住院醫師規范化培訓檔案信息化研究

文/濱州醫學院附屬醫院 王芳 馬起龍（通訊作者）

住培檔案，是住院醫師三年培訓質量與效果的見證。在大數據背景下，將信息技術引入醫院住培檔案管理工作中，加快推進住培檔案信息化建設進程，切實提高住培檔案管理的質量。

一、醫院住培檔案及檔案信息化管理概述

住培檔案主要是指住院醫師在醫院培訓、考核等一系列活動中形成的檔案資料，包含了文字、聲像、光盤等紙質與電子存儲資料。醫院住培檔案管理重點針對住培期間的紙質檔案進行收集、歸檔、保管與利用，同時，對住培檔案管理平臺、評價平臺中形成的電子資料進行收集與整理等工作。

住培檔案管理信息化主要是利用住培檔案管理系統等信息技術實施檔案管理工作。一是對住培現有檔案進行初級信息化管理，將可操作的檔案信息錄入住培檔案管理系統實現自動分類。二是實現醫院（基地）與專業基地（科室）、基層實踐基地以及協同單位間信息數據共享，通過登錄住培檔案管理系統可以查看住院醫師輪轉、培訓、考核及日常管理情況。三是充分利用電子影像技術，將部分紙質檔案轉化為電子檔案進行存儲與管理，不斷提高住培檔案的利用價值。

二、大數據背景下醫院住培檔案信息化建設的必要性與重要性

（一）必要性。檔案信息化建設是數字時代發展的必然趨勢，尤其是隨著云計算、大數據技術的逐漸普及，傳統紙質檔案管理已無法適應實際的工作需求，為了大力提高醫院住培檔案管理水平，必須依托檔案信息化建設，從根本上轉變檔案管理模式。在醫院住培檔案管理的過程中，應以住培檔案信息化建設為基礎，構建便捷、系統、規范的檔案數據庫，為基地和專業基地間實現住培檔案信息共享與利用創造條件。通過電子檔案的收發、歸檔及整理，進一步增進部門間、專業基地間的互動與溝通，消除傳統模式下的靜態與封閉的缺陷，為檔案利用者提供便捷的服務。

（二）重要性。1.有利于確保醫院住培檔案的真實性、完整性與連續性。住培檔案是住院醫師從事住培活動的資料記錄，是醫院對住院醫師培訓管理的重要憑證。加強住培檔案信息化管理，有助于龐雜數據信息的存儲。傳統的紙質檔案、實物檔案等，可以借助現代數字技術，通過掃描、拍照等方式轉化為電子檔案，在一定程度上解決紙質檔案存儲空間大、安全系數低等問題；對將來住院醫師就業單位考察、選撥人才，加強醫學后備人才建設具有重要的作用。雖然我國的信息化建設已經取得長足的發展，但很多醫院并沒有真正重視住培檔案管理工作。目前，醫院亟須加強住培檔案信息化建設工作，建立統一的數據庫，高效保存住院醫師三年的住培資料。2.有利于提高住培檔案的利用率與服務效能。近年來，隨著醫藥體制改革的不斷深入，醫院住培招生力度不斷增大，參加住培的住院醫師逐步擴大，住培期間形成的檔案資料逐年增多，對住培檔案管理的信息化、規范化提出更高要求。在傳統檔案管理模式下，各專業基地住培檔案實行分類管理，檔案資源之間的關聯性不高，無法實現資源間的共享。借助大數據技術，更新與優化檔案管理模式，能夠對原本碎片化、海量化的數據資源進行深層次分析和挖掘，將不同層次住院醫師的培訓資料進行二次開發和編研，實現對醫院住培檔案資源之間的高度整合，實現檔案信息資源間共享。各專業基地登錄醫院住培檔案管理平臺，通過訪問檔案數據塊中不同功能的模塊，即可查詢住院醫師住培三年的培訓、考核等信息資源，提高了住培檔案管理的綜合效能。3.有利于提升檔案信息化管理的能力。醫院對于住培檔案管理工作重視程度不夠，基地和專業基地均缺乏專業的檔案管理人員。相應的檔案信息化建設制度、電子檔案歸檔與鑒定制度等不夠完善，電子檔案審核機制仍不健全，工作中存在檔案資料丟失、破損等問題。加強住培檔案信息化管理，必須盡快完善檔案管理制度、規范檔案工作流程，建立健全醫院住培檔案管理體系和住培檔案信息化管理平臺，進一步提升檔案信息收集、歸檔、傳輸與利用能力。

三、大數據背景下住培檔案信息化管理存在的問題

（一）對檔案信息化建設認識不足、重視程度不夠。第一，醫院層面存在“重醫院檔案、人事檔案，輕教學檔案、住培檔案”的觀念，將資金重點投入到醫院檔案和人事檔案信息化建設等方面，忽視了醫院住培檔案等教學檔案管理工作的重要性，對優化檔案管理工作方式、運用信息化技術的重視程度不夠，認為只需采用傳統的紙質檔案管理方式，對檔案信息資源進行收集整理、歸檔、保存即可完成檔案管理工作，無須進行深入的數據分析。第二，管理部門對住培檔案的管理主要側重于紙質檔案的收集與歸檔，對檔案信息化管理意識淡薄，直接影響了檔案的利用和服務價值。第三，專業基地或科室普遍存在“重臨床、輕教學，重紙質檔案、輕電子檔案”的思想，部分科室檔案管理存在紙質檔案收集不完善、缺失、破損等問題，電子檔案管理更是無從談起。

（二）檔案信息化建設水平較低。一方面，醫院住培檔案管理手段相對滯后，仍采用傳統的紙質檔案管理模式，基地和專業基地存儲的檔案基本為紙質文件，大部分存放于檔案盒或檔案夾中，而紙質檔案存在易損壞、易丟失、不易傳輸等問題，嚴重影響了檔案資料的服務價值。雖然醫院部分檔案實現了紙質檔案到電子檔案的轉化，但僅僅局限于信息化錄入階段，能實現查詢功能，仍未做到與大數據技術的深度融合，無法更好地發揮檔案利用價值；另一方面，醫院對住培檔案信息化建設的軟硬件方面投入不足，部分計算機設備存在老化、損壞等問題，檔案管理系統未及時更新。目前醫院主要依托省住培管理系統和國家360評價平臺進行住院醫師電子檔案的管理，可以實現住院醫師輪轉、考勤、評價等檔案資料的查閱和利用功能。但因使用的是省級和國家級兩種獨立的平臺，缺乏系統化、體系化的數據庫及專門的培訓與考核系統，導致住培檔案信息化管理工作無法取得實質性的成效。

（三）檔案信息化管理制度欠缺。醫院現有的檔案信息化管理制度主要是針對醫院檔案或人事檔案，有關住培檔案的管理制度在逐步完善中。電子文件歸檔制度、鑒定制度、保存制度、利用制度等住培檔案信息化管理制度缺失，很大程度上影響了電子檔案的整理、歸檔、保存等功能，導致住院醫師培訓檔案資料不連貫、不規范，無法真實體現住院醫師的培訓效果和醫院的培訓質量。同時，由于電子檔案相關的法律不夠完善，直接導致電子檔案的管理體系無法實現規范化、標準化，容易導致檔案信息資源丟失、泄露等安全問題，一定程度上制約了電子檔案的有效性與權威性的發揮。

（四）檔案信息化管理人員缺乏。檔案管理人員素質的高低對于醫院住培檔案管理信息化建設具有直接的影響。目前，結合醫院實際情況，專業基地檔案管理人員的能力與素質可謂高低各異。一是醫院和科室住培檔案管理人員多為非檔案專業出身，未經過專業的檔案系統培訓，缺乏檔案信息技術知識，檔案管理技術比較落后，經常因對相關系統操作不熟練、不正確而造成失誤。二是部分檔案管理人員年齡偏大、學歷較低，維持固有管理檔案的觀念，拒絕接受檔案信息化技術的培訓，導致不會操作檔案管理系統，跟不上信息化建設的節奏，影響了檔案管理信息化的進程。三是部分專業基地對檔案管理工作認知不夠，不注重對科室檔案管理人員的培訓工作，管理責任落實不明確，管理措施落實不到位，間接導致管理員的工作能力整體偏低，無法助力檔案信息化建設。

四、大數據環境下醫院住培檔案信息化管理的對策探討

（一）提高檔案信息化管理意識，強化制度體系建設。一是醫院住培管理部門要提高檔案信息化建設的重視程度，定期在全院組織檔案信息化管理有關知識的系統培訓，加大對住培檔案管理工作的宣傳力度。各專業基地（科室）檔案管理員也要不定期組織本科室工作人員進行檔案信息化技術的具體操作培訓，熟練掌握住培檔案管理系統的操作流程，樹立正確的檔案信息化意識，積極轉變住培檔案管理理念。二是依據醫院現有的檔案管理制度，逐步建立專門的住培電子檔案歸檔制度、電子檔案利用制度、電子檔案鑒定制度、電子檔案維護制度以及檔案數據安全保密制度等。制度初步成型后，提交醫院住培委員會審議，審議通過后付諸實施。

（二）加大基礎設施投入，提升檔案信息化建設水平。一方面，基礎設施是開展信息化建設的關鍵，醫院應加大對住培檔案信息化建設的投入力度，對于老化的計算機、打印機等設備進行更換，購置高性能設備，逐步實現紙質檔案向電子檔案的轉化，提高檔案管理的規范化與標準化；運用大數據技術引進符合住培需求的計算機系統、檔案數據庫等基礎設備，實現對住培檔案信息的統一存儲與管理，可以隨時對住培檔案信息進行查閱，進一步提高住培檔案管理的信息化水平，充分發揮住培檔案的服務與利用價值；另一方面，完善便捷的數據庫系統，實時獲取、歸檔、存儲住院醫師培訓期間的信息數據，實現檔案信息的對比分析，對不同類型的檔案進行針對性管理，增強了信息存儲的安全性與保密性。不斷優化住培檔案管理平臺，逐步更新和升級電子檔案管理功能，在原來存儲住院醫師輪轉、考勤、考核檔案功能的基礎上，進一步增加評價、日常出科、教學活動等功能，實現住院醫師電子檔案的全過程與系統化管理，減輕紙質住培檔案存檔的空間壓力。

（三）強化檔案人員培訓，加強檔案人才隊伍建設。培養高素質的檔案人才隊伍，是檔案信息化建設的關鍵環節。住培檔案管理工作質量與檔案管理員的綜合素質密切相關。一是醫院應根據檔案工作特點和各層次檔案人員需求，制定針對性強、可行的檔案培訓計劃，建立常態化檔案培訓制度，分層分類開展檔案人員培訓。對于新入職員工，應在崗前培訓中增加檔案管理知識的系統培訓，使新職工能初步了解檔案管理的基本內容與重要性；日常培訓中應增加對大數據技術、網絡信息技術、計算機技術等系統化知識的培訓，加強對檔案管理人員的職業道德教育，嚴格遵守醫院相關的法律法規和規章制度。增強各專業基地間檔案管理員的溝通與交流，開展檔案管理經驗的分享與學習，確保檔案管理人員在專業知識和職業素養方面得到有效的提升。二是堅持“請進來，走出去”原則，加強與其他醫院檔案管理的專家交流學習，定期組織檔案管理人員參加院級、市級、省級及以上檔案專業知識培訓，借鑒有效的檔案管理經驗和方法，全面提高住培檔案管理人員的業務水平。三是鼓勵檔案管理人員積極進行論文、課題等研究工作。長期從事檔案管理工作的人員積累了豐富的工作經驗，可以通過撰寫檔案相關文章、申報檔案獎項和檔案類、社科類課題等途徑，加大檔案管理研究，檢驗檔案管理工作的成效與價值。四是應重視引進信息化能力強的檔案管理人才，不斷提升住培檔案信息化管理水平。人才是信息化建設的根本，要提高醫院住培檔案信息化管理水平，必須高度重視檔案管理人才隊伍建設。

五、結語

綜上所述，在大數據背景下，開展住培檔案信息化建設工作，創新檔案管理模式與工作思路，不僅可以有效推動電子檔案科學管理，規范電子檔案管理系統建設，確保電子檔案真實、完整、可用與安全，而且能夠穩步提高住培檔案的利用率，實現住培檔案信息的高效利用，全面提高住培檔案管理水平。運用大數據技術思維，整合醫院住培檔案資源，從傳統封閉式檔案管理向開放式電子檔案管理轉變，為住院醫師的檔案存儲、保存與利用提供便捷、快速、準確的信息化數據支持，有利于推動醫院住培檔案信息化管理工作高質量發展。