術式套包模式在手術室低值醫用耗材管理中的應用

黃華平，趙文君，陶 丹，黃春華，于 歡，董蕓蕓

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院/綿陽市中心醫院手術室，四川 綿陽 621000)

手術室作為外科手術的重要場所，是全院醫用耗材品種、數量最多的科室之一。手術室耗材主要分為高值醫用耗材和低值醫用耗材。高值醫用耗材由于價格相對較高、群眾醫療負擔重而成為管理的重要內容，并被新增成為國家三級公立醫院績效考核的監測指標之一[1]。基于信息化的高值醫用耗材管理模式，可實現從出庫、使用及退還的全流程可追溯化管控[2-3]。但對于使用量大、種類繁多的低值可計費和不可計費醫用耗材管理存在較大困難，易出現漏計費和浪費現象，導致醫療費用流失和成本支出增加，特別是新醫保政策的實施[4]和醫療付費方式的改革[5]對醫療成本管理提出了更高要求。本院作為川西北區域醫療中心，年開展各類手術約4萬余臺次，共有600多種品規的醫用耗材。2019年7月起，本院手術室開始探索運用套包管理模式進行低值醫用耗材管理(即將各種手術所需低值醫用耗材進行種類和數量標化后打包使用計費)，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 利用醫院采購供應科提供的醫用耗材盤存原始數據表，選取2019年1月至2021年7月的低值醫用耗材領用與計費情況。2019年1-7月采用傳統低值醫用耗材管理方法；2019年8月以后采用套包模式進行低值醫用耗材管理。

1.2方法

1.2.1術式套包管理模式

1.2.1.1成立管理小組 手術室以項目管理的方式，成立以護士長為組長，各專業護理組長、總務護士為組員的低值醫用耗材管理小組。設立專業崗位，并通過公開競聘的方式選拔對各專科業務精通、責任心強的護理人員進行專人管理，全權負責低值醫用耗材的申報、使用、核查和分析。

1.2.1.2制定管理規范 制定《手術室醫用耗材管理規定》，從制度上加強對手術室低值醫用耗材的管理；對于未納入套包管理的不可計費醫用低值耗材，如手套、縫針、刀片及腦棉等，在手術間實行基數管理，通過建立路徑式手術配合表，明確各類術式所需該類耗材數量，達到使用的標準化和同質化。

1.2.1.3建立標準套包 通過醫院HIS系統調取各專科術式近半年來使用不同類型可計費低值耗材的平均數量，建立各專科術式使用的初始目錄和數量。在此基礎上，采用專家咨詢法征求各專科主任及醫療組長對于初始套包目錄的意見，并形成最終套包目錄，包含12個手術專業，共33種術式套包。見表1。

表1 部分專科手術低值醫用耗材套包目錄

1.2.1.4實施套包管理 由低值醫用耗材管理專崗人員依據次日的手術安排，結合已經確立的手術套包目錄進行耗材準備，按照手術間擺放于無菌庫房貨架上，次日巡回護士領取至手術間進行使用。若術中因術式變化需要額外的低值醫用耗材，則由巡回護士在低值耗材崗領取并進行登記。低值專崗人員與辦公護士共同核對耗材的使用和計費數量，對于計費與退回數量不一致的手術間，將進行原因分析。

1.2.1.5持續質量改進 通過一段時間的手術套包運行，由于部分專科手術如腹腔鏡膽囊切除術、乳腺包塊切除術術中需要耗材數量較少，手術時長較短，為節約耗材準備時間，將相同手術的耗材合并形成套包。同時，定期對各專科手術所需低值醫用耗材的數量進行修訂，以更好地滿足手術配合需要。

1.2.2傳統耗材管理模式 所有低值醫用耗材均由器械護士自行完成，護士根據臨床經驗和醫生習慣進行術前用物準備。

1.3觀察指標 選取手術室可計費低值醫用耗材中領用與計費差異較大的前5位耗材，比較實施前后的損耗率，反映在使用過程中的耗材漏計費和浪費情況，計算方式為耗材漏計率=(領用數量-計費數量-庫存數量)/領用數量×100%。科室低值醫用耗材費用占比，計算公式為低值醫用耗材費用占比=低值耗材收入費用/科室業務收入總費用。低值醫用耗材供應時間是指器械護士從開始手術耗材準備至手術鋪臺完成時間，采用觀察法進行連續收集。

2 效果評價

2.1實施前后5種可計費低值醫用耗材的損耗率比較 實施術式套包管理模式后，5種可計費低值醫用耗材的損耗率明顯低于實施前，差異均有統計學意義(P<0.01)。見圖1。

2.2實施前后科室低值醫用耗材支出費用占比的變化趨勢 實施術式套包后的低值耗材占比低于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

2.3實施前后手術間器械護士低值醫用耗材供應時間比較 手術間器械護士低值醫用耗材供應時間由實施前的(10.94±1.14)min縮短至實施后的(5.01±0.72)min，差異有統計學意義(t=-43.98，P<0.001)。 巡回護士臨時增補耗材的頻次下降至1～2次。

3 討 論

目前，隨著醫療技術的不斷發展，手術耗材的種類和消耗量也在不斷增加。對于高值醫用耗材，大多數醫院已經借助信息化手段，實現該類耗材的數據可視化管理[6-8]。但對涉及規格型號較多、價格較低的低值醫用耗材仍然采用傳統人工管理方式[9]，即由手術間護士根據工作經驗自行領用和準備，容易造成管理者對每日低值醫用耗材的消耗量和去向難以追溯，出現漏計費和浪費現象；護士手術物品準備錯誤或不充分，可能影響手術進程和運行效率；耗材效期管理能力差，存在院感風險；庫存量無法與醫院一級庫聯動，盤庫的誤差率較高。為盡量避免以上問題，陳榮珠等[10]探索基于單病種的智能型術式套包，并運用機器人配送，實現了高低值耗材的標準化和智能化管理。對于手術室耗材信息化建設不完善或無專人管理的醫院，有研究者建議采用看板管理方式[11]。以上2種模式存在著一定缺陷，前者需要強大的物流信息網作為支撐；后者主要涉及醫用耗材的庫存管理，對于使用環節的管理較為薄弱。本研究中采用術式套包管理模式具備如下優勢。首先，在基于前期各專業術式低值醫用耗材使用種類和數量的基礎上進行標準化，由專職人員負責低值醫用耗材的準備和發放，對使用后的計費和耗材退還情況進行核實，與實施前相比，明顯降低了漏計費和非正常損耗，節約了科室成本；其次，在形成標準化術式套包的過程中，充分征求了專業主任和醫療組長的建議并進行修訂，有效避免了用物準備不全現象發生，手術間巡回護士臨時增補耗材的頻次也隨之下降；再次，醫生對相同手術方式的患者手術所使用的醫用耗材更加規范，有利于手術室新進護士在配合專科手術時更快熟悉手術用物的準備。雖然術式套包有助于低值醫用耗材的規范化管理，仍存在著依靠人工計費和核對的情況，在今后的研究中還需要進一步探索借助信息化手段，逐步形成低值耗材包條碼管理，實施“打包式”計費方式，保障低值耗材的“進銷存”數量的一致性。同時，應當運用PDCA循環等質量工具[12]，不斷改進低值耗材管理中存在的不足，實現多方共贏。

綜上所述，采取術式套包的低值醫用耗材管理，有利于促進低值醫用耗材的規范化管理，降低漏計率，減少低值醫用耗材的非正常損耗，進一步規范醫生和護士的耗材使用行為，為實現手術室二級庫管理打下基礎，建議在手術室中推廣使用該管理模式。本研究僅統計了實施前后部分耗材的損耗率，但低值耗材的品種繁多，還需要借助“二級庫房”的管理模式全面分析各類低值耗材的動態變化，便于進行原因分析及持續質量改進。