現行醫保結算方式下醫院的財務管理探討

李昕

（沈陽市蘇家屯區中心醫院，遼寧沈陽 110101）

當前醫保結算方式呈現多元化特點，醫院的發展空間得到了進一步拓展，但在多角度影響到醫院財務管理工作的開展，可能存在超出總控金額扣款情況，相伴而來的是醫院財務管理難度的大幅提升。而在當前醫療保險制度逐漸趨于完善的背景下，積極推動財務管理升級，完善配套制度體系，有助于醫院更好地規避財務風險，促進醫院財務管理工作更好地發揮效用，助力醫院良性競爭和發展。

一、現行醫保結算方式

就現行醫保結算方式來看，主要包含以下幾點內容。

（一）醫療服務項目為結算依據

醫院在日常提供診療服務時，多是將醫療服務項目作為醫保結算的參考依據，這就需要醫保管理部門遵循相關規定和要求，將醫院服務費用作為依據，遵循先治療后結算的原則。此種醫保結算方式對于廣大人民群眾而言較為便捷，應用范圍較廣。

（二）患者數量為醫保結算依據

對于此類醫保結算方式，主要是結合行業平均收費標準和區域的經濟收入水平測算門診人均費用或補償標準，最后醫保管理機構定點醫院按照實際服務人數計算患者支付的醫療費用。此種方式屬于預付制，如果患者數量增加，那么醫院的收入水平也將隨之增加。

（三）依據醫療服務單元結算

此種醫保結算方式要求測算每次醫院門診患者人均費用、住院費用，有固定支付標準，與病人每日或是每次治療費用并無關聯。所以，具體結算中要求醫保機構提前確定結算標準，然后結算醫保費用。

（四）單病種結算

單病種結算方式是遵循疾病診斷分類標準，將常見住院治療疾病細化，按照病情嚴重程度制定包干價格。對于患者而言，治療中花費成本高低，均是按照疾病包干價格標準一次性支付醫療費用給醫院。

（五）總額預算制

遵循歷史數據，充分調查不同區域的醫保基金收支實際概況，同定點醫院和醫保機構協商溝通，得到醫院年度醫療費用總額預算。無論醫院實際醫療費用支出多少，最高限額均是按照這一提前制定的預算為主。

二、現行醫保結算方式對醫院財務管理的影響

（一）有助于豐富醫保增收節支內涵

在以往的醫院運營中，醫院的服務成本具體包含醫藥收入、政府補助等，醫務人員的薪酬、耗材和藥品等成本均屬于這一范疇。在政府財政撥款和醫保制度的支持下，有助于增強醫院的公益性特點，有助于醫院為患者提供更加優質、可靠的醫療服務，同時也可以通過醫保間接獲取部分資金。新醫改政策實施以來，各級政府不斷加大醫院扶持力度。新醫保結算模式也在隨之涌現和被應用，一定程度上促使政府專項補助總額增加。醫院總收入中，醫保收入占比逐步增加，因此需要積極調整醫保結算方式，但這種情況不可避免地影響到醫院財務管理工作。對此，全國各地的醫院紛紛同醫保中心合作，以期在為患者提供便捷服務的同時提升醫院收入水平。如廈門市醫院通過與當地醫保中心合作，采用醫保中心費用控制方式，力求通過獲取醫保基金控制醫院運營成本，實現資源優勢整合，實現互惠互利的目標。

（二）有效控制醫院內部成本

醫保結算方式改革深化的本質目標是控制醫院的服務成本，促進醫院醫療服務質量穩步提升，這對提升醫院管理水平、改善醫院整體服務和品牌形象大有裨益。更為關鍵的是，此種方式可以平衡醫院、醫保機構和患者各方主體的利益，實現共贏。基于總額預付結算方式，醫療費用控制效果最佳。通常情況下，醫院的總額預算管理主要包含一般費用預算、特殊費用，因此應該綜合考慮二者調節系數。另外，如果醫院實際費用超出了提前制定的總量額度，則需要醫院自行承擔這部分成本。反之，由醫保機構撥付，但要以具體服務中產生的成本作為依據。由此看來，醫院大力實行總額預算管理模式，有助于規避傳統財務管理模式的不足，高效計算醫院各項成本開支，在優化資源配置的同時，有效控制醫院內部成本支出，對于維護醫院財務收支平衡意義深遠。另外，對比依據人頭和病種兩種付費模式發現，依據病種付費的模式更加安全可靠，對醫保結算方式創新發展具有重要作用。

三、現行醫保結算背景下醫院財務管理的弊病

結合目前實行的醫保結算方式來看，其對醫院財務管理產生的影響較為深遠，不利于醫院內部成本的有效管控。因此，需要多角度看待目前醫院財務管理中存在的問題并深入分析，為后續問題的改進提供支持與參考。

（一）醫保結算款滯后

參保人員依法享受醫療保險制度帶來的優惠服務，即使用醫保卡支付治療費用，只需要支付剩余個人需要支付的資金，其他費用則是在醫療服務后由醫院和醫保機構結算。通常情況下，醫保機構在接收到費用申報后，應該在規定時間內審核申報資金，但是由于工作量較大，不可避免地會出現醫保結算滯后的問題。目前醫保總收入中的醫保收入占比持續升高，醫院和醫保機構之間需要結算的費用總額越來越大。這種情況下，受限于醫保結算款滯后問題，會導致醫院財務對賬工作難度大大增加，醫院的資金周轉率大幅度下降，甚至可能會干擾到醫院正常的醫療物資采購和薪酬發放，為醫院運營管理埋下隱患。

（二）醫保資金預算管理不規范

結合目前國內大多數醫院預算編制情況來看，大部分醫院對醫保資金預算管理缺乏足夠重視，即便有所開展，但由于缺少完善的制度支持，導致此項工作并不規范、標準，可能為醫院財務管理工作埋下隱患。這會造成后期醫院和醫保機構對賬時，各項款項模糊不清，無論是金額還是時間都存在偏差，進而導致醫院經營出現不同程度的經濟損失。醫保機構為了控制醫療費用的過快增長，會基于控制總額的方式預估醫院一年的醫保結算數額，但由于預算精度偏低，會經常出現總額超標的問題，而這一點不僅會為醫院帶來經濟損失，還會影響到醫院正常資金的流動，對各項戰略部署落實產生不良影響。

（三）財務人員的醫保結算認知存在偏頗

在日常工作中，醫院財務管理人員由于缺少系統化的培訓，對醫保結算缺乏足夠的認知和理解，仍然沿用傳統的財務管理理念處理醫保結算費用。此種情況會導致工作停留在基礎數據歸納和整理方面，而缺少對數據的深度分析和探究，自然也無法將醫保結算制度、方法和財務管理工作融合落實。此類問題較為普遍，很多財務人員缺少學習醫保政策的機會，控制醫保費用的積極性不強，不利于財務監管控制。另外，醫院的財務部門和醫保管理部門相互獨立，彼此聯系不夠緊密，缺少部門交流與協作機制，這就導致各部門之間的信息不對稱，影響到醫院醫保財務管理的有效性。

（四）醫保財務管理模式創新度不足

盡管現行的醫保結算方式更符合醫保機構、醫院和參保人員的利益需求，但國家并未結合實際發展需求針對性地制定醫保會計核算標準，所以醫院缺少相關的參考依據，只能依據自身經驗設置醫療收支會計科目和賬戶，但很少涉及制度性會計核算內容。而且很多醫院的醫保財務分析過多關注醫保收入、自費收入和收入預算執行情況，很少關注造成醫保收入變化的因素和各類支出是否合理等內容，極大地影響到醫院財務管理工作成效。

四、現行醫保結算方式下的醫院財務管理方式創新措施

（一）成本核算規范化，提升財務管理水平

基于現行醫保結算方式，部分醫院醫保結算遵循總額預算值，前一年度結算費用不可避免地影響到下一年的預算總額制定，其作為醫院年初預算制定的主要依據，應該高度重視決算指標基礎，提升財務管理水平。需要注意的是，醫院門診人數和發生次均費用直接影響醫院門診績效。所以在關注醫療質量和醫療安全基礎上，需要增強醫院費用支出的合理性，節約醫保開支，確保將成本控制在合理范圍內。此外，總額預算制度需要堅持政府導向，在政府主導下，和醫保機構交流，建立合作關系，協商溝通后推動醫保基金管理工作改進優化。醫院應積極轉變理念，推動醫保結算方式創新變革，并引導各級政府部門積極參與其中，選擇成本定價法改進目前醫院財務管理工作的不足，在確保醫院運營效益的同時，保證藥品價格穩定。

（二）構建完善的風險規避機制，有效控制財務風險

醫保基金在醫院總收入中的占比不斷增加，因此需要加強醫院財務管理人員與醫保工作人員的溝通交流，建立良好的協作關系，各環節緊密銜接，及時結算醫保費用，為后續的醫院資金周轉、資金快速回籠提供保障。另外，醫院財務人員應該強化自身職能，加強對醫院經營活動的監管控制，為后續的預算編制提供可靠數據依據。如為患者提供醫療服務時，將過程中使用的藥品和器械納入預算管理中，可以有效改善存貨積壓和庫存流動性不強的狀況。醫院資金充足情況下，可逐漸減少醫院存貨保管費用，這樣不僅能降低可能出現醫院拒付和壞賬問題的概率，還可以將醫院財務風險降到最低。

（三）加大醫保管理力度，組織醫保內容專業培訓

為了有效降低醫院財務風險，醫院應該積極建立完善的醫保管理機制，促使醫保管理工作有章可循，逐漸向規范化、標準化發展。例如，設立醫保管理崗位，提高醫保患者收費透明度，積極開展公開公示工作，同步落實醫保支付方式聽證制度。還可以加大資金支持力度，建立網絡平臺，為患者提供醫保費用查詢服務。其次，積極組織財務人員參加醫保內容專業培訓，學習醫保政策內容，增強責任意識，使其具備更高水平的職業素養和業務能力。在后續醫保政策執行過程中，同步加強財務收支和成本控制，讓財務人員自覺監督和抵制不法行為，只有這樣才能更好地將財務風險遏制在可控范圍內。

（四）建立費用審核制度，引入大數據技術

在醫院財務管理工作中，要求財務管理人員正確看待現行的醫保結算方式特性和風險，積極應用大數據技術，通過收集和分析海量數據，制定切實可行的價格體系。后續工作中要不斷修正和完善體系，嘗試采用價格手段緩解醫療供需矛盾。更為關鍵的是，為了規避出現過度醫療情況，應加強對醫患雙方的監管和制約，加強醫院醫德醫風教育，增強醫務人員的職業操守，同時建立嚴謹、合理的費用審核制度，用于監管不規范行為。

對于參保人員而言，其主要需求是醫療費用分擔，通過分擔費用的利益機制，有效減少患者承擔的醫療成本開支。所以，要積極引入計算機技術分析和審核數據，有效提升工作效率，減少人為主觀意識帶來的干擾，提升醫院財務管理水平。

如果實際工作中出現違規操作的行為，可能導致醫保機構停止費用結算，進而為醫院帶來巨大的經濟損失。這就需要醫院增強競爭意識，加強內部管理，通過績效考核方式增強醫務人員的工作積極性，不斷提升其業務能力和職業素養，全方位提升醫院的服務質量。

五、結語

在現行醫保結算方式背景下，醫院的財務管理工作難度大大增加，由于工作環境發生變化，不可避免地出現了多層次的風險隱患，如果風險未得到及時有效的防控，將會威脅到醫院的整體經濟效益，甚至導致醫院在激烈競爭中喪失優勢，進而被淘汰。因此，需要迎合發展趨勢積極調整并轉變醫院的財務管理方式，實行精細化財務管理模式，并借助現代化信息技術分析現有的工作漏洞，規范財務流程，借此獲取精準可靠的財務數據，提升醫院財務管理水平。