關于加強基層醫療保險基金監管的若干思考

黃瓊琳

（靖西市醫療保障局，廣西 百色 533899）

一、前言

醫保基金是人民群眾的治病錢甚至救命錢，其監管的力度與廣大群眾的切身利益有密切的關系。近些年，隨著經濟的不斷發展，全民醫保正不斷推進，報銷的比例也不斷提高，這能在一定程度上解決百姓看病難的問題，也能緩解醫保基金面臨的支付壓力。當前，醫保基金的支出包括醫療機構的住院、門診、慢性疾病費用的結算。監管定點機構醫保基金的使用是醫保基金安全運行的保障。醫保基金作為整個醫療系統中最重要的物質組成部分，支撐著醫保制度的健康發展，其關乎全體參保人民的健康，更是維持社會穩定和諧的重要工具。但當前挪用、騙保案件頻繁出現，為了保證醫保基金的安全使用，醫保部門有必要做好基金監管工作，規避上述案件的出現，提高醫療基金的使用效率。

二、加強基層醫療保險基金監管的意義

隨著新醫改的全面開展，全民擴大參保范圍、提高醫保待遇的呼聲越來越高。與此同時，擴大范圍與提高待遇又離不開資金的支持。因此，在社會公眾的呼聲中，醫保基金作為一個單獨的概念與其他保險區分開來。一般意義上，醫保基金主要是指城鎮職工基本醫療保險基金，是國家為保障職工基本醫療需求，依據法律規定以一定比例為職工繳納的醫療保險，與養老保險、生育保險等一樣，都屬于社會保險的一部分。隨著公共衛生事業的發展，城鄉居民醫療保險制度也逐漸建立并完善。

加強基層醫療保險基金監管在現階段發揮了很大的作用。在全面推進依法治國的背景下，將醫保基金全面納入法治監管是大勢所趨。首先，這有助于保障參保者的利益。建立醫保制度是為了推動社會穩定發展，緩解人們的就醫壓力。當前基層醫療實行的是工資繳費制，為了保障參保者的權益，醫保部門在參保者需要醫保基金時，為其提供相應的服務。其次，這有助于規范醫療服務的各類項目。隨著經濟的發展，人們的生活水平不斷提升，參保人數不斷增多，這容易增加工作人員的壓力，難免出現一些不當行為。醫保部門想要為群眾提供更好的服務，就需要規范醫療服務，獲取醫療基金的支持，加強基層醫療保險基金監管，提升醫保部門的服務水平。最后，這有利于基金的安全使用。當前，部分醫院為了實現利潤最大化的目標，不重視醫保消費，缺乏深入透徹的研究。在此背景下，出現價格虛高、小病大養、購買保健品等不合法的現象。加強基層醫療保險基金監管，可以在一定程度遏制不合法現象，約束各主體行為，有利于基金的安全使用。

三、加強基層醫療保險基金監管的途徑

（一）規范基層醫療保險基金管理的基礎工作

醫療保險基金管理的基礎工作是確保社會保險各項規章制度和保險政策法規的貫徹落實，能夠全面監督社會保險機構的各個環節、各項任務，建立一個管理科學、運行規范、考核嚴格的系統，有助于確保社會保險基金的完整性。要實現這一目標，需要科學、系統、規范地開展醫療保險管理業務，具體可以從兩方面著手。第一，要制定醫保患者就診規定、醫療保險管理規定、住院患者管理方法等一系列規章制度，讓分步開展門診慢性病年審退出歷史舞臺。第二，在醫療保險基金管理的基礎工作中，要將細化服務協議內容作為基礎，清楚協議機制的本質，征求定點機構的意見，保障協議的科學性、公平性。要本著可操作、可依托的原則，針對不同單位的級別、性質、服務對象制訂不同的協議，約定的內容要全面、明確、具體，一一列明違約責任，當出現爭議時能有文可依。

（二）完善結算方法

基層醫療保險基金支付方式在基金支出調控機制中占據重要地位，它是醫保基金管理的一部分。優化定額結算方式，探索科學合理的綜合結算方式是控制醫療費用快速增長、促進醫療保險制度完善的必然選擇。當前一些醫療保障局實行的基金結算方式是以總額控制為主，以彈性結算為輔，人頭、項目結算占據很大的比重。雖然在建設初期，這種收費方式能為參保人員節省大量的醫保基金，但隨著醫保事業的不斷發展，其已經不能有效滿足醫保體系建設的需求。當前，醫療保險支付制度有總額預算、按病種付費、預付制三種。針對上述現象，完善合理結算的方式是必要的，可采取以質量掛鉤、總量控制、定額管理為主，病種審核與項目相結合的結算方式，遵循收支平衡、定支的原則，確定統籌基金支出總量。要根據定點醫療機構的類別和級別確定基本醫療保險的服務量，推測出各定點醫療機構的控制指標，提升預付費和按病種付費的比例，提高醫保基金的使用效率，加大監管的力度。

醫保部門還可實施互聯網結算，這能簡化結算的流程，提升結算的效率。當前是信息化的時代，藥店、醫院已經實現了醫保基金的互聯網結算，這種結算方式能擠占不法分子實施違規行為的時間和空間，增加違規的成本，從而保障醫保基金的安全。另外，還能有效規避以往異地就醫出現的結算不及時、人工錄入錯誤等問題。醫保部門應不斷總結經驗，運用互聯網及時結算，保障基金的安全。

（三）建立動態監控系統

醫保服務監控系統的運行原理是將信息平臺中采集到的信息，如門診大病、住院結算等明細輸入單一的信息處理平臺中，這能篩查設計的監控規則，能自動提示違反規則的異常數據，會申請人工監管和復核。醫療服務監控系統是檢查醫保基金的新工具。在原有的檢查機制中，檢查線索往往來自群眾的舉報、投訴，具有很強的偶然性和目的性，難以發現單人違規現象。運用監控系統，監管人員的工作模式會發生很大的變化，能夠實現事中、事后的有效監管。

同時，要做好基金的預警工作，建立預警機制，這是加強基層醫療保險基金監管的有效手段。基金風險預警監測的重要指標是統籌基金累計。當前，醫保部門較依賴周期性的人工核算，在實時預警、風險自動監控上存在不足。信息平臺要拓展原有的功能，做好基金風險、自動核算余額等工作。在動態監控上，要完善藥品條形碼上傳體系，讓全市醫保定點單位的藥品能夠通過條碼識別，從而掌握藥品的生產批號、名稱等信息，防止藥品串換和虛假藥品頂替等不良現象。另外，要構建指紋識別系統，引導患者在定點醫院住院時進行指紋登記，從而有效識別患者的身份，防止出現冒名頂替騙取醫保基金的現象。

（四）完善相關的規章制度

首先，要完善醫療保險相關法律制度。對于如何規范醫療服務行為，實現醫療保險法治化，立法部門要聽取不同群體的聲音，可參考定點藥店、定點醫院、參保人員、參保單位的意見，也可借鑒國內外的先進模式，對醫療保險法律制度進行完善，對醫療服務行為進行規范，為醫保基金的有效運用提供有力的法律支撐。

其次，要完善醫療保險基金運用的法律制度。開展醫療保險基金監管的前提是有完善的基金監管法律法規。當前是法治化的社會，醫療保險基金的監管不僅是對監管者進行監管，還要對被監管者進行監管，涉及的對象眾多，如參保單位、行政部門、醫保機構，參保人員等。

根據這一點，在制定基金監管法律時，其內容應該包括兩個方面。一方面是明確監管者的法律職責，監管者有制定醫療保險政策、履行職責、運行基金等的權利和義務，但履行的流程、責任要符合法律的規定。另一方面，要明確被監管者的法律職責，被監管者包括參保人員、參保單位、醫生、醫療機構。其中，醫療機構和定點藥店是醫療保險基金的被支付方，也是醫療服務的提供方，這兩個場所是醫療保險基金重點監管的對象。醫療機構要制定清晰的醫療服務內容和服務范圍，要細化醫療服務的質量標準，確保法律政策的可操作性、準確性、完整性。

在認定準入過程中要遵循“四公開”準則。第一，要公開申請定點藥店、醫療機構的認定條件，包括服務內容、行業執照、服務范圍等。第二，要公開申請定點藥店、醫療機構所需的材料，一旦公開后，不能隨意更改。第三，要完善定點藥店、醫療機構的認定程序，堅持公正、公開、公平的原則，合理行使自身的權利。第四，要做好定點藥店、醫療機構的退出工作，對不符合資質的定點機構要依法取締，對違規行為要依法處罰。

（五）豐富監管方式

我國社會保障制度建設起步較晚，發展緩慢，這導致醫保領域出現了許多問題，如騙保、重復參保等。醫保基金在運行時出現許多風險，這說明加強醫保法制建設很有必要。

首先，業內相關的保險法律制度要不斷完善。要盡快出臺《社會保險法》，細化醫療保險的框架和原則，規范醫療保險的行為。地方也應出臺相關的醫保政策，以規范、統一各項醫療保險運行、結算、管理制度，為基金監管提供強有力的支撐。

其次，要加強與物價、公安、衛生等部門的合作，形成有效的監管合力。對于醫療保障局來說，衛生部門、物價部門、公安部門會對其產生重要的影響。物價部門負責調整、審定服務價格與商品價格，防止出現價格暴力、違法收費、價格欺詐等現象；公安部門具有很強的監管能力、偵查力。因此，醫保監管部門要加強與這些部門的橫向聯系，拓寬與其合作的監管道路。

再次，要成立醫療保險監督委員會，增強參保人員的參與意識。當前，我國醫療保險的受益者有醫療機構、用人單位、勞動者，范圍較廣，成立醫保協會能擴大社會影響力，壯大醫保基金的監管隊伍，提升醫保基金運行的信心。

最后，要建立醫保基金監管的黑、灰名單。黑名單上記錄有違規的從業人員、參保人員，對于這類人群，要停用其醫保，取消其醫保準入資格。對于違規情況較嚴重的人員和單位，要加入灰名單，加大抽查和監管的力度。

（六）適當提高統籌層次，設立單獨管理機構

當前我國醫保基金主要實行市級統籌，各醫保基金主體單位單獨管理。醫保基金在我國起步較晚，對應的組織機構不健全，相關文件指出社會保險經辦機構可以根據工作需要，經保險行政部門機關批準，在本地區設立分支機構和網點。但是文件里沒有清楚闡述如何以統一的法律框架對各個部門進行明確的權責分工，各級部門在開展工作時缺乏約束，實際操作協調性不強。同時醫保基金尚未獨立于社會保險體系，對應的行政管理級別較低，不利于國家對醫保基金進行監管，更不利于醫保基金的專業化發展，因此設立單獨的管理機構是非常有必要的。

為提高醫保基金的使用效率，一方面，建議實行醫保基金的省市級統籌制度，解決基金分割、無法調劑的問題。在各縣級單位征繳完當期的醫保后，按照法律規定留存一定數量，其余的均上繳到省級醫保經辦單位，并且設立單獨的賬戶進行管理，由省級單位統一對醫保基金實行協調分配。另一方面，醫保基金機構的監督職能由機構定位決定。我國的醫保制度制定較晚，對應的組織機構設置也不健全，建立有序高效的監管機構有利于保障醫保制度的穩健發展。目前來說，各級醫保經辦單位都是人力資源和社會保障部門的下屬事業單位，但從各地命名上可以看出，很多地區的醫保基金還是隸屬于社會保險組織。綜合考慮醫保基金這些年的發展趨勢，為了助推醫保基金的專業化發展，應該提升其在社會保險中的地位。提高行政級別，成立獨立管理機構，以更好地促進國家對其的監管，應為醫保事業提供更多的資源，從而還之于民。

四、結語

醫療保險基金監管的重要職能是全面分析各類資金的輸出，正確運用每一項資金，以群眾的健康為目標，保障我國的民生事業，同時也應該認識到建立基層醫療保險基金監管體系是一項任重道遠的工作，需要調動各方力量，協調各個組織。在實際操作中，醫保基金監管單位要積極與其他監管主體建立完善的合作關系，聯合協作，在社會上建立一個覆蓋廣、精細化、效率高的醫保監控網絡。在此基礎上，充分解讀政策及完善單位規范，最大限度地規避醫保風險。當前，我國正嚴厲打擊騙取、欺詐醫療保險基金等行為，保障這項活動的常態化開展。加強基層醫療保險基金監管可從規范基層醫療保險基金管理的基礎工作、完善結算方法、建立動態監控系統、完善相關的規章制度以及豐富監管方式入手，彌補當前醫保基金監管中的不足，提升醫保基金的監管質量，促進我國民生事業的發展。