基于信息化的醫院綜合目標考核檔案管理

文/山東第一醫科大學附屬省立醫院 亓文婷 張超

2017年7月發布的《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》要求醫院管理實現規范化、精細化、科學化；2019年1月發布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》指出績效考核的工作目標是，推動三級公立醫院實現效率提高和質量提升；2021年6月發布的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》點明公立醫院高質量發展的核心是：發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素。

公立醫院落實以上政策要求，需要將政府和衛生行政部門的考核指標融入醫院內部的管理中，形成適合自己的考核體系。綜合目標管理是加強醫院內部管理的重要方式，越來越受到醫院管理者的重視。綜合目標管理是以醫院發展戰略目標為導向，集醫療質量、護理質量、保障、行政和后勤服務管理為一體，建立醫院內部常態運行的標準化管理模式。我院自2002年起對管理部門和業務科室實行綜合目標管理考核，取得了顯著成果，而其有效運行離不開大量的、完整的考核檔案的支持。2018年4月，經醫院質量與安全管理委員會批準開始搭建質控管理平臺《績效評價系統》，以國家、省、醫院重點關注的指標為導向，尤其是近兩年來根據三級公立醫院績效考核的要求，將部分指標分解到相關部門和科室，使得綜合目標考核管理更加真實、完整和規范。

一、醫院綜合目標考核概況

（一）指導思想。全面貫徹政府及衛生行政部門政策精神，實施醫院發展戰略，加強和完善醫院管理，堅持公益性，調動積極性，引導醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務質量和效率，推動公立醫院高質量發展，為人民群眾提供高質量的醫療服務。

（二）組織管理。實行院科兩級組織管理，醫院質量與安全管理委員會為醫院最高管理組織，各管理部門、業務科室負責人為本部門/科室的第一責任人。在醫院質量與安全管理委員會的領導下，由質量控制與績效管理辦公室牽頭，匯同各管理部門、業務科室質量與安全管理小組，根據醫院發展戰略規劃、總體目標及實際情況，同時依據國家、行業監管內容，起草、修訂醫院、各管理部門及業務科室年度綜合目標管理方案、考核標準、實施細則等管理考核體系，報醫院質量與安全管理委員會批準后實施，考核結果納入部門和業務科室績效工資核算。

（三）工作流程。綜合目標考核標準原則上按年度修訂，特殊情況下適時調整。考核標準經醫院質量與安全管理委員會審定后，由質量控制與績效管理辦公室代表醫院與各管理部門和業務科室簽署《綜合目標管理責任書》。管理部門綜合目標考核由各部門質量與安全管理小組自查和醫院綜合目標督導檢查小組定期現場檢查、查看資料等組成。業務科室綜合目標考核實行多部門質量管理聯合考核，月初各管理部門將分管科室考核指標中系統自動生成的指標在《績效評價系統》中進行確認、提交。由質量控制與績效管理辦公室匯總檢查結果并審核確認，中旬形成《月度綜合目標考核結果》反饋至各科室，并就各科室提出的問題做好解答或核實。考核結果經被考核對象確認后納入管理部門及業務科室當月績效，并匯報分管院領導，通報至各管理部門及業務科室。同時，指出存在的問題，并就下一步的改進提出意見和建議。

二、綜合目標考核檔案管理的內容

（一）綜合目標考核體系材料。包括醫院、各管理部門及業務科室年度綜合目標管理考核方案、考核標準、實施細則等管理考核體系。考核方案根據醫院功能定位、發展目標、年度重點工作及管理需求進行修訂，根據國家考核評價的要求，以醫院目前存在的問題為導向進行指標設置。考核方案、考核標準每年初經醫院質量與安全管理委員會審定通過。實施細則包括《管理部門綜合目標考核實施細則》《業務科室綜合目標考核實施細則》。其中《管理部門綜合目標考核實施細則》包括各管理部門及黨總支基本目標及專項目標的考核標準和考核方法。《業務科室綜合目標考核實施細則》包括臨床科室綜合目標考核實施細則、門診科室綜合目標考核實施細則、其他業務科室如麻醉手術科、藥學部、臨床醫學檢驗部等考核細則。

（二）管理部門綜合目標責任書。管理部門考核包括基本目標和專項目標。基本目標包括執行規章制度、履行崗位職責、工作效率及質量、服務態度、廉潔勤政、安全應急管理、勞動紀律等；專項目標考核各管理部門的具體工作職責履行情況，重點考核執行力、管理效果等。考核范圍包括醫院辦公室、人力資源部、醫務部、護理部、財務部、醫院感染管理辦公室等管理部門及其下屬科室。

（三）業務科室綜合目標責任書。業務科室考核采用定量和定性相結合，考核指標分為關鍵指標和一般指標。考核科室范圍包括臨床科室、門診科室和其他業務科室。臨床科室關鍵指標主要包括質量安全（病例組合指數、低風險死亡病例、抗菌藥物使用強度、病案首頁、手術級別、醫療糾紛、身份識別錯誤、用藥錯誤等）、運營效率（平均住院日、床位使用率等）、費用成本（衛生材料收入占醫療收入比重等）、基本藥物及集采藥品使用、滿意度評價、科研教學等。門診科室關鍵指標包括百元固定資產收入、門診預約率、滿意度、投訴糾紛等。其他業務科室如麻醉手術科、藥學部、臨床醫學檢驗部等關鍵指標根據各科室工作內容設定。一般考核指標包括醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、門診管理、安全管理、醫保管理、科室行政管理等。

（四）月度綜合目標考核材料。每月的綜合目標考核材料按順序歸檔，包括綜合目標考核月總結、管理部門及業務科室綜合目標考核分數、各管理部門對業務科室的綜合目標考核資料、管理部門和業務科室綜合目標考核結果反饋表、管理部門對下屬科室綜合目標考核情況、滿意度調查材料、科室特殊情況申請及部分指標修改說明等。

（五）滿意度調查材料。為不斷提高服務質量、優化服務流程、體現公立醫院社會效益、提高醫院管理水平，醫院應定期進行門診患者、住院患者、出院患者、醫技科室以及管理部門的滿意度調查。分別由門診部、護理部、對外合作與醫務社會工作處、質量控制與績效管理辦公室等組織實施，并按時分析調查結果，反饋至相關管理部門和業務科室，相關部門和科室依據反饋情況制訂整改措施。

（六）綜合目標考核計劃、總結、相關發文等。包括年度綜合目標考核計劃、年度綜合目標考核總結、月度綜合目標考核匯總分析、每季度匯總的《醫院質量控制信息》等。還有比如《關于調整醫院質量與安全管理委員會的通知》等與綜合目標考核相關的發文以及會議紀要等。

三、綜合目標考核信息化平臺的搭建

2018年4月，在醫院質量與安全管理委員會的領導下，質量控制與績效管理辦公室牽頭，多部門協作，建設符合醫院情況及需求的質控管理平臺《績效評價系統》。系統遵循“大質控”的設計理念，通過對數據的標準化管理、指標的動態監測預警、月度考核及反饋等實現了以基礎質控為重點、終末質控為目標的全面質量管理。每一考核指標均有明確的定義、唯一的系統來源、采集點，實現了“一數一源一點一碼”，保證了數據及結果的客觀、真實、規范、可比。按職責分級授權使用，按管理層次分為院、大科、專業科、病區、個體五級權限使用。同時開發了手機APP，隨時隨地進行查詢，并可進行同比、環比等對比分析。

2019年初完成了綜合目標關鍵指標及醫院部分運營數據指標的采集工作。2019年5月開始大部分綜合目標定量指標由系統自動采集，并逐步增加管理部門定性考核資料，自動生成綜合目標考核結果。2020年2月綜合目標考核結果開始線上反饋，實現了綜合目標考核結果的線上閉環管理。通過全面全過程的質量管理，從“事后質控”向前移到“事前、事中質控”，為醫院、科室精細化管理提供客觀、準確、科學、規范的支撐和依據，助力醫院高質量發展。大部分考核指標數據和臨床科室反饋表由系統電子保存，逐步實現了綜合目標檔案管理由經驗管理向科學管理、由傳統的手工管理向信息化管理的轉化，同時為檔案的保存有效節省了人力、物力和財力成本。

四、醫院綜合目標考核檔案管理的意義

醫院綜合目標考核檔案除電腦及軟件系統保存的電子檔案外，需要在醫院檔案科存檔的紙質材料，由質量控制與績效管理辦公室檔案管理員每月將綜合目標考核資料及時打印、整理編頁，每年按照醫院檔案科的要求，將全年資料收集齊全，做好統一編碼、裝訂及歸檔等工作。醫院綜合目標考核檔案管理的意義主要體現在：

（一）有利于醫院規范化管理。通過對綜合目標考核檔案的建立，醫院對管理部門和業務科室的綜合目標管理能夠獲得真實可靠的原始資料。為不斷健全醫院、部門及科室綜合目標考核指標體系、完善考核辦法提供檔案依據，能夠提高考核質量，強化考核導向，能夠提升醫院質量安全，提高運行效率，保障醫院可持續發展，從而促進公立醫院高質量發展，為患者提供更滿意的醫療服務。

（二）有利于考核指標設計更科學規范。通過對綜合目標考核檔案的建立，為醫院階段性指標的制訂提供翔實的歷史數據，是科室發展的信息來源。醫院通過制訂統一標準、關鍵指標、體系架構和實現路徑，抓住重點，逐級考核，能夠形成醫院管理提升的動力機制。同時依據醫院分工和實際情況，對不同類別、不同部門，設置不同的考核指標和考核權重，提升考核的針對性和精準度。

（三）有利于考核結果的真實客觀。綜合目標考核嚴格按照存檔的《綜合目標管理責任書》及其考核細則進行評價考核，不得隨意放寬考核標準，嚴禁編造、篡改考核資料，嚴禁利用考核謀取個人利益，以確保考核客觀公正。同時通過優化《績效評價系統》平臺建設，提高綜合目標考核數據信息的準確性，保證關鍵數據自動生成、不可更改，堅持信息化支撐、數字化管理，確保考核結果真實客觀以及數據信息安全。

（四）有利于提高資源的利用效率。依靠計算機技術實現綜合目標考核檔案的快速收集、整理、檢索，實現了綜合目標檔案管理的網絡化、數字化。同時《績效評價系統》與醫院信息系統、運營管理系統、耗材供應鏈系統、病案管理系統、消毒供應系統、能源監測系統等無縫銜接，達到數據充分共享和有效利用的目的，提高了信息資源的利用效率。

（五）有利于提高檔案員業務素質。檔案管理要求檔案員愛崗敬業、忠于職守、遵紀守法、廉潔勤政，積極參加檔案法律法規和檔案專業知識培訓，在部門領導和綜合檔案科業務指導下，做好檔案管理工作。同時做好保密工作，防止檔案材料損毀、遺失和泄密。檔案管理信息化還要求相關人員熟悉系統操作以提升檔案管理的效率和成果。

五、結語

檔案管理是醫院管理中的重要組成部分，其最終目的是提供檔案信息為醫院管理服務。檔案管理技術的升級，能夠實現對傳統檔案內容的補充和升級，將單一化的檔案內容進行有效充實，同時還能夠實現檔案數據的多元化和高效化。醫院綜合目標考核檔案是綜合目標考核的重要組成部分，對綜合目標管理乃至整個醫院管理都有著積極的促進作用。特別是結合傳統模式與信息化模式的多元化檔案管理，實現了綜合目標考核檔案管理效果的升級，保證了考核結果的真實客觀以及數據信息的安全，為綜合目標管理的延續提供了翔實的歷史數據。同時實現了數據共享，提高了信息資源的利用率，有利于醫院的可持續發展。