐培訓。輪轉結束后進行出科考核。研究組和對照組的總觀察時間為1個學期。

1.2.2效果評價 記錄2組學員的出科考試成績，成績以百分制記錄。記錄2組學員的教學滿意度，應用本院教學處使用多年的自制滿意度調查量表對教學方式和教學效果滿意度兩方面進行評價。問卷共10個問題，包括教學占用時長合理性、希望繼續應用該教學方式的意愿、提高學習積極性的程度、增強理論知識及感性認識的程度、增強對知識的理解應用能力、增強臨床分析問題能力、有效利用學習資源、提高自學能力、提高歸納總結及表達能力、培養批判性思維能力等10個方面。由學員匿名填寫，每項分值0～20分，教學方式滿意度和教學效果滿意度每方面總分0～100分，分值越高表示效果越好。

2 結 果

2.12組學員出科考試成績比較 研究組基礎知識成績、實踐操作成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組學員出科考試成績比較分)

2.22組學員對帶教效果的評價比較 研究組學員對教學方式、教學效果的滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組學員對帶教效果的評價比較分 )

3 討 論

近年來醫院由于外部環境的變化，臨床培訓時間縮短及師資短缺，如何有效防控又不影響住院醫師規培質量，順利達到培訓目標，是培訓基地面臨的重大挑戰[1]。通常情況下，學習過程由“信息傳遞”和“吸收內化”2個步驟組成。“信息傳遞”是通過教師與學員、學員與學員之間的互動來實現；學員在課后自主完成“吸收內化”。而翻轉課堂教學模式對學習過程進行重構。“信息傳遞”在課前進行，而“吸收內化”在課堂上通過互動來完成。教師能夠提前了解學員的學習困難，以學員為主導，教師在課堂上給予有效的輔導，充分發揮學員的互動能力。這種教學模式使知識的吸收內化過程更加高效，“翻轉”了以教師為主導的傳統教學模式[2]。翻轉課堂借助現代化的教育技術手段，突破了時間及空間限制，對教學結構進行重建。課前學生通過教師提供的個性化協作方式的學習環境進行自學，課堂上學生匯報、討論，教師指導、答疑，以促進學生知識的內化[3-5]。這種教學模式可為學生提供多種學習途徑及個性化的學習空間，學生可根據自身情況合理地安排課前學習方式，從而更有效地實現知識掌握[6]。翻轉課堂是一種完全有別于傳統教學模式的全新教學模式，其中最重要的為角色改變，教師從原本教學模式中的主導者、傳授者、講授者向教學過程的設計者進行轉變，讓學生成為學習的主導者，從而提高學生的學習積極性與主動性[7]。

1970年，由俄克拉荷馬大學管理學教授MICHAELSEN開創了TBL學習模式[8]，其主要特點是通過學員團隊協作與溝通，提高其學習能力。TBL教學模式注重自主學習討論的重要性，帶教教師發揮輔助指導的作用。TBL教學模式可充分發揮團隊共同學習的優勢，克服教學師資匱乏，在國內外已得到廣泛認可[9-13]。直到1998年還沒有醫學院校使用TBL教學模式，但醫學教育天然地依賴團隊合作的特殊性，使得TBL教學模式在醫學教育中存在極大的優勢。到了2014年，全球已有100余所學校在一定程度上使用了TBL[14]，說明TBL這種以團體合作為基礎的教學模式符合當代醫學教育的特點，很好地幫助醫學生盡快適應醫學領域的合作關系。研究顯示，TBL應用于醫學院校教學以后，學生的自主學習、溝通交流能力明顯增強，考試成績得以提高[15]。我國學者2010年首次提出在循證醫學教育中引入TBL教學模式后[16]，TBL逐步應用于我國醫學教育的各領域，并取得良好的教學效果[17-20]。

本研究結果顯示，研究組采取翻轉課堂結合TBL教學模式，以提出問題、解決問題為導向，在帶教教師引導下規培學員自行分配學習資源，合理安排學習時間，充分發揮團隊合作，調動了學員學習積極性，提高了學員溝通協作能力。在新的疾病流行期間師資減少60%、臨床培訓實踐時間縮短50%的情況下，研究組學員依然獲得了更好的實踐操作能力，并提高了學員的教學滿意度。

但翻轉課堂結合TBL同時也對帶教教師提出了更高的要求，需要帶教教師及時更新教學理念，增加更多的教學準備時間，同時對所教授知識點的系統性、條理性有更高的要求。帶教教師要根據教學大綱結合多種教學方式，鼓勵學生主動學習。結合TBL的每一步教學設計及實踐操作，都是在帶教教師組織和指導下進行的。課前準備過程中，帶教教師選擇與制作教學視頻、選擇參考文獻，并應用互聯網技術將學習資料與學員共享。在實踐教學過程中，帶教教師需要帶教教師改變灌輸式教學的習慣，引導學員發現問題，解決問題，并及時發現學員在實踐學習中的薄弱環節，適時地加以糾正、指導。在實踐教學活動中，通過帶教教師有針對性地指導，才能更好地提高教學效率。翻轉課堂結合TBL雖然強調學員的主觀能動性，但帶教教師依然在教學實施過程中起到關鍵作用。因此，翻轉課堂教學雖然能在減少師資和縮短實踐時間的情況下獲得滿意的教學成果，但在一定程度上增加了帶教教師的工作負擔。作者需要進一步探討如何合理組織和管理教學工作，使翻轉課堂結合TBL能更好地應用于教學實踐中。

綜上所述，本研究所探索的翻轉課堂結合TBL教學法正是適應疾病流行的新形勢下對規培醫師臨床帶教所進行的一種新的嘗試，并取得了一定的效果，可以在有限時間內達到神經內科住院醫師規培效果，并提高教學滿意度，值得推廣應用。